从中医标本缓急辨证观点论治2型糖尿病

欧阳雪琴，翟 颖，沙树伟

（吉林省中医药科学院，长春 130021）

糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组代谢综合征。近年来，随着发病率的不断增加，糖尿病已成为前所未有的公共卫生问题。笔者结合自身临床经验，通过对大量2型糖尿病患者进行系统的中医辨证研究发现，门诊就诊2型糖尿病患者以热盛津伤证和气阴两虚夹瘀证较为常见。我们采用具有清热生津、开郁清胃功效的石葛消渴方及具有益气养阴、清热祛瘀功效的参精降糖颗粒辨证治疗糖尿病，现将临床应用心得阐述如下。

1 病因病机

2型糖尿病属中医“消渴”范畴，病因主要是先天禀赋不足、五脏柔弱、素体阴虚、饮食不节、情志失调等所致。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”禀赋异常为内因，饮食、情志为外因，内外因相合而致消渴。《临证指南医案》：“三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢、津涸热淫而已。”可知消渴病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜。初期病机以燥热津伤为主，渐致阴精不足，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚，两者互为因果，不积极治疗，病情发展愈加严重，病久可见气阴两虚及阴阳两虚，终致气血阴阳俱虚，变证百出。

情志失调，肝失疏泄，肝脾气滞，或饮食失节，过食肥甘，滞胃碍脾，则中焦壅滞，运化失司，聚湿生痰，日久化热伤津，可致消渴。肝郁脾虚，化火生热，火邪上犯肺津，中灼胃津，下耗肾水，可表现为口干多饮、消谷善饥、尿频等一派热盛之征，久则燥热不仅伤阴而且耗气，即所谓“壮火食气”，可见气阴两虚之征。阴虚内热，津亏血少，血液不能畅行，或阴虚燥热，煎灼营血，或气虚不能推动，或阴虚失于濡养，则脉道不利，血行瘀滞。而血瘀形成或阻碍气机，或瘀而化热，更伤已虚之气阴，从而形成气阴两虚、血瘀不化的病理改变，故瘀血也是糖尿病发生的必然病理因素[1]，贯穿疾病始终。

糖尿病病位在五脏，以肝、脾（胃）、肾为主，涉及心、肺。本病总属本虚标实，虚实夹杂。本虚以阴虚为主，病久可见气阴两虚，标实以燥热为主，兼有痰浊、血瘀。消渴初期情志失调，痰浊化热伤阴，以标实为主；病久见气阴两虚、阴阳两虚，兼夹痰浊瘀血，以本虚为主。

2 辨证论治

在复杂多变的病证中，常有标本主次的不同。糖尿病患者初期热象明显，标实证表现突出时，此时为急，当积极治疗，以防热更盛，阴更伤，变生他证，病情复杂。临床常出现糖尿病酮症，甚至发展为糖尿病酮症酸中毒昏迷等急性并发症，故须迅速采取措施，截断病情。因此治疗上有先后缓急的区别，当“急则治其标，缓则治其本”。

历代医家认为消渴病治疗的基本大法是清热润燥、养阴生津。消渴病初期若以热盛为主，重用清热之剂治标；热盛缓解，以本虚为突出表现时当以益气、养阴为主治本，兼有痰浊、血瘀者给予化痰、活血之品。根据消渴病因病机特点，临床中抓住阴虚燥热的本质，分清标本虚实缓急，根据病情的发生、发展、转归，中医证候及临床症状的变化及时调整治疗方案，辨证施治，精准用药，才能取得良好的疗效。临床中常见的两种证型及治法如下。

2.1 热盛津伤证 症见口渴多饮，多食易饥，胸胁苦满，口干苦，心烦易怒，心悸失眠，溲赤便秘，舌干红少津液，苔黄燥或厚腻，脉弦数。治法：清热生津、开郁清胃。方药：石葛消渴方（石膏、葛根、柴胡、黄芩、黄连、黄芪、白芍、清半夏、枳实、知母、山楂、乌梅等药组成）。本方是在多年应用《伤寒论》白虎加人参汤、葛根黄芩黄连汤以及《金匮要略》大柴胡汤等经方治疗糖尿病过程中根据临床经验不断总结配伍而成。白虎加人参汤是清热与益气生津并用的方剂，壮火可以食气，热盛可以伤津，因此清热与益气生津并用；葛根黄芩黄连汤主要清里热，从脾胃论治[2]；大柴胡汤主治少阳阳明合病，疏肝理气，从肝论治[3]。本方按君臣佐使配伍：方中石膏辛甘大寒，主入肺胃二经，善清阳明气分大热，并能止渴除烦，葛根归脾胃二经，味甘辛，性凉，《本草经疏》“葛根，解散阳明温病热邪主要药也，故主消渴，身大热，热壅胸膈……”，2药相配，清肺胃之烦热，在本方为主导作用，故为君药；柴胡清肝胆郁热、疏泄脾胃，黄芩清肺肝之热，黄连清中焦湿热，3 药相配，和解清热相得益彰，与君药相配增强开郁清热之功；黄芪补气，配伍葛根升提元气，配伍知母养阴生津，清半夏理中焦，枳实泄阳明热结，知母苦寒质润，与石膏配伍清泄肺胃燥热，知母与石膏相配伍使清热除烦功效增强，白芍柔肝敛阴，佐石膏、黄连敛阴以防过度耗气伤阴，5 佐药既辅佐君臣清泄肺胃燥热，又能益气养阴，生津止渴；山楂理气消食化积，与乌梅相配以酸敛阴、止渴生津，调补肺胃之阴，故为使药。全方共奏清热生津、开郁清胃之功。本方多用于消渴初期热盛较为明显，临证以标实为突出表现者。

