柔肝化纤颗粒治疗乙肝肝硬化腹水的临床疗效及对肝纤维化、氧化应激水平的影响

吕艳杭，吴姗姗，王振常，温智稀，符燕青，苏晓文，农小欣，段桂姣

1 广西中医药大学研究生学院 广西 南宁530222；2 广西国际壮医医院脾胃肝病科

肝硬化失代偿期可出现顽固性腹水、食管胃底静脉破裂出血，肝性脑病及肝性胸水等并发症［1］。主要由一种或多种致病因素长期反复作用于肝脏，形成弥漫性肝损伤，导致肝功能减退引发门静脉高压，形成腹水症［2］。我国乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染人数居世界首位，每年近50 万人死于HBV 相关疾病，其中50%为肝硬化及其相关并发症所致，尤其是乙肝后肝硬化失代偿期患者［3］。终末期患者较多出现肝硬化腹水，若出现腹水预示预后差，加之病情复杂、致死率高等特点，已经成为临床专科医生急需解决的难题之一。相关研究［4-7］证实，氧化应激反应的激活引发大量炎症因子释放是腹水形成的基本病理变化，而炎症因子的持续释放不仅会引起炎症级联反应，同时会继续造成氧化应激的激活，从而加重肝纤维化程度。中医学无关于腹水的病名，根据其临床表现可归于鼓胀、肝水、积聚等范畴。《素问·至真要大论篇》中“诸腹胀大，皆属于热，诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”是“风、鼓、痨、膈”四大疑难杂症之一。近年来，中医药在抗肝纤维化、治疗肝硬化等方面取得一定进展，突出了中医药多方位、多靶点、多途径抗肝纤维化等的独特优势。本研究采用西医常规联合柔肝化纤颗粒治疗乙肝肝硬化腹水，观察其对乙肝肝硬化患者腹水症状及肝纤维化、氧化应激水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料将2018 年9 月至2019 年8 月在广西中医药大学第一附属医院及广西国际壮医医院就诊的乙肝肝硬化腹水患者60 例采用随机数字表法分为治疗组与对照组各30 例。对照组中男20 例，女10 例；年龄34～60 岁，平均（43.62±6.78）岁；病程5～9 年，平均（7.21±4.32）年。观察组中男22 例，女8 例；年龄35～58 岁，平均（45.28±6.84）岁；病程6～11 年，平均（7.56±3.98）年。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经广西中医药大学第一附属医院及广西国际壮医医院伦理委员会审核批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［8］中乙肝肝硬化腹水诊断标准：早期有乙型肝炎病史，1）HBsAg 和（或）HBV DNA 阳性；2）慢性肝炎病史及临床表现为蜘蛛痣、肝掌、腹腔积液，现有肝功能减退和门静脉高压症候群，出现典型的乏力、消瘦、食欲减退、腹胀或贫血、紫癜、肝掌蜘蛛痣或低白蛋白血症、脾大或脾功能亢进、食管胃底静脉曲张或腹壁静脉曲张等。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［9］中肝肾阴虚证的诊断标准。主症：腹部胀满、皮肤紧绷，甚则腹大如鼓，扣之有鼓音伴移动性浊音；次证：四肢消瘦、乏力疲惫、腹痛及便溏，舌质暗淡或绛紫，苔黄腻或白腻，脉弦滑数。

1.3 纳入标准1)符合上述西医诊断标准及肝肾阴虚型辨证分型标准；2）腹水量较大患者。

1.4 排除标准1）明显消化道出血；2）心血管、肺、肾、脑、内分泌和造血系统严重原发病疾病及精神病患者；3）合并严重并发症；4)资料不全者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组采用内科常规治疗：1）一般治疗：卧床休息、限制水钠摄入（低脂、低盐、优质蛋白、高维生素）；2）病因治疗：保肝、利尿、抗病毒、纠正低白蛋白血症等支持治疗，腹腔感染及时抗感染；护肝片（黑龙江葵花药业股份有限公司，批号：181101，规格：0.36 g×48 片）口服，每日3 次，每次4 片；还原性谷胱甘肽（重庆药友制药有限责任公司，批号：18060740，规格：0.6 g/瓶）静脉滴注，每日1次，每次1瓶；限制钠饮食，呋塞米片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，批号：180201，规格：20 mg×100 片）口服，每日1 次，每次1 片；螺内酯（国药集团武汉中联四药药业有限公司，批号：180901，规格：20 mg×100 片）口服，每日1 次，每次1 片；恩替卡韦分散片（正大天晴药业集团，批号：190524201，规格：0.5 mg×12 片×2 板）口服，每日1次，每次1 片；患者白蛋白低于30g 者酌情输入血浆或人血白蛋白[美国百特国际有限公司，批准文号：S20171002，规格：10 g(20%,50 mL）]。

