宫颈功能不全的诊断及个体化治疗选择

王晓丹 姜海利 李菁华 王 玉

1.首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100026；2.首都医科大学附属北京妇产医院产科，北京 100026；3.首都医科大学附属北京妇产医院超声科，北京 100026

宫颈功能不全（CIC）又称子宫颈口松弛症、宫颈内口闭锁不全，是指由于宫颈解剖结构或功能的异常而导致的在妊娠后、足月妊娠前出现的无痛性、进行性宫颈管扩张、变宽、缩短，宫颈变薄、展平及呈漏斗状宫颈的宫颈无能状态，最终导致中期妊娠无法维持，进而出现难免性流产及早产的不良妊娠结局的情况[1]。夏恩兰[2]指出，CIC 的发病率为0.1%～1.0%，妊娠中期流产的原因中，CIC 占了20%～25%；而CIC 患者早产发生率高出非CIC 者3.3 倍，占全部早产的8%～9%，自发性早产的40%～50%，胎膜早破的20%～30%。

然而，CIC 患者宫颈管的扩张、变宽、缩短、呈漏斗状、变薄进而展平的改变往往缺乏阴道出血、规律下腹痛等典型的早产征象，伴或不伴胎膜早破、羊膜囊外凸出宫颈口，因此，临床诊断常需要排除胎盘早剥、宫内感染等其他因素导致的晚期难免流产的情况[3]。缺乏具有典型性的临床表现以及缺少特异性强的临床预测指标给CIC 的诊治带来了困难。为了改善妊娠结局、减少妊娠中期胎儿丢失及早产的发生，本研究对CIC 的诊疗策略进行相关综述，为临床提供参考。

1 CIC 的诊断与病因

CIC 的诊断主要依据病史和体征，而孕期的超声诊断和非孕期试验性诊断也是目前CIC 诊断的主要方法。

1.1 病史

病史是诊断CIC 最重要的依据和最基本的要素。2014 年美国妇产科学会（ACOG）[1]指出，早孕晚期1～2 次的无痛性宫颈扩张、孕中期（尤其是孕24 周以前）除外明确的宫缩、产兆、出血、感染、破膜等病理因素外的妊娠物排出是典型病史。2019 年加拿大妇产科医师协会（SOGC）[4]提出，CIC 是指足月前无早产征象却表现出宫颈缩短、宫颈扩张，最终导致中期妊娠流产及早产的情况，典型病例出现在妊娠中晚期。CIC 导致的孕中期流产多发生在相同的孕龄，无明显规律腹痛、宫缩，并且产程进展很快。但是，虽然多次的中期妊娠流产或早产史往往是提示CIC 最常见的因素，但是在某些情况下的早产与宫颈功能情况并无直接关联，不能单纯依据流产或早产史对CIC 进行诊断[4]。

1.2 体征

CIC 发病前常表现为仅有盆腔压迫和/或坠胀感，查体时可发现宫颈缩短，严重时可有宫颈展平、宫颈扩张，有时羊膜囊已凸出于宫颈口外且张力较大，不过这些体征并非诊断CIC 所必需具备的。CIC 者妊娠中晚期可出现无明显规律的宫缩、进行性宫颈缩短和宫颈管扩张，可伴或不伴羊膜囊凸出于宫颈口及胎膜早破。宫颈管缩短和宫颈管扩张这两种最主要的临床表现对于筛选CIC 的高危人群有一定价值，但对诊断CIC仍有待于进一步评估。

1.3 超声诊断

宫颈缩短通常是临产（足月产或早产）的标志，而不是CIC 的特异性指标。但是，宫颈缩短是CIC 的主要诊断依据之一，也是目前多数研究者公认的孕期检查CIC 的主要方法。宫颈缩短常见于孕18～22 周，宫颈长度的临界值界定为25 mm。超声测量宫颈长度仅为目前评估妊娠期宫颈功能相对较可靠方法，妊娠24 周前宫颈长度＜25 mm 时，提示有发生CIC 的风险[4]。因此对于非孕期妇女，宫颈长度并不能与宫颈功能等同，此方法在临床中应用价值有限[5]。但有最新的小样本研究数据发现利用宫颈组织超声弹性成像测定宫颈弹性参数可成为早期辅助诊断CIC 的重要指标，其诊断CIC 的效能优于宫颈长度，同时可进一步提高对非妊娠状态下CIC 的诊断效能，为临床提供有效的参考依据[6]。