2.2 气阴两虚夹瘀证 症见咽干口燥，倦怠乏力，多食易饥，口渴喜饮，腰膝酸软，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红、少苔，脉细数。治法：益气养阴，清热祛瘀。方药：参精降糖方（黄精、人参、麦冬、黄连、山药、五味子、丹参组成）。方中黄精性平味甘，归肺、脾、肾经，功效润肺滋阴，健脾益气，《本草纲目》载“补诸虚……填精髓”，《日华子本草》“补五劳七伤……益脾肾，润心肺”，在本方中起主导作用，故为君药。人参味甘、微苦，归心、脾、肺经，功效大补元气，补脾益肺，生津安神，《本经》曰“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，开心益智”；麦冬味甘，微苦，微寒，归肺、心、胃经，功效养阴润肺，益胃生津，清心除烦。2药合用益气养阴之功相得益彰，共为臣药，配合君药可加强益气生津之功。佐药黄连性味苦、寒，功效清热燥湿，泻火解毒，善清中焦湿热，乃以苦制甜；山药性味甘平，功效益气养阴，补脾肺肾，《本草纲目》“益肾气，健脾胃”，山药配人参加强健脾益气、化生气血之功效；五味子酸温，归肾、心经，功效敛肺滋肾，生津，宁心安神；丹参活血化瘀、止痛、除烦安神，《本草便读》载“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，为调理血分之首药”。佐药除辅助君臣益气养阴外还能清热化瘀，清肝明目。全方共奏益气养阴、清热祛瘀之功效。本方多用于病情缓解，治疗以本虚为主者。

3 病案举例

高某，男，56 岁，2018 年7 月10 日初诊。主诉：间断性口渴、多饮、多食、多尿3 年，加重1 个月。现病史：3 年前无明显诱因出现口渴、多饮、多食、多尿，前往君安医院就诊，诊断为糖尿病。间断口服诺和龙（瑞格列奈片）1 mg，每日3 次口服，血糖控制不良。近1 月症状加重。故来我院就诊。现症：胸胁苦满，口干苦，心烦易怒，喜冷饮，乏力，怕热，多汗，心悸失眠，便秘，舌绛红、苔黄腻燥，脉弦数。既往史：肥胖病史10 年。个人史；饮酒史。平素情志不舒，易怒，生活不规律。查血压：100/80 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；BMI：32.6；空腹血糖：14.1 mmol/L；总胆固醇（TCHOL）：6.08 mmol/L；三酰甘油（TG）：1.53 mmol/L；LDL-C：4.51 mmol/L；HbA1c:13.6%；尿常规：尿糖+++，尿酮体+。中医临床诊断：消渴病（热盛津伤证）；西医临床诊断：2型糖尿病；血脂异常。治法：清热生津、开郁清胃。石葛消渴方加减：石膏30 g，黄连10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，白芍10 g，黄芪30 g，葛根20 g，清半夏10 g，枳实10 g，知母15 g，山楂30 g，乌梅15 g，丹参20 g，10 剂，日1 剂，水煎取汁400 mL，早晚分服。2 诊（2018 年7 月20 日）：患者胸胁苦满、口干苦、心烦易怒、喜冷饮、怕热、便秘症状明显减轻。复查血糖12.0 mmol/L。效不更方，停服诺和龙，上方更改为颗粒剂10 剂，日1 剂，分早晚2 次温水冲服。3诊（2018 年7 月30 日）：患者无胸胁苦满、口干苦、喜冷饮、怕热症状，现口干，腰膝酸软，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，舌暗红、少苔，脉细数。复查血糖：8.9 mmol/L。中医辨证为消渴病（气阴两虚夹瘀证）。治法：益气养阴，清热祛瘀。参精降糖方加减：黄精20 g，人参10 g，麦冬15 g，黄连10 g，山药20 g，五味子10 g，丹参20 g，颗粒剂10 剂，日1 剂，分早晚2 次温水冲服。4 诊（2018 年8 月9 日）：无心悸、失眠症状，口干，少气懒言，乏力。复查血糖：6.8 mmol/L。上方加沙参、麦冬、乌梅养阴生津止渴，继服10 剂。5 诊（2018 年8 月19 日）：病情较前明显缓解，复查血糖 6.5 mmol/L，继服上方10 剂。6 诊（2018 年8 月29 日）：无不适症状。复查空腹血糖：6.6 mmol/L；HbA1c：6.5%；血脂、尿常规正常。停服中药，定期复查。随访1 年无反复。

