自拟蠲痹通络汤治疗早期类风湿性关节炎湿热痹阻证的疗效及对脂肪因子的影响∗

肖玉美，叶培汉

1 长沙市第四医院，湖南 长沙410006；2 杭州师范大学

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病。RA 以关节疼痛及关节肿胀为主要临床表现，后期可能会出现严重骨质破坏、关节僵硬及功能障碍等，严重影响患者的生活质量［1］。RA 的发病机制尚未明确，目前临床多以免疫抑制剂、镇痛消炎药、糖皮质激素等药物治疗为主，可在一定程度上减轻患者痛苦，延缓病程，但长期应用会出现肝肾功能损伤、过敏、耐受性下降等不良反应［2-3］。脂肪组织是重要的储能器官，近年发现其能分泌瘦素、内酯素、脂联蛋白、抵抗素等多种生物活性物质，参与炎症免疫反应，在自身免疫疾病中扮演重要角色［4］。中医药治疗RA积累了丰富经验，既能降低西药不良反应发生率，还有助于增强药物的协同效应，为中西医结合治疗RA 提供了新路径。中医药治疗早期RA 湿热痹阻证多以清热利湿、舒筋活络为主［5］，忽视了RA反复发作多源于“肾虚血瘀”的病机。因此，本研究基于治疗早期RA 以清热祛风为主，补肾活血为辅的观点，自拟蠲痹通络汤治疗早期RA 湿热痹阻证，旨在观察本法的临床疗效及对脂肪因子水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2017 年5 月至2018 年5 月在长沙市第四医院就诊的RA 患者72 例按随机数字表法分为观察组与对照组各36 例。观察组中男15例，女21例；年龄23～64岁，平均（48.3±10.6）岁；病程5 个月～2 年，平均（7.4±1.2）月。对照组中男14例，女22例；年龄25～65岁，平均（47.1±9.4）岁；病程6 个月～2 年，平均（8.6±1.5）月。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 RA的西医诊断标准及分期（早期）标准参考2010 年中华医学会风湿病学分会发布的《类风湿关节炎诊断及治疗指南》［6］制定。

1.2.2 中医证候（湿热痹阻证）诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］制定。

1.3 纳入标准1）符合上述诊断标准；2）年龄20 岁～65 岁，男女不限；3）处于疾病活动期；4）签署知情同意书。

1.4 排除标准1）中晚期RA 患者；2）合并系统性红斑狼疮、干燥综合征、严重膝骨关节炎等患者；3）合并心、脑、肝、肾等系统疾病或精神病患者；4）妊娠或哺乳期妇女；5）免疫缺陷或其他感染者；6）治疗过程中接受或参与其他治疗研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组口服甲氨蝶呤片（上海信宜药厂有限公司生产，批号：170312，规格：2.5 mg/片）每次2片，每周2次；口服柳氮磺吡啶肠溶片（上海信宜天平药业有限公司生产，批号：170206，规格：0.25 g/片），每次1片，每日3次。

1.5.2 观察组在对照组基础上予自拟蠲痹通络汤治疗。药物组成：秦艽12 g，独活12 g，羌活10 g，威灵仙10 g，生地黄15 g，赤芍10 g，忍冬藤20 g，知母10 g，黄柏10 g，续断10 g，骨碎补10 g，川芎10 g，炙甘草6g。加水500 mL 煎取200 mL，每日1剂，分早晚两次服用。

两组患者均治疗4周。

1.6 观察指标

高中是我国教育体系中的重要组成部分，高中数学课堂教学情况已经引起了教育部门的高度重视。近几年，新课程教育体制改革与素质教育已经成为高中教育行业的热门名词，传统教学方法已经不适用于现代高中教育的发展。因此，教师在教授高中数学时，可以有效运用互动教学，加强师生间的互动沟通，促进学生间的合作探讨，提供充足的互动机会和丰富的互动方法。让学生在融洽和谐的学习氛围中分享交流、互动沟通，促进高中数学教学质量的提升。

1.6.1 主要症状评分采用症状分级量化表［7］评价患者主要症状，包括关节疼痛、肿胀及屈伸不利，按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分。

1.6.2 ESR、CRP 及RF 水平采用魏氏法检测红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平；采用免疫比浊法检测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及 类 风 湿 因 子（rheumatoid factors，RF）水平。

1.6.3 脂肪因子水平采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定患者血清内酯素、脂联蛋白及抵抗素等脂肪因子水平。

1.6.4 疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］制定。显效：主要症状、体征整体改善率≥75%。血沉和C 反应蛋白正常或明显改善或接近正常；进步：50%≤主要症状、体征整体改善率＜70%。血沉和C 反应蛋白有改善；有效：30%≤主要症状、体征整体改善率＜50%。血沉和C 反应蛋白有改善或无改善；无效：主要症状、体征整体改善率＜30%。血沉和C反应蛋白无改善。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，符合正态性及方差齐性时，采用t检验，不符合正态性及方差齐性时采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组显效、进步、有效、无效及总有效率分别为14 例、11 例、8 例、3 例及91.7%（33/36），对照组分别为7 例、9 例、11 例、9 例及75.0%（27/36），总有效率观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者主要症状评分比较（±s） 分