1.5.2 治疗组在对照组综合治疗的基础上加用柔肝化纤颗粒，药物组成：生黄芪45 g，生牡蛎30 g，黄精20 g，枸杞子20 g，薏苡仁45 g，橘红12 g，泽兰30 g，鳖甲30 g，鸡内金15 g，虎杖20 g，黑枣15 g，配方颗粒由浙江阴天药业有限公司提供，广西中医药大学第一附属医院及广西国际壮医医院智能药房制备（规格：1 g 配方颗粒相当于饮片6 g），温开水溶解冲服，每日1剂，疗程为1个月。共治疗6个月。

1.6 观察指标

1.6.1 电解质采用Olympus-Au640 型全自动生化仪检测血电解质纳（Na+）、钾（K+）及氯（Cl-）。

1.6.2 中医证候积分记录两组患者治疗前及治疗6 个月后临床症状、体征，分别按照无、轻、中、重症状计为0、1、2、3分，满分36分。包括面色晦暗、纳差、腹胀腹泻、肝脾肿大、浮肿及小便短少。

1.6.3 肝功能采用Olympus-Au640 型全自动生化仪检测肝功能指标天冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）、谷丙转氨酶（alanine transaminase，ALT）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）。

1.6.4 一般状况包括体质量、腹围、24 h尿量。

目前钻井设计部门、质量检验部门及处理剂厂家均以相关标准作为工作的基础准则。钻井液处理剂质量评价标准和检测标准已经成为处理剂进入市场的基本条件，并对企业生产具有很强的指导作用［2］。

1.6.5 肝纤维化采用酶联免疫吸附试验（ELSIA）检测肝纤维化指标透明质酸（hyaluronic acid，HA）、层黏连蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型胶原（procollagen type Ⅲ，PCⅢ）、Ⅳ型胶原（collagen type Ⅳ，Ⅳ-C），试剂盒购于上海拜力生物科技有限公司（批号：20180628）。

1.6.6 氧化应激水平采用酶联免疫吸附试验（ELSIA）检测氧化应激超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、丙 二 醛(malondialdehyde，MDA）水平，试剂盒购于上海拜力生物科技有限公司（批号：20190116）。

1.6.7 疗效标准依据《中医病证诊断疗效标准》［10］中疗效标准。显效：临床症状明显改善，肢体水肿及腹水完全消失或明显减轻，每日尿量＞1500 mL，体质量与腹围恢复正常，电解质及肝功能恢复正常；有效：临床症状好转、肢体水肿及腹水大部分消退，B 超腹水减少≥1000 mL，体质量减轻大于2 kg，腹围减小大于5 cm，电解质及肝功能异常指标下降50%；无效：临床症状和体征无改善或加重（肢体水肿及腹水），电解质及肝功能异常指标较治疗前改善不及50%或反加重，病情恶化。

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0 统计软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效显效、有效、无效及总有效治疗组分别为23 例（76.7%）、5 例（16.7%）、2 例（6.6%）及28 例（93.3%），对照组分别为17 例（56.7%）、6例（20.0%）、7 例（23.3%）及23 例（76.7%），总有效率治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 肝功能变化两组治疗后ALT、AST、TBIL 低于治疗前，ALB 高于治疗前（P＜0.05），治疗组改善优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后肝功能比较（±s）

表1 两组患者治疗前后肝功能比较（±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

2.3 中医证候积分两组患者治疗后中医证候积分较治疗前降低（P＜0.05），治疗组降低程度大于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s）分

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（±s）分

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

2.5 电解质紊乱发生率电解质紊乱发生率治疗组为23.3%（7/30），低于对照组的63.3%（19/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.6 肝纤维化治疗后两组HA、LN、PCⅢ及Ⅳ-C低于治疗前，治疗组低于对照组（P＜0.05），见表5。

2.7 氧化应激水平治疗后两组SOD、GSH-Px 水平高于治疗前，MDA 低于治疗前，治疗组效果优于对照组（P＜0.05），见表6。

表3 两组患者治疗前后腹围、体质量及24 h尿量比较（±s）

表3 两组患者治疗前后腹围、体质量及24 h尿量比较（±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

表4 两组患者治疗前后电解质紊乱发生率比较

表5 两组患者治疗前后肝纤维化程度比较（±s）

表5 两组患者治疗前后肝纤维化程度比较（±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

表6 两组患者治疗前后氧化应激水平比较（±s）

表6 两组患者治疗前后氧化应激水平比较（±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05

3 讨论

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒感染引发的一系列细胞免疫反应，具有较强的传染性，且随着病情发展可能会进展为乙肝肝硬化腹水，其发病机制可能与血浆胶渗压降低、门脉高压、肝淋巴液形成增多及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加有关［11-12］。反复发作的顽固性腹水治疗困难，为患者带来极大痛苦，若腹水不能得到及时有效治疗，可能导致大量腹水堆积，产生严重的压迫症状，例如饱胀感、恶心呕吐及呼吸困难等。肝硬化腹水长期压迫肾脏可能引起肾功能损伤，甚至肾衰竭，从而危及患者生命。西医治疗腹水的方法较多，如腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输术等，腹腔穿刺反复放腹水易引起腹腔感染或诱发肝性脑病及消化道出血，所以目前临床治疗多应用腹水浓缩回输术，主要是将腹腔内腹水引出，经过超滤浓缩后回输到腹腔，可有效清除腹水中过量代谢物质，保留原有内源性蛋白质，增加腹水中白蛋白浓度，避免因反复抽取腹水而引发的营养失衡及药物入血的毒性，该方法可一定程度缓解临床症状，但产生腹水的根本问题并未解决［13-14］。