本患者平素急躁易怒，肝失疏泄，肝气郁结，肝乘脾土，脾失健运，化湿生痰，日久化热伤津，发为消渴。患者初诊时见口渴、多饮、多食、多尿等热盛之征，以标实证为突出表现，辨证为消渴之热盛津伤证。患者糖尿病症状明显，血糖急剧升高，出现尿酮体+，如不及时控制可能出现糖尿病酮症等重症临床表现。故急则治其标，治以清热生津、开郁清胃为主，兼以通络，方用石葛消渴方。在剂型方面首选疗效较好的中药汤剂煎服，迅速解除糖毒性，血糖逐渐下降，酮症消除。2诊病情稳定改用颗粒剂巩固疗效。李用粹《证治汇补·消渴》曰：“过用苦寒，久成中满之证，所谓上热未除，中寒复起也。”《张氏医通·消瘅》曰：“渴家误作火治，凉药乱投，促人生命。”方中包含苦寒清热之品，不可久用，中医理论素有中病即止之说，故应用时适可而止，过用则恐变证丛生。为防止过于苦寒、久成中满之证方中酌加收敛之品，如乌梅、山楂等，且能达到苦酸制甜的功效。3诊郁热症状缓解，患者出现乏力、失眠、自汗、舌暗红、少苔等症状，辨证为气阴两虚夹瘀。此时以本虚为突出表现，缓则治其本，故改用参精降糖颗粒以益气养阴，清热祛瘀，缓解病情，巩固疗效。经治疗症状消失，血糖及糖化血红蛋白得到控制，酮体消失，成功逆转糖尿病的发展，收到满意疗效。

4 讨论

随着代谢综合征研究的不断深入，中药制剂改善胰岛素抵抗的开发已成为热点话题[4-6]。临床中发现石葛消渴方对于伴有肥胖型的特别是青少年发病的2型糖尿病患者疗效较佳。在改善中医证候、体质量指数、腰臀比等方面中西医联合治疗明显优于单纯西药治疗。但因病例数较少，尚未得出满意的结果，有待进一步探索与研究。

消渴病常见阴虚证候，若猛投滋阴之品易伤阴耗气，主张益气养阴并进。参精降糖颗粒配伍具有滋补而不留邪、清热而不伤正之功，适合消渴患者长期服用。消渴病多有宿根，病难速已，即使症状缓解，血糖恢复正常亦不能立即中断治疗，否则常再度复发，应定期常规复查，也可长期或间断服用参精降糖颗粒。临床实践证明，本方对消渴病具有预防、治疗及巩固疗效的作用。消渴常伴有瘀血的病变[7-8]，无禁忌症的情况下，治疗过程中可酌加活血化瘀药如川芎、丹参等活血化瘀，改善循环。血瘀贯穿于消渴病始终，活血通络之法有助于改善、延缓及阻止并发症的发生。

总之，消渴病临床诊治须辨病机，辨标本，审因论治，遵循急则治其标、缓则治其本的原则，立足改善症状，调整机体平衡，最终阻止、延缓、逆转消渴病的发生发展，达到预防和控制糖尿病及其并发症的目的。

随着医学的进步，糖尿病诊治与研究取得了突飞猛进的发展，早期胰岛素强化等一系列新治疗方式的出现也严重冲击了传统的糖尿病阶梯式疗法，中医药治疗2型糖尿病的地位和定位不断迎来新的挑战[9-10]。在糖尿病的临床研究过程中中医和西医存在很大的差异。西医在病因及病理基础学上观点是一致的，认为胰岛素分泌绝对或相对不足，胰岛素抵抗等是发病的主要环节，在治疗上只要寻找到病因和靶点，探寻选择性治疗的药物及方法，新的口服降糖药物的研究方式、方法均可通用，因此，近年来格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i），通过其他机制降低血糖的药物主要包括噻唑烷二酮类（TZD）、α-糖苷酶抑制剂和钠_葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i），新的糖尿病治疗药物不断涌现。中医临床研究则不同，理法方药变数较多。中医的精华是辨证施治，审因论治，照搬西医临床研究思路制定糖尿病的中药通用方剂常常削弱甚至否定了中医学的病因学，如先天禀赋、外感、饮食劳倦、情志等或以八纲辨证确定治疗方案的精髓，在临床真实世界中往往不能获得更好的预期的疗效，重复性常较差。因此，如何结合临床实际，如何发挥中医特色，寻找规范通用的适合于糖尿病的中医治疗模式仍是当前亟待解决的问题。