导师巧用中药熏洗治疗外阴白色病变经验

卢益萍 刘文娥

摘要：外阴白色病变严重影响妇女的身心健康，家庭和谐和夫妻感情。此病不仅症状复杂，时间长，而且非常难治愈，属于妇科疑难疾病。刘文娥教授对此病的治疗有独到的见解，巧妙的结合刘河间“玄府说”，在治疗方面提出中药熏洗联合西药局部涂搽二位一体的综合疗法。将祖国传统医学的理、法、方、药和现代西医治疗相结合，为外阴白色病变的有效治疗，提供新的参考方式和治疗思路。

关键词：外阴白色病变;熏洗疗法;中西医结合治疗;玄府说

中图分类号：R711.72文献标志码：A文章编号：1007-2349（2021）02-0033-04

外阴白色病变指的是妇女外阴部位皮肤以及粘膜由于受到多方面因素的影響，使外阴局部组织出现代谢失常，进而导致组织变性、色素减退的现象，是一种慢性妇科疾病，属于外上皮内非瘤样病变[1]，临床上，亦称其为外阴白斑等。外阴白斑的主要临床表现为外阴瘙痒无比，甚或出现阴蒂、大小阴唇、会阴部皮肤瘙痒，有些伴有抓痕、皲裂、甚或搔抓后疼痛。妇科检查常见外阴局部皮肤、粘膜色素脱失，或伴有粗糙、角化、增厚、脱屑，甚或出现外阴萎缩、大小阴唇前端融合，而导致排尿障碍、性交困难，甚至癌变[2]。不但对妇女的身心健康有很大的影响，还使得患者的生活质量、夫妻感情均受到非常严重的负面影响。

刘文娥是湖南中医药大学第一附属医院妇产科主任医师，硕士生导师。从事临床工作近30年，对妇科疑难杂病的医治，尤其对于外阴白色病变的治疗，有丰富的经验和独特的见解。导师认为此病与肝、肾二脏功能的协调与否密切相关，确立了补肝益肾、养血祛风的治疗大法。临床上常采用中药熏洗联合西药局部涂搽二位一体的综合疗法，辨证、治法、方药准确对应，取得较好疗效。笔者有幸能够跟随刘老师学习，对此病的临床治疗方法和效果认真学习观察，现总结如下。

1病因病机

在中医古籍当中并没有对外阴白色病变进行清楚的记载，通常情况下，将其归属为“阴痒”“阴痛”等疾病中进行论治。传统中医认为，此病的病因有二：内因与外因，内因多为妇女肝、脾、肾等功能出现了异常或不协调，外因则多指感受了风、燥、湿等邪气[1-4]。

《女科指要》中提出“北方玄色入通于肾，开窍于前后二阴，厥阴之脉下行绕阴器，前阴之部，为厥阴肝脉之所主，少阴肾气之所贯”。根据这个记载我们就可以知道，祖国传统医学认为前阴不仅仅是足厥阴肝经流通的地方，而且亦属于足少阴肾经的区域范围。由此可见，外阴白色病变和肝、肾两大脏腑功能失调有密切的关系。肝肾亏虚，血虚化燥生风则发为阴痒;火热之邪过胜，入络伤血而致阴疮;燥热之邪下袭阴位易致阴痛。故外阴白色病变发病之内因当为肝肾阴虚，外因当责之于风、热、燥、湿之外感邪气。内因决定外因。因此，刘文娥导师在认真研读了大量文献资料之后，同时将自己长期以来的临床治疗经验进行归纳、总结，提出了外因白色病变的核心病机就是肝肾阴虚。

肝藏血，主疏泄;肾藏精，开窍于二阴;两脏功能正常，则精血充足，气机条畅，阴部得以濡养，故而外阴皮肤荣润，弹性良好;若肝肾阴虚，血虚化燥生风，波及二阴，则外阴皮肤瘙痒、粗糙;或外感湿热邪气，下注阴部，则外阴红肿、灼热、疼痛，甚至破溃。导师紧扣本病病因病机，确立了补肝益肾、养血祛风的治疗大法。临床上，对于外阴白色病变常采用自拟外洗方熏洗联合黄体酮胶囊[5]（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902，50mg/粒）、维生素AD滴剂[6]（浙江海力生制药有限公司，国药准字号H33021072，每粒含维生素A1800IU，维生素D2600IU）、维生素E软胶囊[7]（四川峨眉山药业有限公司，国药准字号H37023086，0.1 g）混合均匀外搽的中西医结合治疗方案。

