从三焦论治哮喘

刘红蕾 潘禹硕 曲妮妮

摘要：三焦覆盖周身，人体通行水谷、水液代谢、运行气血水火等均依赖于三焦的通畅，而哮喘主要病机与水液代谢失常相关，故三焦理论治疗哮喘具有很强的指导意义，上焦肺失宣降，感受寒邪用小青龙汤，热邪热哮汤，寒包热哮厚朴麻黄汤加味;中焦脾失健运，应用二陈汤加味调节脾胃循环运转，豁痰定喘;下焦肾元不足，都气丸加味或金匮肾气丸加减滋阴补肾，回益元阳。

关键词：哮喘;三焦;论治

中图分类号：R256.12文献标志码：A文章编号：1007-2349（2021）02-0013-04

哮喘是一种常见的由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，其发病多由接触变应原、冷空气、上呼吸道感染、物理化学性刺激等引起。目前哮喘确切的发病机制尚未完全阐明，在应用西药及相关设备治疗时虽然可以控制症状，但病情反复发作，难以根除。在临床上多表现为反复发作的喘息、气急、咳嗽或胸闷等症状，多在夜间或凌晨发作或加重，多数患者可以自行缓解或经药物治疗后缓解。调查显示，哮喘患病率有逐年是一增长的趋势，目前全球哮喘患者至少3亿人，我国哮喘患者人数高达3000万，却只有28.7%的患者达到哮喘控制[1]。由于人们对此病的认知缺乏，以及就诊不及时和非正规治疗等，使得气道高反应性时长增加，气道的持续刺激对机体的破坏程度增加，且伴随很多并发症，严重影响了患者的生活质量[2]。在中医学中，根据哮喘的临床症状，属于“哮病”、“喘病”范疇，哮喘的病机主要以内有宿痰，遇邪触发，痰随气升，阻于气道，肺失肃降，痰气搏击引起的发作性痰鸣气喘疾患为主，归结起来为痰饮伏肺。其病位在肺，与脾、肾密切相关。“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑。总领五脏六腑，荣卫经络，……其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也”[3]。可以说明三焦覆盖周身，人体通行水谷、水液代谢、运行气血水火等均依赖于三焦的通畅，而哮喘主要病机与水液代谢失常相关，故可以得出哮喘的发病离不开上中下三焦的治理得当，机能正常。本文通过讨论三焦与哮喘的病因病机及症状等联系，以中医整体观为指导，通过通畅三焦来治疗哮喘，为临床的中医诊疗工作提供新的思路。

1三焦的源流

三焦，历代医家众说纷纭，没有具体的概念。三焦之名，始见于《难经》、《内经》。在《内经》里，三焦就含有两种含义：《素问·灵兰秘典论》认为各个脏腑都有自己独特的作用，“三焦者，决渎之官，水道出焉”[4]，认为三焦是通行水道的作用，有说明三焦属于六腑之意，《灵枢·本输论》“少阳属肾，肾上连肺，故兼两脏”，少阳指手少阳三焦经，代指三焦，肺、肾为水之本，肾和肺之间，也就是肺、脾、肾则是整个体液代谢的过程，也可以认为根据人体的部位分为上、中、下，三者总体称之为三焦[5]。

三焦理论的辨证基础实际也源于《内经》、《难经》，在继承了张仲景、刘河间、叶天士等人的三焦学术思想后，到了明清时期，由于饮食、环境、文化的变化，疾病性质也发生了改变。涌起了以吴又可、叶天士等人，以吴鞠通为典型代表，吴鞠通提出以三焦为纲，以三焦概五脏作为证治体系，以三焦辨证定病变部位及脏腑，即心肺属上焦，中焦候脾胃，肝肾、膀胱、大小肠则属下焦[6]，从而完善了温病学的三焦辨证理论[7-8]。

三焦，焦者焦也，故有火之意，真元之气是命门之火，命门之火与三焦相连，通行全身，处于一种燃烧的状态，这是三焦字面上的理解。“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”。真原之气，是呼吸之本，是三焦之本;李东垣曾说：“论曰三焦有名无形，主持诸气，以象三才之用，……神明之府也”。证明三焦功能的强大与广泛，人体处处皆为三焦，三焦是通行水谷、水液代谢、运行气血水火的通道。《圣济总录·痰饮统论》云：“三焦者，水谷之道路，……则水饮停积，不得宣行，聚成痰饮”可以说明痰饮的形成与三焦是否通利密切相关，肺主通调水道、脾能运化水湿，肾来蒸腾水液，三焦功能失调，则痰饮形成。

