乔江教授运用中医药结合情志疗法治疗围绝经期综合征经验

王叶 吴肖男 刘祎 乔江

摘要：围绝经期综合征是一组影响全身多个组织与器官的症候群，是临床常见病，多发病。乔江教授认为该病主要与肝脾肾三脏关系最为密切，认为肾为病之根，肝为病之枢，脾为肝肾精血之源，情志常加速该病的发展进程。治疗上强调肝肾同治，顾护脾胃，重视情志治疗，强调疏肝怡情，调治结合。为围绝经期综合征的治疗提供了有效的辨证思路和方法。

关键词：围绝经期综合征;中医情志疗法;名医经验

中图分类号：R271.11+6文献标志码：A文章编号：1007-2349（2021）02-0001-05

围绝经期综合征是指妇女绝经前后，因精神心理、神经内分泌和代谢变化，所引起的各器官系统的症状和体征综合症候群，多发生在40～55岁，在我国，该病的发病率高达60%～80%[1-2]，月经紊乱及自主神经功能失调症状是围绝经期综合征中最常见并困扰女性生活的两大症状。西医治疗该病主要用激素替代疗法[3-4]，但其有严格的适应症与禁忌症，且因为我国女性对使用性激素有天然的抵触心理，故增加了该病的治疗难度。随着现代女性对自我健康的关注度增强，越来越多的人寻求中医治疗该病，中医在该病的治疗上体现了疗效佳、副作用小、经济投入少等特色与优势[5]。现代诸多名医名家对治疗该病均有效验[6]，导师乔江为湖南中医药大学第一附属医院首届青年名医，全国名老中医专家杨秉秀传承工作室负责人，从事临床工作近30年，中医药治疗围绝经期综合征经验丰富，疗效颇佳，现总结如下。

1病名

妇女在绝经前后，伴随月经紊乱或绝经出现如潮热多汗、烦躁易怒、潮热面红、心悸失眠、腰背酸楚、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，又称为“经断前后诸证”[7-8]，中医古籍中并无该病名，但根据其症状特点，散见于“脏躁”“百合病”“年老血崩”等病证，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之”。新中国成立后，著名中医妇科专家卓雨农提出“绝经前后诸症”这一病名，此后，该名与西医“围绝经期综合征”相应[9]。

2病因病机

2.1肾为病之根《素问·上古天真论》提出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《内经》指出肾气充盈是月经来潮的前提，肾气虚衰，天癸渐竭是绝经前后诸证的发病基础，肾阴阳失衡为病机关键。肾藏精，为先天之本，主生长发育与生殖，肾精充足则天癸至，女子月经规律来潮、可孕育产子，肾气虚衰则天癸竭，绝经而无子。肾主一身阴阳，对全身阴阳的协调平衡起着重要的作用，《景岳全书·传忠录》指出“五脏之阴气，非此不能滋;五脏之阳气，非此不能发。”肾阴肾阳为全身阴阳之根本，肾之阴阳平衡遭到破坏将出现肾阴虚或肾阳虚等病理变化;或五心烦热、潮热盗汗、或形寒肢冷、腰膝冷痛、女子宫寒不孕等，同时，还会导致其他脏腑的阴阳失调，如肾阴亏虚，不能滋养肝阴，则可出现肝肾阴虚，不能涵养肝阳而致肝阳偏亢而出现烦躁易怒，甚至肝风内动之证;若肾阳虚，不能温脾阳，可见脾肾阳虚，则水湿内生，女子可出现水肿、纳差等。肾为五脏功能正常运行之根本保证，肾之偏盛偏衰可引起其他脏腑的功能失调，女子月经来潮、生育、绝经各个阶段依赖肾之功能的正常运行[10]。

