卢秉久教授“六经为川，肠胃为海”思想辨治非酒精性脂肪性肝病经验

李杨 卢秉久

摘要：非酒精性脂肪性肝病NAFLD是临床上常见的一类脂肪性肝病，中医理论将其归属于“积聚”“胁痛”“肥气”等范畴。卢秉久教授从医四十载，在非酒精性脂肪性肝病NAFLD的治疗上有独特的见解。通过非酒精性脂肪性肝病 NAFLD的病因病机，从中医古籍文献入手，以“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”为主要切入点，探讨非酒精性脂肪性肝病的臨床辨治经验，以期能为非酒精性脂肪性肝病 NAFLD的诊断与治疗提供更为丰富的理论基础和临床经验。

关键词：非酒精性脂肪性肝病;病因病机;六经为川，肠胃为海;治疗原则

中图分类号：R575.5文献标志码：A文章编号：1007-2349（2021）02-0010-03

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要病理改变的临床综合征[1]，其发病与胰岛素抵抗、遗传易感等因素密切相关[2]。现代医学研究认为本病是由多种原因所导致的肝实质细胞脂肪变性、坏死，炎细胞浸润和脂肪蓄积的一种肝脏疾病，临床上常表现为乏力、肝区不适、食欲不振、恶心、呕吐等症状。

卢师从医四十载，继承首批全国老中医药专家王文彦先生衣钵，博采众长，在非酒精性脂肪肝的治疗上，以“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”为理论指导，在临床治病中取得了显著疗效，期待为今后NAFLD的机制研究提供新思路，为临床医生提供新方法。

1.非酒精性脂肪性肝病的再认识

随着人民生活水平的快速提高，非酒精性脂肪性肝病NAFLD的发病率正迅速攀升，已成为我国慢性肝病之首。NAFLD的启动因素多与酒精摄入、缺乏运动、高脂血症、2型糖尿病等有关，它的发生发展与先天禀赋、个人行为因素、脂肪代谢异常、疾病因素也密切相关。

NAFLD患者病变日久除肝功能改变及影像学改变外，会造成高脂血症、动脉粥样硬化、2型糖尿病等疾病，可影响血管、神经、关节、皮肤、胃肠道、生殖系统等多系统功能，若累及脏腑，可形成脂肪心，脂肪脑，脂肪肾等脂肪代谢异常。非酒精性脂肪肝是全身系统性疾病，相比一般人群，肥胖及2型糖尿病等代谢紊乱人群的具有较高的患病率。肥胖具有一定的家族倾向性，家族型肥胖等与遗传相关疾病性肥胖与非酒精性脂肪肝的形成关系密切，在肥胖患者的直系亲属中，患有高脂血症、高血压、冠心病、糖尿病等存在较高风险。展玉涛等[3]研究表明，肥胖群体中NAFLD的患病率约为70%～80%，2型糖尿病患者NAFLD的患病率约为50%～70%。在当前快节奏的生活背景及工作环境下，人们饮食结构的改变、运动过少、吸烟、饮酒、过度劳累等不良生活习惯较多，这也是造成 NAFLD患病率显著升高的原因之一。某些疾病，如嗜肝病毒性肝炎后，药物，免疫紊乱等，也会造成NAFLD的形成。

2中医病因病机

《素问·经脉别论》有述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若脾失健运，饮食水谷精微无法得以运化，水湿、痰浊壅滞中焦，脂浊内生。湿性重浊黏腻，阻滞气机的升降平衡，故致肝失疏泄。病程日久，病损及肾，故见肾精亏虚。肝肾精血同源，肝体阴而用阳，肾阴不足无以滋养肝阴，水不涵木，阴不制阳，发为本病。

故本病病位在肝，与脾、胃、肾关系密切，病理因素多与湿、饮、痰有关，水谷无以化生精微，从而化生痰湿，痰湿中阻则见腹胀饱满;湿滞肠胃，则便溏黏滞;气血不足，阳气阻遏则倦怠乏力;清阳不升则头晕昏沉;痰湿阻滞经络则麻痹中风。故本病多因饮食不节，嗜食肥甘厚腻，七情所伤，情志失调，劳逸失度，他病失治所致，核心病机为精津气血之失常。