1.4 非孕期的试验性诊断

行子宫输卵管造影术（HSG）查看子宫峡部漏斗区是否呈管状扩大、经宫颈峡部球囊牵引摄像或Foley导尿管的施力评估、非麻醉状态下8 号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管、球囊回弹试验和宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数、非孕期超声测量宫颈内口水平的颈管宽度＞0.6 cm 以及非孕期应用宫颈弹性成像等是非孕期试验性诊断的主要方法[2，7-8]，但是没有任何一种方法经过严格的科学研究验证[1]。然而，卢澄钰等[9]循证医学评价指出，非孕期的试验性诊断在涉及标准特征（如敏感性、特异性）和参考标准方面尚不成熟。而且，这些在非孕期进行宫颈试验的方法只能说明试验当时的宫颈功能情况，其如何合理地预测妊娠后的宫颈功能情况，与妊娠前相比，妊娠后宫颈功能情况是否还受其他因素影响，是否非孕期宫颈功能的无能情况会延续至妊娠后，以及是否会相应地出现过早的宫颈成熟和宫颈扩张的情况不得而知，也就无法作为诊断CIC 的“金标准”[10]。

2 CIC 治疗方法的选择

CIC 治疗包括非手术治疗（保守治疗）和手术治疗。非手术治疗主要包括期待治疗、孕激素治疗及子宫托治疗，它的优点在于不需要进行手术，不会发生医源性胎膜早破、感染、流产和早产的发生，但是，对于CIC 严重的患者，非手术治疗往往效果不佳，还可能延误手术时机。针对CIC 的治疗，宫颈环扎术被认为是最行之有效的治疗方法，但是手术的适应证和手术方法的选择与预后密切相关，如何选择手术时机及手术方式是治疗成功的关键。

2.1 CIC 的非手术治疗

2.1.1 期待治疗

主要适用于尚不具备行预防性宫颈环扎手术指征的患者。包括卧床休息、采用头低臀高位以减轻宫腔内压力传导至子宫颈从而防止宫颈管扩张、限制活动、避免体力劳动或者减少劳动强度等[11]。因此不作为CIC 治疗的常规推荐。

2.1.2 孕激素的应用

Enakpene 等[12]、Berghella 等[13]的研究表明，孕激素治疗有助于维持早产患者的宫颈长度，降低其早产的发生风险。胡娅莉[14]在早产临床诊断与治疗指南中推荐，针对CIC 患者，特殊类型孕酮（微粒化孕酮胶囊、阴道孕酮凝胶）使用至孕34 周，可减少33 周前早产及围生儿病死率的发生。但是，有研究指出[15]，单独应用孕激素不能预防早产发生，宫颈环扎术治疗的手术组正常分娩孕龄及胎儿成活率明显优于单纯用孕激素治疗的药物组。姚书忠[16]认为，孕激素治疗可能会相对缩短CIC 患者住院时间，但对流产率及早产率的降低并无明显改善，故术后孕激素补充治疗的必要性也存在争议。

2.1.3 阴道子宫托的应用

韩欢等[17]多中心的随机对照研究显示，阴道子宫托在早产高危人群（如CIC、双胎妊娠）中的防治效果显著，可明显延长分娩孕龄、降低早产的发生率、改善围生儿的不良妊娠结局。Goya 等[18]一项前瞻性、多中心、随机临床试验显示，双胎宫颈短孕妇放置子宫托组34 周前的自发早产率较期待治疗组显著降低。但是，阴道放置子宫托治疗CIC 存在争议，Jin 等[19]的荟萃分析表明，CIC 患者阴道内放置子宫托，并没有减少早产风险，仅仅能减少宫缩抑制剂以及糖皮质激素的应用。Nicolaides 等[20]的多中心随机对照试验也表明，双胎妊娠女性应用子宫托并不能预防早产的发生，即使是双胎妊娠合并短宫颈者。

即便如此，子宫托的优点在于操作方便、无需麻醉、无创伤性和花费少，除阴道排液增多外，其不良反应也较少。合理选择适应人群，子宫托可最大程度地缓解宫颈所受到的张力，避免宫颈缩短、宫颈扩张等情况的发生，延缓CIC 的发生并达到有效的治疗目的。子宫托疗效的不一致性也可能与研究对象的种族、妊娠周数、孕产次情况、宫颈解剖学特点以及使用的子宫托的款式、型号有关，因此，Barsky 等[21]提出，根据孕妇特征使用3D 扫描打印技术提供个体化、定制化的子宫托，能够达到更好的预防早产的效果。

