基于疏调气机汤探讨心境障碍的中医治疗

常乐 秦竹

摘要：疏调气机汤是国医大师张震研究员在疏调气机思想上，经过多年的临床实践总结出来的经验效方，应用广泛，具有较好的临床疗效。秦竹教授是“疏调学派”学术继承人，经过反复临床应用及思考，发现疏调气机汤的药物配伍及组方规律为情感性心境障碍的治疗提供了有效的治疗思路，基于疏调气机汤中所包含的学术思想，阐述心境障碍的中医治疗。

关键词：国医大师;疏调气机;心境障碍;张震

中图分类号：R242文献标志码：A文章编号：1007-2349（2021）02-0017-03

心境障碍又称情感性精神障碍，是由各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要临床特征的一组疾病，临床表现为情感显著而持续地高涨或低落，时伴有相应的思维及行为改变，病情较轻者，可以是对某种负性生活事件的反应，严重的患者可以发展成为复发性甚至慢性致残性障碍，抑郁发作期或者狂躁发作期，分别表现为情绪的低落或者持续性高涨，心理状态、认知功能以及躯体伴随症状方面的改变[1]。心境障碍可分为抑郁障碍与双相障碍两个疾病亚型。据世界卫生组织（WHO）的报告，全球有约3亿人患有抑郁症，6000万人患有双相障碍，中国有超过5400万人患有抑郁症，占总人口的4.2%，而全人群患病率约为4.4%[2]。

现代医学在对心境障碍治疗的过程中存在药物副反应显著、疗程较长、药物价格昂贵以及药物抵抗等问题，临床疗效并不十分显著。国医大师张震研究员的疏调气机汤是经过多年的临床实践总结出来的经验效方，在治疗心境障碍方面有较好的临床疗效。拟从学术理论角度出发探讨中医学对心境障碍的认识、心境障碍的生理病理、疏调气机汤的组方配伍解析及临证加减变化，以期对临床治疗该病提供理论依据。

1中医学对心境障碍的认识

心境障碍（情感性精神障碍）在中医学中与之相应为七情的异常变化，在《黄帝内经》中已有关于七情内伤致病的记载，《素问·阴阳应象大论》中提及：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏精气的充盛协调，可产生相应的情志活动，是七情致病的基础。《素问·阴阳应象大论》记载：“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。”可见五脏精气或虚或实及其功能紊乱，气血运行失常，则可出现情志的异常变化，同样情志行为不循常度，超过人体自身调节范围便可直接伤及脏腑。情志活动异常直接影响脏腑气机，引发疾病如《素问·举痛论》说：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”七情致病可以一种情志单独伤人又可两种及以上情志相兼为病。可导致病情加重甚至恶化，甚则危及生命。

2心境障碍的生理病理

2.1五脏藏神调五志《灵枢·本神》中记载：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”由此知“神”广义分五端“神、魂、志、意、魄”分藏于五脏，五脏生理功能异常时则出现五志“怒、喜、悲、忧、恐”的情绪改变。

2.2心、肝、脾在情志调节中的重要作用心为君主之官，是五脏六腑之大主。情志所伤，首先影响心神，然后作用于相应脏腑。《类经·疾病类·情志九气》说：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该志意。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志惟心所使也。”情志活动属心神的功能，神的物质基础是血，血气充盈且运行畅利，是神志活动正常进行的保障。

肝为将军之官，主藏血，主疏泄。肝体阴而用阳，肝藏血机能正常，肝体得以濡养，肝主谋虑功能得以正常发挥，亦可维持机体的情绪稳定。如《医医偶录》说：“怒气泄，则肝血必大伤;怒气郁，则肝血又暗损。怒者血之贼也。”

脾为后天之本，属气血生化之源。《医述·卷七》说：“思则气结，结于心而伤于脾也。”心中思想不得遂，则忧思拂郁，心血不能濡润脾土，脾运无力，气血生化乏源。

心行血、生血，肝藏血、主疏泄，脾为气血生化之源，脾胃为气机升降之枢纽，心肝脾三脏在人体生理活动和情志活动中发挥着重要作用。

2.3五脏在心境障碍发病中的病理改变五脏藏五志，五志过极皆可致病。《素问·阴阳应象大论》：“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”《三因极一病证方论·三因论》：“七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形於肢体。”因心主血藏神，肝藏血主疏泄，与外界各种信息刺激的接受反应和调节有密切的关系。脾主运化，主思，位于中焦，是气机升降的枢纽，气血生化之源。所以情志伤的病证以心、肝、脾三脏为多见。而七情内伤，又首先影响脏腑气机，使气机升降出入运动失常。气为血帅，气行血行，气机逆乱。必然影响到血的正常运行，故情志内伤又以气血失调为多见。

3疏调气机汤组方配伍解析

疏调气机汤药物组成：柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，丹参10 g，川芎10 g，枳实10 g，白芍12 g，白术10 g，茯苓15 g，山药20 g，仙灵脾15 g，薄荷6 g，生甘草6 g。

