持续应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗缺血性脑卒中对rt-PA疗效的影响

马玉萍 闫晓洁 李晓华 王丽贤

(唐山康复医疗中心，河北 唐山 063000)

脑卒中居我国致死致残性疾病第一位，发病率为(109.7～217.0)/10万，死亡率为(161.0～141.8)/10万，其中70%为缺血性脑卒中，发病率有逐年升高和年轻化的趋势〔1〕。早期恢复脑血流灌注可挽救缺血半暗区，防止梗死面积扩大，降低梗死对神经功能的影响，改善预后，目前有关指南推荐的恢复脑血流再灌注的方式包括静脉溶栓、动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形和支架术等，静脉溶栓是应用最广泛的治疗方法〔2〕。阿替普酶是重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)第二代溶栓药物，广泛用于发病后6 h内的急性缺血性脑卒静脉溶栓治疗，在血管再通率和出血并发症等方面均有明显优势〔3〕。研究〔4〕显示，部分接受静脉溶栓治疗的患者曾使用血管紧张素转换抑制剂(ACEIs)和(或)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗高血压、合并微量蛋白尿或充血性心力衰竭。ACEIs/ARB对脑缺血动物模型具有神经保护作用，临床研究〔5〕显示，脑卒中前抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统可与脑卒中严重程度降低和预后改善有关。但有研究〔6〕显示，脑卒中急性期ACEIs/ARB的降压作用可能具有负面影响。本研究观察ACEIs/ARB持续应用对rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年1月至2018年8月唐山康复医疗中心院接受rt-PA溶栓治疗的缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①急性发病，经影像学检查证实符合急性缺血性脑卒中的诊断标准〔7〕；②初次发病，发病时间<4.5 h；③经颅脑影像学检查排除脑出血；④瘫痪肢体肌力≤Ⅲ级；⑤在唐山康复医疗中心行rt-PA溶栓并有完整预后记录；⑥患者基本信息、实验室数据、影像性资料保存完好可供分析。排除标准：①溶栓前症状明显改善者；②合并溶栓禁忌证，无法完成溶栓治疗者；③溶栓后自动出院者；④在外院完成溶栓治疗者；⑤年龄≥80岁者。共纳入患者173例，其中男93例，女80例；年龄53～78岁，中位年龄66岁。173例中共76例接受ACEIs/ARB治疗(ACEIs/ARB组)，其中44例患者接受ACEIs治疗，26例接受ARB治疗，6例同时接受ACEIs和ARB治疗。97例未接受ACEIs/ARB治疗的为非ACEIs/ARB组。

1.2研究方法 患者均采用rt-PA溶栓，总量0.8 mg/kg，最大剂量90 mg，加入生理盐水250 ml中静滴，90 min内滴完，次日经头颅CT证实无出血后，服用阿司匹林300 mg，1次/d，共服用10 d，后改为75 mg/d的维持剂量。以90 d改良Rankin量表(mRS)评分进行疗效评价，mRS评分≤2分为预后良好，>2分为预后不良〔5〕。收集患者性别、年龄、发病至溶栓时间、病史、个人史、基线血压、血糖、血脂、用药史等资料，观察上述资料与预后的相关性。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验、二分类多因素Logistic分析。

2 结 果

2.1ACEIs/ARB治疗患者临床特征 ACEIs/ARB治疗组与非ACEIs/ARB治疗组性别、年龄、房颤史、基线美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分、基线血糖、预后不良等方面均存在统计学差异(P<0.05)，ACEIs/ARB治疗组和非ACEIs/ARB治疗组体重指数、发病至溶栓时间、糖尿病、高血压、吸烟史、冠心病史、基线收缩压、基线舒张压、基线低密度脂蛋白和rt-PA剂量等相比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 ACEIs/ARB治疗和非治疗患者的临床特征

2.2影响患者预后因素的多因素分析 以预后是否良好作为应变量，以性别、年龄、房颤史、基线NIHSS评分、基线血糖、预后不良为自变量，将自变量引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，年龄(OR=1.175，P=0.012)、基线血糖(OR=4.105，P<0.001)和房颤史(OR=11.335，P<0.001)是影响患者预后的独立因素，而ACEIs/ARB治疗不是影响预后的独立因素(P>0.05)。见表2。

表2 影响患者预后因素的多因素分析

3 讨 论

rt-PA是一种糖蛋白，与纤维蛋白结合后可诱导纤溶酶原变为纤溶酶并溶解血栓，是缺血性脑卒中、急性心肌梗死等缺血性心脑血管疾病的常用静脉溶栓药物〔8，9〕。研究〔10，11〕显示，rt-PA对发病4.5 h的急性缺血性脑卒中患者均有较好的溶栓效果，可显著改善患者的NIHSS评分和Barthel评分，因此本研究将患者入组标准定义为发病后4.5 h内。

本研究单因素分析显示，ACEIs/ARB患者与非ACEIs/ARB患者预后存在差异，但多因素分析并未表现出差异，结果不支持ACEIs/ARB对急性脑卒中rt-PA溶栓结果有显著影响。本研究中ACEIs/ARB治疗患者为76例，占所有患者的43.93%，所占比例较大，本研究结论是通过多因素分析，平衡其他临床特征以后得出的，因此，虽然不是前瞻性随机对照研究，研究结果具有可信度。本研究的局限性在于：①本研究患者全部来源于同一医院，为单中心研究，研究结论尚需要大样本、多中心的研究进一步论证；②本研究纳入的患者为溶栓时间窗为4.5 h以内的患者，因为患者发病的时间、地点不同，部分患者不能在4.5 h时间窗内入院，临床常见超时间溶栓治疗患者，对超时间窗溶栓患者，本研究结论的可信性尚需要进一步研究探讨。

综上所述，经过基线特征调整后，持续应用ACEIs/ARB对rt-PA静脉溶栓治疗缺血性脑卒中患者的预后结果没有影响。