2.2肝为病之枢肝肾同源，肝藏血、肾藏精，肾阴为元阴所在，能滋生肝阴，肾精可化为肝血;肝阴能滋补肾阴，肝血亦能滋养肾精。在病理上，常常表现为肝肾同病，肾精亏损可导致肝血不足，肝血不足也可引起肾精虚损，表现为头晕、目眩、耳鸣等肝肾精血不足的情况，同时，肝阳易亢，常需依赖肾水的制约，若“水不涵木”则会出现面红目赤、急躁易怒、失眠、烦热、盗汗等表现。肝气当疏、肝血当旺，肝主疏泻功能正常，气机调顺，则全身气血运行通畅、脾胃运化功能协调、情志舒畅、生殖功能正常。精的闭藏在肾，排泄在肝，肝肾而脏之封藏与疏泻作用相互协调是女子月经来潮与

排卵、男子精液贮藏与排泄的必要条件。

2.3脾为肝肾精血之源脾为后天之本，气血生化之源，肾中精气常赖脾运化水谷精微不断补充，脾气健运，则全身脏腑能得到充足的营养而发挥其功能，而脾之阳气必须借助肾阳温煦，才能健运。二者在生理上相互依赖，在病理上相互影响，互为因果，脾气虚弱，运化失职，则导致肾之精气不足，出现腰酸、耳鸣、腹胀等病症，肾阳虚衰则不能温煦脾阳，表现为腰膝酸软、下利清谷等病症。

2.4情志致病，伤及五脏《素问·阴阳应象大论》：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧……喜怒伤气，暴怒伤阴，暴喜伤阳。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……思则气结。”《素问·生气通天论》云“大怒则形气绝，而血菀（郁结）于上，使人薄厥（暴厥）[11-13]。”“怒、喜、思、悲、恐、忧、惊”是人体的7种情志变化，人体在突然、强烈或持久的情志刺激下，则可能引起人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，导致疾病发生。五脏精气为情志活动的基础，当脏腑组织与气血发生病变，同样引起情志活动的异常，七情致病，常致虚致瘀[14]，古代医家朱丹溪在临床中就及其重视变化在疾病發生发展中的重要性，注重情志调摄[15-16]。

综上，肾气虚衰为该病的根本病因，肾阴不足为该病主要的病理特点，肝脾在疾病的发生中起到了不可忽视的作用，因女子特殊心理，情志常常为疾病发生的重要因素之一。

女子年龄渐大，肾气渐衰为必经的生理过程，肾衰存在于疾病的各阶段，肾为疾病之根，肝主藏血，女子以肝为用，且因其调畅全身气机作用，与脾肾功能的发挥关系密切，女子常易受情绪影响，久则气机郁结，气血阻滞，藏泻失节，加快了肾精的虚损进度，肝气郁滞，脾胃升降失调，脾失健运，肾精化充乏源，肾精衰败，阴阳失调，为疾病之枢纽。脾为五脏六腑精气化生之源泉，与肾存在先后天互助的密切关系，情志与五脏功能的发挥关系密切，情志活动异常经常引起脏腑功能失调，气血逆乱，大大加速疾病的发展进程。清代医家叶天士在《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天……肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动，故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”，清·罗美《古今名医方论》云：“肝之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。

3治疗思路

3.1中医辨证论治：肝肾同治，顾护脾胃肾气虚衰是本病的发病基础，肾精枯涸为本病的病理特点，补肾填精当为本病治疗大法。在具体分型上，有肾之气虚、阴虚、阳虚，甚则阴阳两虚等不同[17]，肝肾同源，二者在生理上互为物质基础，在病理上也相互影响，肾虚常伴随肝血亏虚、肝气郁滞。肝肾阴虚、肾虚肝郁是该病临床上最为常见的两个证型。肾精当养，肝气当舒，肝血当柔。脾为后天之本，饮食、药物最能影响脾胃健运，在处方用药时也要同时注重补脾、健脾，达到五脏调和，导师在临证中善用五子回春汤（沙苑子、女贞子、覆盆子、枸杞子、菟丝子）补益肝肾，方中沙苑子温补肝肾、女贞子补肾滋阴、覆盆子补肾固精、枸杞子补肾益精、菟丝子滋补肝肾，全方以“补肾”为中心，并有温阳、滋阴、养肝、固精的功效、肝气郁滞则加入柴胡、香附、栀子等疏肝解郁;肝血亏虚则加入白芍、熟地、当归、何首乌等补血养肝，并加入石斛、黄精、山药等顾护脾胃，全方实现补肾、养肝、疏肝、健脾并举，使肝肾精血充足、脾胃功能健运，气旺精充。