表1 两组患者主要症状评分比较（±s） 分

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

2.3 ESR、CRP 及RF 水平治疗后两组患者ESR、CRP及RF水平均较治疗前降低（P＜0.05），观察组降低更明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后ESR、CRP及RF水平比较（±s）

表2 两组患者治疗前后ESR、CRP及RF水平比较（±s）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

2.4 脂肪因子水平治疗后两组患者血清内酯素、脂联蛋白及抵抗素水平均较治疗前降低（P＜0.05），观察组降低更明显（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后脂肪因子水平比较（±s）

表3 两组患者治疗前后脂肪因子水平比较（±s）

注：*表示与本组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

3 讨论

根据RA 的临床表现，可将其归于中医“痹证”“尪痹”“历节病”“鹤膝风”等范畴，其发病机制主要是感受外邪、饮食不节、起居不慎、正气不足等导致经络痹阻，气血失运或脏腑亏损，机体失荣所致［8-12］。RA 的常见证型为肝肾阴虚、湿热痹阻、痰瘀痹阻、寒湿痹阻、气血两虚等［13］。有研究［14］指出湖南地区RA 湿热痹阻证为发病率第二高的证型。现代生活水平提高，部分人群嗜食膏粱厚味及辛辣刺激之品，易酿生湿热之邪，且长期处于空调房中，又易感受风寒湿邪，加之RA 病程长且缠绵难愈，造成多虚、多瘀、多伤肾的病理特点。因此，感受外邪是RA发病的重要条件，肾虚为RA发病的根本，瘀血阻络是重要病理基础，这一观点与王氏强调的“风寒湿邪”“正气虚损”及“瘀邪”等致病的观点基本一致［15］。故早期RA 湿热痹阻证的治疗应以清热祛风驱邪为主，补肾活血为辅。自拟蠲痹通络汤方中秦艽、独活祛风除湿、清热通络、蠲痹止痛，为君药；羌活、威灵仙祛风胜湿、通络止痛；生地黄、赤芍清热凉血、祛瘀止痛，共为臣药，协助君药清热祛风，兼活血通络；忍冬藤清热解毒、祛风通络；知母、黄柏清热燥湿，3 药合用以加强清热祛风、除湿通络之功，续断、骨碎补益肾强骨、补肝养筋，以顾护正气；川芎活血行气、祛风止痛，助生地黄、赤芍活血散瘀，共为佐药；炙甘草顾护中气，调和诸药，为使药。诸药合用共显清热祛风、补肾活血之功，扶正祛邪并举，使风湿去，蕴热除，肾气固，血络通，而诸症皆除。

本研究治疗后两组患者关节疼痛、肿胀、屈伸不利等主要症状评分及ESR、CRP、RF 等指标水平均较治疗前下降，观察组下降更明显，且观察组总有效率高于对照组。一方面是甲氨蝶呤片和柳氮磺吡啶肠溶片发挥了抗炎和免疫调节作用，另一方面是自拟蠲痹痛通络汤与西药联合产生了叠加效应，更好地改善了临床症状及实验室理化指标。本研究分析了自拟蠲痹通络汤对内酯素、脂联蛋白、抵抗素的影响，其中内酯素与脂、糖代谢、炎症及斑块不稳定等危险因素关系密切，其能增加成骨细胞分泌白细胞介素6、角质细胞趋化因子及单核细胞趋化蛋白1，促进炎症刺激反应，而内脂素抑制剂APO866 可降低上述细胞因子的促炎作用［16］。脂联蛋白又称脂联素，是一种蛋白质激素，其水平能有效反应RA患者关节损伤状态，预测RA的疾病进展情况［17］。抵抗素又称为脂肪组织特异性分泌因子，既能诱导肿瘤坏死因子、白细胞介素的释放，促进炎症反应，又对机体免疫功能有较大影响［18］。而RA 患者血清内酯素、脂联蛋白、抵抗素等脂肪因子水平高于健康人，且与RA 病情活动度量表评分呈正相关，提示上述脂肪因子可能参与了RA的炎症免疫反应，是RA疾病活动程度的评价指标之一［19］。治疗后两组患者血清内酯素、脂联蛋白、抵抗素较治疗前下降，观察组下降更显著，表明甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶联合自拟蠲痹通络汤可能通过抑制炎症反应，调节免疫功能紊乱，达到治疗RA的目的。

综上所述，甲氨蝶呤和柳氮磺吡啶联合自拟蠲痹通络汤治疗早期RA 湿热痹阻证疗效确切，能减轻患者主要临床症状，降低相关实验室理化指标及脂肪因子水平，是临床治疗早期RA 湿热痹阻证的有效手段之一。