2上焦

2.1上焦与呼吸的生理联系“上焦出于胃上口，……会于手太阴矣。故上焦指卫气，定位为胸膈以上。主要是心肺对气血的功能。“上焦如雾”是上焦的正常状态，上焦卫气通行的过程，是如雾一样布散全身，津液为气化状态，通过肺的宣发肃降功能将气化状态的津液布散到全身，在肌表通过卫气，“汗出溱溱是谓津”，产生了汗液，在内使五脏六腑得到卫气的布散与充养，表达了“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的作用。肺主气司呼吸、心主血，所以心肺之间的关系可以理解为气、血之间互根互用的关系。“气为血之帅，血为气之母”，肺气的正常运行是血液循环的先决条件。反过来，只有正常的血液循环，才能维持肺正常的呼吸功能，所以有“呼出心与肺”之说。

2.2上焦与哮喘的病理联系肺主水，位于上焦，“饮入于胃，游溢精气，……上归于肺，通调水道”上焦功能正常则各脏腑合作将水谷转化为精微物质，再由肺的宣发肃降，正常布散运行营养全身，上焦病，通道受阻，这些精微物质则会因为代谢失常，疏布失调，停滞积聚形成病例产物痰饮水湿等，“肺为贮痰之器”若肺气宣降失常，则脾胃化生的津液居于肺中的部分就会形成痰湿，聚与肺中，形成伏痰，久病发为哮喘。“外邪入里必先胸”、“温邪上受，首先犯肺”，外感之邪多以风邪为主，侵袭人体时首先侵犯人体的上焦，邪气阻滞气机，入里化热，灼伤津液，化而为痰，积于肺中，发而为喘，故哮喘等疾病急性发作期的致病机制也多与上焦相关。

2.3上焦病致哮喘的主要症状表现上焦失调所致的哮喘中主要以肺失宣降为主，主症为喘息、痰液清稀、胸膈满闷，若为寒痰致病，寒主收引，则表现为背部发凉或咽喉部的紧缩感;若为热痰，则会出现胸腔烦热、口出热气、咽哑咽痛等阳性特征;若为风痰，则伴喷嚏、鼻痒、咽痒等“风”的特征性表现。

2.4上焦病为主的哮喘的治疗策略与方药上焦肺卫之哮喘主要以哮喘急性发作期为主。梁丽娜等[9]在临床应用小青龙汤加味治疗急性发作期哮喘患者75例，有效率达到92%。小青龙方中麻、桂化气行水、宣发肺气，半夏燥湿化痰，干姜、细辛温肺化饮，芍药、五味子和养营血、敛肺止咳，甘草和中。诸药合用，解痉平喘的同时，宣肺化饮。这与《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”相呼应。热哮汤[10]由黄芩、麦冬、苏子、栀子、桑白皮、杏仁、平地木、地龙等组成，具有清热祛痰，泻肺平喘的功效。该方注重和强调祛风、调气机升降，对治疗急性支气管哮喘中医辨证为热哮的患者多有良效。

梁淑敏等[11]用加味厚朴麻黄汤治疗哮喘寒包热哮证的患者30例，对照实验结果指出了加味厚朴麻黄汤对哮喘急性期寒包热哮证的患者治疗上有明显的效果。张希栋等[12]自拟祛风平喘方祛风豁痰、平喘降气，药物组成为：炙麻黄、炙僵蚕、广地龙、蝉衣、石菖蒲、五味子、紫苏子、杏仁、葶苈子、白芍等。治疗风痰哮证的患者，结果显示用药后肺功能测定有改善且改善程度较高。

3中焦

3.1中焦与呼吸的生理联系脾为后天之本，气血生化之源。脾胃居于中焦，是气血生化之根本，其运化升清，上至心肺运输水谷精微以濡养，下达肝肾化生精血以养全身[13]。而肺所吸入的清气和脾运化而生成的水谷精气，组成宗气，所以肺气与脾气息息相关。“脾气散精，上归于肺”，这也是肺通调水道的前提，也为肺的生理活动提供必要的营养。肺呼吸功能和脾运化功能的强健，是气强盛的基础。肺气的盛衰也取决于脾胃的强弱，脾气虚者往往肺气也虚，容易患呼吸系统疾病。肺宣发肃降和通调水道功能，有助脾运化水液的功能，防止内湿的产生;脾胃是人体中焦气机旋转的枢纽，脾胃调达，气机通畅，水液代谢正常，痰饮之邪则无处可生。

3.2中焦与哮喘的病理联系“诸湿肿满，皆属于脾”，可以看出脾功能的重要性，脾气不足时，其运化功能失常，气机运行不畅，则水湿代谢异常，从而生成痰浊，所以痰飲病与脾胃运化失司密切相关。若中焦功能紊乱，患者素体脾胃虚弱，气血生化乏源，脾虚生湿，日久而生痰湿，痰湿阻于肺中，导致肺失宣讲，内复生痰湿，久病则发为哮喘。

3.3中现焦病致哮喘的主要症状表现中焦致病主要以运化失常，内生痰饮水湿为主，其表现症状除喘满、胸闷外，多伴痞满、纳差、神疲、乏力等中焦脾气虚弱的特征。《温病条辨》云：“伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛。伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛”。若为脾虚寒证则伴有痞满、便溏的症状;若损伤胃阳则出现纳差、呃逆、胸膈满闷的表现。