3.2重视情志治疗：疏肝怡情，调治结合《黄帝内经》曰：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”《素问·阴阳应象大论篇》曰：“人有五脏，化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”五脏与情志关系密切，其中肝主疏泻，调畅气机，在志为怒，与情志变化最为密切。《格致余论》 载：朱丹溪 “因观罗先生治一病僧，黄瘦倦怠，罗公诊其病，因乃蜀人……罗令其隔壁泊宿，每日以牛肉、猪肚甘肥等，煮糜烂与之。凡经半月余，且时以慰谕之言劳之。又曰：我与钞十锭作路费，我不望报，但欲救汝之死命尔。察其形稍苏，与桃仁承气，一日三帖下之，皆是血块痰积方止。次日只与熟菜稀粥将息，又半月，其人遂如故……[18]”中医情志疗法首见于《黄帝内经》，已经运用于胃肠疾病、脑梗塞、IVF-ET术后（体外受精-胚胎移植）等多个疾病的治疗、护理过程中[19-20]，疗效显著，尤多见于郁证，主要包括情志相胜法、移情易性法、中医认知疗法、中医行为疗法、五行音乐疗法等[21]。《黄帝内经》 云：“天有五音，人有五脏;天有六律，人有六腑。”郝万山[22]认为聆听角、徵、宫、商、羽5种不同音调可影响五志，通过对人体气机对应产生展放、升提、稳定、内收、下降5种作用而影响脏腑功能与气机运行，从而激发情感变化、提升心理状态、调节脏腑功能。导师在诊治绝经前后诸证的过程中尤其重视与患者沟通交流，注重患者坚持情志调摄，中医行为疗法与五行音乐疗法在该病患者中效验颇多，现代研究表明，中医行为疗法可调理脾肾、缓解患者焦虑、改善睡眠、提高机体免疫力[23]。中医情志疗法治疗该病可帮助患者调畅气机、舒展情绪、提升正气，与中医药辨证治疗相辅相成。

4典型病案

患者，女，44岁，已婚。2017年10月30 日初诊。主诉：月经量减少伴潮热、烦躁、失眠1年。现病史：患者既往月经规律，5～6/26 d，量色正常，无血块及痛经，无经前期不适，末次月经：2017年10月6日，患者近1年来因工作忙碌，家庭欠和谐后开始出现月经量逐渐减少，较既往减少约1/2，色暗，夹少量血块，伴有潮热盗汗，烦躁易怒，常感焦虑，时欲哭泣，夜间失眠严重。现症见：月经量少，色暗，精神较差，潮热盗汗，烦躁易怒，食纳一般，夜间失眠，大便常结，小便稍频。舌红少津，苔少，脉细数。婚育史：适龄结婚，G4P2，节育环避孕。既往史：体健，否认高血压、肿瘤、传染病、精神疾病等。性激素6项：FSH 30.6 U/L、LH 40.2 U/L、E2 80 pg/mL、P 0.2nmol/L 、T 1.66 nmol/L、PRL 82.90 mIU/L。妇科B超：子宫大小（44 mm×35 mm×47 mm），宫内3 mm，左卵巢大小20 mm×19 mm，右卵巢大小21 mm×18 mm，余未见明显异常。中医诊断：绝经前后诸证，辨证为肾虚肝郁证;西医诊断：围绝经期综合征。