2临床治疗特色

2.1巧用河间“玄府说”刘河间曾云“玄府者，无物不有”，玄府是人体一身之气升降出入之窍道，亦是精血灌注、津液运行输布之门户，玄府失常则诸症丛生。刘守真亦云“辛热之药，……令郁结开通，……热散气和而愈。”辛温之药，能散能行，不仅能解表散邪，亦能行气、行血。即性味辛温之药，能透达贯穿全身脏腑经络，疏畅精、气、血、津液，从而畅达其运行通道——玄府[8]。王明杰[9]亦提出“玄府郁闭为百病之根，开通玄府为治病之纲”的理论，故导师临证常用辛温之药开通玄府，畅达气血津液，故而病得以愈也。

2.2妙用熏洗疗法《理瀹骈文》云：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法尔。”中医外治法历史悠久，据医学史料记载外治法的应用远比内治法要早，其临床应用已有三千多年的历史，它与针灸、推拿等方法均为采用中医外治法治疗内在脏腑、经络病变的特色疗法。

《内经》云：“内者内治，外者外治。”故而，治疗病变部位在外的外阴白斑，采用外治疗法，符合《内经》提出的医理。吴尚先曰：“熏蒸渫洗之能汗，……皆可以此法。”中药熏洗为临床常用外治方式之一，熏洗疗法配合性味辛温之药能开达肌肤腠理，使药物深入至全身经络脏腑，即疏通玄府，从而调和一身之营卫气血。

局部皮肤受辛温药物熏蒸、浸浴，其毛细血管扩张，血流量增加，可有效促进药物的吸收[10]，进而起到温通经脉、疏畅玄府的作用。结合中药功效，利用药液的温煦作用和药物的直接治疗作用，可有效改善外阴局部血液循环，加速其精、气、血、津液的运行，从而帮助药物更好吸收[11];同时，熏洗液直接浸泡局部，可加速外阴粗糙、肥厚组织的脱落，促进上皮及肉芽组织的生成，从而加速皮损愈合[12]。相关研究表明[13]，皮肤破损时，机体对药液的吸收能力明显增强。外阴白色病损常因剧烈瘙痒伴有抓痕、皲裂，常使外阴皮肤发生破损，角质层缺损，药物通过活性表皮被吸收，从而提高药液本身的渗透能力及增强机体对药液的吸收能力，以最大限度地发挥临床疗效。此外，温热药物直接熏蒸病变部位，药力远比内服经胃肠道吸收入血后，再作用于病变部位见效快。因此，中药熏洗坐浴可较快改善外阴局部微循环，加速气血津液运行，从而使局部皮肤黏膜色素增加[14]。

2.3联合西药外涂经皮给药是比较常用的外治法[15]，研究表明，角质层越薄，对药物透入的抵抗力越低[13]。大、小阴唇上的角质层薄，故药物可直接经过皮肤渗透达皮下，使病变部位能有效吸收，避免了口服的“首过效应”和“峰谷现象”，且作用时间长、血药浓度维持较持久[16]。外阴白斑多表现为局部发病，病灶表浅，外搽用药更易发挥作用，且外用方法灵活，使用方便，更能突显其优势。

2.4具体方法将外洗方诸药装入透明医用纱布袋内，并将纱布袋至于浴盆内，用100℃开水冲泡诸药，趁热熏蒸阴部，以不烫伤阴部为宜;药液温度冷却至35℃～45℃时，患者坐浴于药液当中，总时长约为30min，熏蒸频次为1天1次，需要特别注意的是应当避免药液过热烫伤阴部或药液过凉而影响药效，熏洗后用棉布或毛巾沾干阴部，将黄体酮胶囊剂、维生素AD滴剂、维生素E软胶囊混合均匀，涂擦于患处皮肤。

刘文娥教授巧妙地利用外阴皮肤角质层薄的特殊生理特性，将中药熏洗与西药外涂经皮给药相结合，使药力直达病变部位，从而有效疏通玄府，调畅气机，故病得以愈也。

3用药分析

刘文娥教授临床上常用自拟外洗方治疗本病，基础方药：蛇床子30 g，苦参20 g，百部20 g，鸡血藤15 g，淫羊藿15 g，威灵仙15 g，防风10 g，白芷10 g，白及10 g，甘草5 g。蛇床子，归肾经，具有燥湿祛风、杀虫止痒、温肾壮阳的功效，为皮肤病及妇科病常用药;通过相关药理学实验研究可知[17]，蛇床子主要有类性激素样作用，同时具有杀菌、止痒等治疗效果[18]。苦参，入肝经，既可以清热燥湿，又能杀虫止痒，为临床治疗皮肤病的常用药;苦参具有较强的抗菌、消炎作用，其有效成分氧化苦参碱可显著降低瘙痒频次。百部，微温，能杀虫灭虱，外洗时常与蛇床子、苦参同用，共同达到杀虫止痒、祛风燥湿的效果。鸡血藤，有活血补血、舒经活络、止痛的功效;其具有改善血液循环、双向调节酪氨酸酶等作用[19]。淫羊藿，入肝、肾经，能补肾、祛风除湿;