2.1饮食自倍，肠胃乃伤《素问·痹论》[4]曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”脾胃为后天之本，气血生化之源，运化水谷精微。若平素嗜食肥甘厚腻或酒酪之品，超过了脾胃本身的运化及转输能力，中焦气化失常，脾失健运，水谷精微积聚，湿浊内停，化湿生热，炼液为痰，积于肝中，脂浊内生，溢于肌肤则形成肥胖，内停于肝则形成脂肪肝。《医学心悟》[5]指出：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，内湿从内受…湿生痰，痰生热，热生风，故卒然昏倒无知也。”肥能生热，甘能壅中，肥甘太过可使脾胃受损，阻滞中焦，运化失常，湿从热化，炼津为痰，痰湿内蕴，也可致本病。《临证指南医案》指出：“脾家有湿……但湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度。”故过食肥甘厚味则伤及脾胃，脾失健运，痰湿内生，气滞血瘀，凝结肝脉，发为此病。

2.2七情所伤，气机失调忧思恼怒皆可损伤肝脾，肝失疏泄，气机郁滞，形成气机紊乱之象。肝、脾两脏与中医气化理论关系密切，气机运行不畅，脾失健运，水道不利，气津不化，故导致气滞血瘀，痰浊内生，蕴于肝络，形成脂肪肝。 《内经博议》中有“肥气属气血两虚，肝气不和，逆气与瘀血相并而成”之说，指出因情志不调、肝失疏泄，气机升降不利，导致气滞血阻、久而生聚成积。《金匮翼》云“肝郁胁痛者……郁伤肝气”。过喜伤心则气缓，过悲伤肺则气消，过怒伤肝则气逆，过思伤脾则气结，过恐伤肾则气下，情志不畅往往直伤脏腑，导致脏腑失和、机能下降。

2.3劳逸失度，起居失常清代王孟英[6]云：“过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣”。《逸病解》[7]：“逸乃逸豫，安逸所生病，与劳相反”，并指出“逸之病，脾病也”。过度安逸则致脾失健运，水谷之气无以运行，痰浊内生;筋骨懈堕，气血壅遏，阻于肝脉。过劳损伤肾气，肾虚及脾，终成痰浊瘀血。《素问·宣明五气论》中有“久视伤血、久立伤骨、久行伤筋、久坐伤肉、久卧伤气”之说，指出长期劳逸失度会损伤人体正气，气行则血行，气虚则血液运行无力，日久积瘀，痰瘀互结，阻滞肝络。《黄帝内经》云：“饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形神俱。”说明劳逸结合、起居有常的生活习惯对本病的预防及治疗有着积极的作用。

2.4他病失治，损伤正气《景岳全书·胁痛》：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也。然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳、厥阴，乃致胁肋疼痛。”他病日久，迁延不愈，易损伤正气，可致脾胃运化无力，水谷精微无以化生，聚湿生痰，痰浊阻络，又因木气壅遏，血行不暢，各脏腑功能失调，痰浊瘀血阻滞肝脉而发为本病。

3六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气

《素问·阴阳应象大论篇第五》云：“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之;阳之气，以天地之疾风名之。”经文借用了自然界事物取象类比的特点，用川和海来比喻六经和肠胃，讨论自然界中的水液代谢过程，与人体内部津液的气化过程相对应，对人体脏腑组织的功能进行了论证。六经及肠胃共为水液代谢之根，九窍为水液代谢之标。

张介宾注：“六经者，三阴三阳也，周流气血，故为人之川。”《说文解字》：“川，贯穿流水也;海，天池也，以纳百川。”《管子·度地》：“水之出于他水，沟流于大水及海者，命曰川水。”内经中的海有两方面含义，一指脏腑，二指经络。膻中者，为气之海……前在于人迎;胃者水谷之海……下至三里;脑为髓之海……下在风府;膀胱者津液之海;任脉者阴经之海也;督脉者阳经之海也;冲脉者，为十二经之海。《景岳全书》：“元阳亏损，神机耗散，水中无气，则津凝血败，皆化痰尔”，“凡经络之痰，盖即津液之所化也…… ”“痰在周身，为病莫测，凡瘫痪……皆伏痰留滞而然。”六腑的生理特点是传化物而不藏，胃满则肠虚，胃虚则肠满，胃肠虚实交替，当人体阳气充足时，水谷精微化生，六经才得以不壅滞、不瘀阻，精津气血随才得以遍布全身。