患者拒绝激素替代方案，要求仅予中医药治疗。中医药遂以辨证治疗配合情志治疗。中药方剂予左归丸合柴胡疏肝散加减21剂煎服以补肾填精，行气疏肝，药物组成：熟地20 g，淮山15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，菟丝子10 g，墨旱莲15 g，石斛15 g，酸枣仁20 g，远志10 g，鸡血藤15 g，当归10 g，柴胡10 g，栀子10 g，白芍10 g，巴戟天15 g，肉苁蓉15 g，甘草6 g。并嘱患者每日晨起于安静通风处练习八段锦、太极扇或易筋经一次，通过呼吸吐纳调节全身血流，在练习过程中实现心情放松，运动以达到微汗出为宜，每日中午选取《中国传统五行音乐》中宫调进行倾听，约20 min，夜间睡前20 min选取羽调倾听，要求环境安静舒适，并鼓励患者与亲人加强沟通，倾诉内心的恼闷。患者于2017年12月1日复诊，诉遵医嘱治疗后，现烦躁易怒及精神状态改善、睡眠好转，大便通畅。遂继续予原方21剂煎服，并嘱患者坚持中医情志治疗。三诊2017年12月27日：月经第3 d，复查性激素6项：FSH 21.22 U/L、LH 16.55 U/L、E2 60pg/L、P 0.4 nmol/L 、T<0.45 nmol/L、PRL 5.6 mIU/L。患者诉月经量较前增多，色红，偶有潮热，焦虑显著缓解，失眠好转。导师认为，患者经中医药及情志结合治疗后，患者焦虑、烦躁、失眠等精神神经症状已明显减轻，且可通过坚持情志治疗继续巩固疗效，遂在原方基础上减少了柴胡、栀子、白芍等疏肝理气药物，而以补肾填精、健脾益气为主要治疗原则，全方如下：人参10 g，黄芪15 g，熟地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，覆盆子15 g，沙苑子15 g，肉苁蓉15 g，鹿角霜15 g，淫羊藿15 g，知母15 g，甘草6 g，远志10 g，夜交藤15 g，仍予21剂煎服。電话随访该患者半年，诉经治疗月经量色质基本正常，烦躁易怒明显好转，无明显潮热盗汗，夜间睡眠大致正常。

按：患者年44岁，出现月经量少、潮热盗汗、烦躁易怒等典型绝经前后诸证的临床表现，女性一生经历“经、孕、胎、产、乳”5个阶段导致阴血耗伤，阴精不足，肾气渐衰、阴液亏虚，加之患者平素工作繁忙、劳累过度、家庭琐事繁多，饮食失节，肝气不疏，脾气虚弱，气血生化乏源，则肾气愈虚，其病之本在于肾气亏虚，其标为肝郁、脾虚，肝肾两脏，同属下焦，肾主藏精，肝主藏血，肝肾藏血互生、互化，故治疗上当以补肾疏肝，健脾理气为治疗大法，在前期治疗中，以“左归丸合柴胡疏肝散”加减以补肾疏肝，实现两脏同治同调，在此基础上，配合中医情志疗法，鼓励患者学习中国传统保健技术，通过恰当有效的运动调畅全身气机、健运脾胃。加强与亲人沟通移情易性、舒畅情志，以及睡前倾听音乐陶冶心境、宁心安神。在患者精神症状有所改善，病情好转的后一阶段，调整治疗思路，将补肾填精，健脾益气作为主要治疗目标，遂在五子回春汤（枸杞子、女贞子、覆盆子、沙苑子、菟丝子）的基础上加入鹿角霜、肉苁蓉等补益肾阳药物，实现阴阳双补，并取张景岳“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之义。同时后方更加注重健脾益气，方中改淮山、石斛为人参、黄芪健脾益气，充实气血生化之源，以达到后天补养先天之效，达到肝脾肾三脏并治的功效。整个治疗过程始终以补肾益精为治疗中心，循序渐进，最后病情痊愈，疗效颇著。导师以中医药结合情志疗法成功治愈绝经前后诸证的案例颇多，该患者初诊时精神症状明显，严重焦虑，烦躁易怒影响工作及家庭和谐，经导师治疗，患者后期症状改善十分明显，直至痊愈，值得推介。

5小结

围绝经前后诸证极大影响了女性身心健康及家庭和谐，且发病年龄有提前的趋势，西医以激素替代方案治疗该病的方案目前暂不能为多数人接受，中医在该病的预防与治疗上具有极大的优势，中医药辨证结合情志疗法治疗该病可以大大减短患者的治疗周期，提高疗效，并能帮助患者养成健康良好的生活习惯，提升正气，固护脾胃。中医治疗方法多样，应多尝试、多总结，为疾病的治疗提供最佳的治疗方式。

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