3.4中焦病为主的哮喘的治疗策略与方药由中焦病发致哮喘的病机主要为脾失健运，内生痰饮，故治法以健脾化痰为主。在《伤寒论》中，治疗有关痰饮病的药方中均含有治理中焦，调和脾胃的药物，例如苓桂术甘汤，体现了治生痰之源以治本之意。明·李中梓《医宗必读·痰饮》曰：“脾为生痰之源……脾复健运之常，而痰自化矣”，潘锟镭等[14]在临床上运用六君子汤加减辨证治疗30例脾虚型哮喘患者，有效率达93.3%，效果显著。六君子汤其中就包含了二陈汤，《绛雪园古方选注》[15]云：“二陈汤，古之组方也……其功在利三焦之窍，通经遂之壅而痰饮自化，非劫痰也。”陈皮能够健脾行气，半夏能降逆、和胃，且二者皆能燥湿化痰，佐以茯苓利湿健脾，故二陈汤可补脾助运，脾旺则能痰湿自化矣。

4下焦

4.1下焦与呼吸的生理联系“心与胆相通，……肾与三焦相通，肾与命门相通”肾与三焦相合，三焦为肾化气行水。肾为先天之本，藏有元阴元阳，是生精的基础，也是人体化生气血的根本。肾主纳气。人体的呼吸运动不仅仅依靠肺的功能，同样需要肾的纳气作用来协助。肾气充盛，吸入之气才能经过肺之肃降，而下纳于肾。肺肾相互配合，共同完成呼吸的生理活动。

肾为主水之脏。在水液代谢过程中，肺与肾之间存在着标和本的关系。肺主行水而通调水道，水液只有经过肺的宣发和肃降，才能使精微津液布散到全身各个组织器官中去，浊液下归于肾而输入膀胱。肾为主水之脏，有气化升降水液的功能，又主开阖。下归于肾之水液，通过肾的气化，使清者升腾，通过三焦回流体内;浊者变成尿液而输入膀胱，从尿道排出体外。

肾属水，金能生水，肺阴充足，输精于肾，使肾阴充盛，保证肾的功能旺盛。水能润金，肾阴为一身阴液之根本，肾阴充足，循经上润于肺，保证肺气清宁，宣降正常。故曰：“肺气之衰旺，全恃肾水充足，不使虚火炼金则长保清宁之体”。

4.2下焦与哮喘的病理联系下焦病多主虚主里，病久累及到肾脏，李玉奇教授认为哮喘多由素体虚弱加上易感而得，日久累及肾脏，素体本虚，肾阳不足则不能温化痰饮，肾阴不足则不能蒸化水液，上济于肺，阴阳俱损，病势缠绵难愈[16]。

4.3下焦病致哮喘的主要症状表现下焦虚衰所致的哮喘主要表现在呼吸异常、水液代谢失调和阴液亏损等方面，喘促胸满，咳嗽痰多，肾气不足出现动则喘甚、腰膝酸软的表现，肾阳不足则畏寒肢冷，肾阴不足者伴有五心烦热、盗汗、面色无华等。

4.4下焦病为主的哮喘的治疗策略与方药下焦致病多为病久，故在治疗哮喘缓解期时多可采用补益下焦的方法;李玉奇教授说：“哮喘之为病多由久病内伤引动伏痰所诱发，其病理性质总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停积为患。故以滋阴补肾、回益元阳之法治疗久病哮喘，百用必效”。肖玲等[17]认为哮喘缓解期以本虚为主，肾不足为常。用实验证明加味七味都气丸能降低哮喘患者气道高反应性，减轻气流阻塞，改善肺功能、降低血清IgE水平等，从而有效控制病情，改善患者的生活质量。于哲峰等[18]应用金匮肾气丸及益肾固本膏方进行临床试验治疗，两月后治疗组哮喘发作频率、哮喘控制测试均明显改善。甄新现[19]在常规治疗的基础上与温阳补肾法治疗哮喘，观察结果为患者肺功能、夜间症状、复发频率、哮鸣及喘息评分均明显降低。

5小结

“三焦者，原气之别使也，……皆取其原也”说明五脏六腑都有三焦之气，也同样证明五脏六腑生病都可以通过治理三焦来治疗。“三焦者，水谷之道路，气之所始终也……聚成痰饮”人体水液代谢，气机的正常运转等均依赖于三焦的通畅，肺通调水道、脾运化水湿，肾蒸化水液，而哮喘主要病机与水液代谢失常相关，故在治疗哮喘方面，三焦理论治疗哮喘具有很强的指导意义，上焦肺失宣降，感受寒邪用小青龙汤，热邪热哮汤，寒包热哮厚朴麻黄汤加味;中焦脾失健运，应用 二陈汤加味调节脾胃循环运转，豁痰定喘;下焦肾元不足，都气丸加味或金匮肾气丸加减滋阴补肾，回益元阳。

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（收稿日期：2020-09-21）