“水注之气，言水气之注也。 如目之泪，鼻之涕，口之津…… 故言水注之气。”九窍包括在上的七窍和在下的两窍，上七窍由耳、眼、口、鼻构成，下两窍由前、后二阴构成。 通过九窍使天地之气注入人体的川与海，阳气蒸腾川海则为汗为雨，以滋润人体的五脏，肌肉腠理等;阳气流动则为风，风行气动则体内的湿气才会消除。

4治疗原则

《医碥》有云：“法在平调其气，气得其平，痰源以绝;热者使复清肃之常，凉风生而湿土燥;寒者使回阳和之令，旭日出而坚冰消;停蓄于肠胃之内、肌肤之中者，乃可徐图。”故本病的治疗要点为调经络和脏腑，应遵循浊以静之而徐清，安以动之而徐生的治则，以除满、清瘀、固原为治法。除满：通腹气，以恢复肠胃实而不能满的常态;清瘀：去宛陈莝，开鬼门，洁净府;固原：五阳已布，疏涤五脏……巨气乃平。《医碥》[8]：“治痰固宜补脾，以复健运之常，使痰自化。然停积既久，如沟渠壅遏，瘀浊臭秽，无所不有，若不疏通，而欲澄治已壅之水而使之清，决无是理。”方可用六君子汤之类、礞石滚痰丸之类化裁。精津气血之化为痰浊者，多与饮食、情志相关。恬淡虚无，真气从之，经络气血运行从容，痰浊可化。

另外，“久坐伤肉、久卧伤气”，过度安逸致脾失健运，痰浊内生，指出过度安逸是痰湿内生的重要因素，而动是振奋阳气的必要条件，适度运动可增强五脏六腑的功能，振奋阳气，疏通经络，畅通气血，调畅气机。

卢师擅用三消汤方治疗非酒精性脂肪肝，以健脾益气，活血祛湿，方剂组成为陈皮10 g，大腹皮10 g，苍术10 g，泽泻15 g，车前子30 g，桂枝10 g，黄芪15 g，山楂15 g，六神曲10 g，红曲6 g。方中陈皮归肺、脾两经，味苦、辛，性温;大腹皮归脾、胃、大肠、小肠经，味辛，性微温。陈皮、大腹皮既是疏肝行气之妙药，也是醒脾祛湿之良品;苍术、泽泻可祛湿健脾;车前子、桂枝、黄芪益气通阳化湿，山楂、六神曲、红曲可消食健脾，兼活血之效，临床应用三消汤方加减治疗本病，可达行气醒脾健脾，益气活血祛湿之功。

5小结

非酒精性脂肪性肝病NAFLD作为当今社会发病率很高的疾病，对人们的身体健康造成了极大的威胁，西医对本病的治疗尚未取得满意疗效，而运用中医、中药治疗本病已取得显著的效果。在“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”为理论基础的指导下，卢师对本病的治疗有着独特的宝贵经验，取得了一定的进展与成果。

卢师提倡早期诊断，早期治疗，起居、情志、药物三者相结合治疗，主张规律作息，调畅情志，控制脂肪及糖分的摄入，并劝诫肥胖患者合理减重。本病的核心病机是脾虚湿停痰阻，肝郁气滞血瘀是痰湿壅滞气机的必然结果，不行气无以活血，不行气痰无所化，故在健脾祛湿化痰、活血祛瘀的同时，侧重辅以行气通络之剂，以达疏肝理气之功。

参考文献：

[1]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊断标准[J].实用肝脏病杂志，2007，10（1）：1.

[2]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）[J].现代医药卫生，2011，27（3）：641.

[3]展玉涛，李贝，张川.非酒精性脂肪性肝病的流行病学与自然史[J].现代医药卫生.2017，33（5）：645-646.

[4]马烈光，张新渝.黄帝内经·素问[M].成都：四川科技出版社，2008：62.

[5]程国彭.医学心悟[M].天津：天津科学技术出版社，2011：64.

[6]王士雄.王孟英医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：411-423.

[7]陆懋修.陆懋修医学全书[M].北京：中国中医药出版社，1999：122-123.

[8]清·何梦瑶.医碥[M].北京：中国中医药出版社，2009：39.

（收稿日期：2020-09-09）