威灵仙、防风、白芷具有祛风、止痒、止痛等药效;白及，能消肿生肌;甘草，在方中能清热解毒、止痛，又能调和其它药物之性味。全方巧用大量性辛、性温之药，可有效疏畅玄府，贯通全身脏腑经络、促进气血运行。然而，外阴白斑临床病程较长，治疗过程中常见多种病理因素同时存在，虚实杂夹，出现多种病证，治疗时需随证加减。

4典型病案

许某，女，52岁，50岁绝经，绝经后未有阴道流血现象。2019年6月9日初诊。主诉：外阴间断性瘙痒10年，加重1年。患者诉10年前突然出现外阴瘙痒，于当地诊所就诊，视为“外阴炎”论治，用外阴洗剂外洗（具体不详）之后瘙痒情况有所减轻;10年来外阴瘙痒间断发作，尚可忍受，一直未予以重视。患者诉近1年来，外阴局部瘙痒频次明显增加，瘙痒剧烈难忍，自觉外阴颜色明显变白。带下量少，白色，有异味;纳可，夜寐不佳，大小便正常;舌红，少苔，脉弦细数。妇检：外阴：两侧大阴唇皮肤弹性尚可;阴蒂肿胀，小阴唇短小，小阴唇两侧有散在白色斑片，弹性差。阴道：通畅，可见少量透明样分泌物，无异味。宫颈：萎缩，未见糜烂及纳氏囊肿。子宫及双附件区：无明显异常。白带常规：清洁度Ⅱ°，镜下未见细菌、真菌。外阴活检病理报告示：可见部分乳头状增生的鳞状上皮，皮下组织呈慢性炎症反应。西医诊断：外阴白色病损;中医诊断：阴痒（肝肾阴虚型）。方药：蛇床子30 g，苦参20 g，百部20 g，鸡血藤15 g，淫羊藿15 g，威灵仙15 g，防风10 g，白芷10 g，白及10 g，甘草5 g。14剂，100℃开水冲泡诸药，趁热熏洗外阴（以不烫伤阴部为宜），待药液温度稍冷却后坐浴，总时间为30 min，每天1次;熏洗后用棉布或毛巾沾干阴部，将黄体酮胶囊剂、维生素AD滴剂、维生素E软胶囊混合均匀，涂擦于患处皮肤。二诊：2019年7月2日，用药后瘙痒好转，纳可，夜寐一般，大小便正常;舌红，少津，脉弦细稍数。妇检：外阴：大阴唇皮肤弹性有改善;阴蒂无肿胀，小阴唇短小，小阴唇两侧斑片色素较前明显加深，弹性较前恢复。继续使用一诊治疗方案，3个疗程后复诊。三诊：2019年10月10日，患者未诉特殊不适，妇检：外阴：大阴唇弹性已正常，阴蒂无肿胀，两侧小阴唇白色斑块消失，色素及弹性恢复。复查外阴病检提示：可见鳞状上皮组织表层角化，呈慢性炎症改变，病理诊断：慢性外阴炎。续用3个疗程。6个月后随访，患者诉无明显的瘙痒不适感，疗效佳。

按：本案为绝经后患者，以外阴瘙痒为主症，本病病位在阴部，伴见带下量少，舌红、少苔，脉弦细数。辨证为肝肾阴虚，阴亏血少，血虛化燥生风，当治以补肝益肾、养血祛风;临床常用自拟外洗方熏蒸坐浴使药力直达病变部位，方中蛇床子、苦参、百部同用，杀虫止痒、祛风燥湿;鸡血藤、淫羊藿入肝肾经，补肝益肾;威灵仙、防风、白芷具有祛风、止痒、止痛;白及消肿生肌;甘草调和诸药;全方共奏补肝益肾、养血祛风之功。同时加用西药混合剂均匀涂抹于患处，中药熏洗与西药外搽完美结合，疗效甚佳。初诊时外阴痒甚，用药1个疗程后，瘙痒明显好转，外阴皮肤色素加深、弹性改善;3个疗程后瘙痒症状明显控制，复查阴道镜示：慢性外阴炎改变;半年随访未见复发。本病病程长，治疗过程中亦需要患者的信任与坚持。综上所述，治疗本病中西结合、坚持不懈方能疗效明显。

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（收稿日期：2020-09-29）