3.1以四逆散为基础方以《伤寒论》经方四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）为基础方。柴胡透邪升陽以疏郁，枳实下气破结，与柴胡合而升降调气;芍药益阴养血，与柴胡合补肝体而助肝用，疏肝理脾，炙甘草甘温益气健脾，调和诸药。四药相配使邪祛郁解，气血调畅，清阳得伸。

3.2配以疏肝解郁病机总以肝气郁结为要，组方配伍疏肝解郁之品。香附可疏肝解郁，调经止痛，理气调中。主入肝经气分，芳香辛行，善散肝气之郁结，味苦疏泄以平肝气之横逆，故为疏肝解郁，行气止痛之要药。还可调经止痛是妇科调经要药。《本草纲目》记载：“乃气病之总司，女科之主帅也。”郁金可活血止痛，行气解郁，清心凉血。既能活血，又能行气。《本草备要》：“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁，治妇人经脉逆行。”薄荷清轻凉散，其辛散之性较强，可发表透邪，更助疏肝行气之力。

3.3配以行血活血气能行血，气郁可致血行不畅，则瘀血内生。血可载气，气随血滞，又加重气郁。瘀血既是气郁的病理产物，又是气郁的病因病机。配以行血活血药治疗气郁血滞，使气郁得舒。丹参可入心、肝二经，有活血调经，祛瘀止痛，凉血消痈，除烦安神的功效。《本草便读》记载：“丹参，功同四物，能祛瘀生新，善疗风而散结，性平和而走血，……味甘苦以调经，不过专通营分。丹参虽有参名，但补血力不足，活血之力有余，为调理血分之首药。”川芎可活血行气，祛风止痛，为血中之气药。叶天士在《本草经解》中说：“寒伤血，血涩则麻木而痹，血不养筋，筋急而挛;肝藏血而主筋，川芎入肝而辛温，则血活而筋舒，痹者愈而挛者痊也。”

3.4配以健脾温肾白术益气健脾，燥湿利水。茯苓利水渗湿，健脾宁心。山药益气养阴，平补脾肺肾，固精止带。仙灵脾可温补肾中元阳。肾虚则阳气的温煦、鼓动之力下降，机体的机能减退，亦可见有精神的颓废，行动迟缓，反应迟钝、情绪低落的状态[3]。刘明等[4]总结郭利华教授经验认为淫羊藿性甘而温，滋益精血，温补肝肾;与柴芍、苓术相配伍，三者肝脾肾兼顾，对于因情志不畅而致机体阴阳失衡，功能紊乱，有较好的调节作用。组方配伍重视脾肾，使气血化生源源不竭，肾阳温煦全身，推动云华之力，肝得濡润，以促疏泄。

4临证加减

由于心境障碍反复发作，其病程缠绵，证候往往虚实相互转化或虚实互见。病机更是复杂多变，故兼夹症亦多变复杂，但其核心病机是肝失疏泄。治疗时当权衡标本缓急，攻补兼施。理气不可过而耗气，活血不可破血，祛瘀不可伤正。对于心境障碍的抑郁障碍亚型可适当增加枳壳、香附剂量，酌加木香、苏叶行气导滞;伴四肢乏力、面色萎黄、纳呆便溏者可加谷芽、麦芽、山药、党参等健脾补中;伴心烦失眠、心悸健忘、腰酸耳鸣者可加远志、枣仁、苁蓉、黄柏等交通心肾。对于双向障碍亚型的患者可适当增加白芍剂量，伴神识昏聩、谵妄躁狂者可酌加礞石、鐵落、南星等豁痰泻火;伴脘腹满闷、身重倦怠、苔腻呕恶者可加厚朴、苍术、法夏等祛痰化浊。

5小结

基于疏调气机汤中的组方配伍的应用对于心境障碍的中医治疗可见一斑。以调和肝脾之四逆散为基础方剂治疗肝气郁结，横犯脾胃，或脾虚不运，影响肝气疏泻的肝脾失和，配以健脾，温肾，行气，活血等药物，肝脾肾兼顾、气血阴阳并调。肾为先天之本，脾为后天之本，组方兼顾脾肾，固本培元，使血行郁散，心神得安，而精神内守，无伤正气。临证加减，攻邪不伤正，补而不臃滞。简而言之，疏调气机汤的配伍及组方规律为心境障碍的中医治疗提供了临证思路。

参考文献：

[1]范俭雄，耿德勤.精神病学[M].2版.南京：东南大学出版社，2014：129-139.

[2]WORLD HEALTH ORGANIZATION（WHO）.Depression and other common mental disorders：Global health estimates，2017[EB/OL].Geneva：WHO，2017-02-12[2019-03-20].https：//www.who.int/mental_health/management/depression/prevalence_global_health_estimates/en/.

[3]谢磊，张鹏，罗瑞，等.基于“肾为元阳之本”探讨温补肾阳方治疗抑郁症[J].中华中医药杂志，2011，26（5）：1130-1134.

[4]刘明，朱光海，杨品华，等.郭利华对疏调气机汤中“淫羊藿”作用解析[J].中医药临床杂志，2019，31（9）：1640-1642.

（收稿日期：2020-07-29）