中医学无肝硬化病名，根据症状及体征归属于“鼓胀”“黄疸”“积聚”等范畴，病机主要是本虚标实，治疗应攻补兼施，临床以肝肾阴虚证患者偏多，重在补虚；兼血瘀及水停者兼化瘀利水。王振常教授认为HBV 其性属阴，有困脾、黏滞与重浊等“湿”性特征，再结合其传染性，可将其与中医“疫湿”对应。其病名最早出现在《灵枢·水胀》篇，关键病理是毒、瘀、虚羁留搏结，湿热瘀毒残留难尽是肝硬化的启动因子和持续因素，湿热瘀毒残留引起人体气血阴阳不和，脏腑功能失调，三焦气化不利为生（湿浊）痰瘀之本，痰（湿浊）毒瘀阻络反之会影响气道通畅，肝肾阴虚是内因和转归。患者病情经久不愈，情志抑郁，气郁则血脉涩，肝郁乘脾则脾失健运，则水湿更甚［15-18］。湿浊内蕴中焦，阻塞气机，内郁而化热，致湿热互结。久病则气血凝滞，脉道壅塞，瘀结水留更甚。湿热内蕴或湿聚热郁，日久耗伤气阴，最终导致气阴两虚。柔肝化纤颗粒是在全国名老中医林沛湘（壮肝逐瘀煎）及关幼波教授治疗肝炎肝硬化有效经验方基础上组合而成，以健脾补肾柔肝养阴为主，兼顾解毒活血、化痰软坚散结，具有保肝、抗肝纤维化作用；生黄芪、黄精、枸杞子、薏苡仁、黑枣健脾补肾柔肝；橘红、泽兰、鳖甲、生牡蛎活血祛瘀、化痰散结，通过活血化痰调整气血关系、达到血和则经脉流行，从而发挥协同作用，提高临床疗效。现代药理研究表明，生黄芪益气养阴，能改善肝脏微循环，增强机体免疫功能，从而改善肝脏功能［19-20］；鳖甲能促进细胞外基质的降解、抑制肝星状细胞的活化［21-23］；鸡内金消积导滞，具有抗肝纤维化的作用［24］；虎杖苷抑制TGF-β1起到抗肝纤维化的作用［25］；泽兰通过抑制组织TIMP-2 与TGF-β1的表达抑制肝纤维化形成［26］。薏苡仁油可通过抑制促纤维化细胞因子TGF-β1含量抑制Smad2 磷酸化及恢复拮抗蛋白Smad7，抑制纤维化进程［27］；诸药合用在抗纤维化病程中发挥多途径、多环节作用。

氧化应激反应是启动肝脏损伤及促进肝纤维化进程的机制之一，而诸多损肝因素同样也能引发氧化应激反应，所以抑制氧化应激反应是减轻肝纤维化程度的有效治疗策略。国内外大量研究［28-30］证实，肝星状细胞的增殖及活化是肝纤维化发展的中心事件，持续性肝纤维化的进展可演变成肝硬化甚至肝癌，因此控制肝纤维化的发展对于肝硬化及肝癌的防治起至关重要作用，从而有效控制甚至治愈腹水。SOD 作为机体氧自由基清除酶之一，除了直接作用于活化的HSC 外，还可激活多系统抑制肝细胞凋亡：具体表现在SOD 活性下降引发脂质过氧化物在金属离子存在下催化裂解，使MDA产生增多，MDA对细胞有毒性，可与蛋白质分子内和分子间交联，诱发肝细胞凋亡［31-32］。4 羟基壬烯酸（4-hydroxynoned，4-HNE）可在蛋白质分子内与分子间交联，氧化损伤蛋白质、消耗SOD、GSH-Px等抗氧化剂而加剧氧化应激［33］。

本研究结果表明，治疗后两组患者中医证候、肝功能、体质量、腹围、24 h 尿量、肝纤维化（HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C）、MDA 水平低于治疗前，ALB、SOD、GSH-Px 高于治疗前，且治疗组效果优于对照组（P＜0.05）。同时治疗组患者临床总疗效高于对照组，治疗组电解质紊乱发生率低于对照组（P＜0.05）。可见西医常规治疗联合柔肝化纤颗粒能有效改善乙肝肝硬化患者腹水症状，减轻肝纤维化程度，减少氧化应激反应，值得临床借鉴与推广，但具体作用机制仍需要后期研究证实。