2.2 CIC 的手术治疗

目前宫颈环扎术是治疗CIC 的唯一有效方法[4]。其治疗目的是尽可能地加强宫颈管的张力，在出现不可逆的宫颈扩张、宫颈缩短之前，阻止或延缓其发生，协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及胎儿附属物的压力，以尽可能地延长孕龄、维持妊娠，防止难免流产及早产的出现。宫颈环扎术为宫颈本身薄弱的支撑力提供了一定程度的外力支持，保持了宫颈的原有长度、保留了宫颈黏液栓，后者对防止下生殖道的逆行感染十分重要，预防了因感染因素所引起的CIC 的发生，从而能够使妊娠继续进行。

按手术路径不同将宫颈环扎术分为经阴道宫颈环扎术（TVC）和经腹宫颈环扎术（TAC）。经腹宫颈环扎术又主要分为开腹宫颈环扎术、经腹腔镜宫颈环扎术（LTCC）、“经阴道拆除式”腹腔镜下宫颈环扎术（MLTCC）及机器人辅助下腹腔镜宫颈环扎术四种。无论哪种手术，均力求环扎部位尽可能高位[14]。

2.2.1 经阴道宫颈环扎术

经阴道宫颈环扎术包括改良的McDonald 术和Shirodkar 术，手术时机选择在孕12～14 周[4]。McDonald 手术无需游离膀胱，以不可吸收的缝合线环绕宫颈阴道连接处行荷包缝合。而Shirodkar 手术需要游离膀胱，以不可吸收缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧，为高位宫颈环扎术式，手术结束时黏膜重新覆盖结扎处。张瑞平等[22]的一项回顾性分析表明，经阴道宫颈环扎术可加固松弛的宫颈内口，延长妊娠时间，减少了晚期流产及早产的发生。张松英等[23]提出改良阴式子宫峡部环扎术，环扎线位置更靠近宫颈内口，术后胎儿存活率可达89.4%，与经腹宫颈环扎术妊娠结局相仿，但是此种方法操作简单，对孕妇损害小，能有效治疗CIC，常作为手术的首选。

2.2.2 经腹宫颈环扎术

经腹环扎术通常在孕前或孕10～14 周实施，适用于那些无法实施经阴道宫颈环扎病例，如广泛宫颈切除术后、宫颈过短、宫颈深部裂伤、宫颈瘢痕导致的宫颈坚硬经阴道缝合困难者，宫颈阴道瘘或曾有CIC 病史且经阴道环扎手术失败者[2，4]。

2.2.2.1 开腹宫颈环扎术 Farquharson[24]认为，CIC 首选经阴道宫颈环扎术，但如果经阴道镜环扎后妊娠失败时，再次环扎时推荐孕前经腹宫颈环扎术。因孕前经腹宫颈环术较妊娠早期经腹宫颈环扎术而言，可避免妊娠中期难免流产的发生，并且手术并发症更少。

经腹宫颈环扎术不仅避免了经阴道环扎术后可能出现的异物感，还可以更准确地于宫颈内口水平施术，而经阴道环扎往往达不到真正的宫颈内口水平，只能达到宫颈中上段缝扎[2]。但是，经腹宫颈环扎术伴有开腹手术相关的并发症，而且分娩方式必须选择剖宫产分娩，剖宫产术中同时拆除宫颈环扎带。

2.2.2.2 腹腔镜下宫颈环扎术 随着手术技能的提高，腹腔镜宫颈环扎术[2]能够将环扎带准确地放置在宫颈内口位置，手术的成功率及新生儿的获得率上均不低于开腹宫颈环扎术，而且手术创伤较开腹手术小，因此，腹腔镜宫颈环扎术将逐渐取代开腹宫颈环扎术。

①“极简式”腹腔镜下宫颈环扎术：赵玉婷等[25]对153 例曾有经阴道宫颈环扎失败史的患者，实施孕前“极简式”腹腔镜下宫颈环扎术，手术简单安全，孕龄延长时间长，活产儿获得率高，妊娠结局良好。该术式由夏恩兰教授团队于2016 年首次提出，目前北京复兴医院孕前腹腔镜下宫颈环扎术均采取此种术式。唐林等[26]也指出，非孕期腹腔镜下宫颈环扎术与孕期经阴道宫颈环扎术相比，出血更少、住院时间更短、足月分娩率和新生儿存活率更高。②“经阴道拆除式”腹腔镜下宫颈环扎术：2016 年“经阴道拆除式”腹腔镜下宫颈环扎术由埃及Shaltout 等[27]提出，具体方法为打开子宫膀胱返折腹膜、分离子宫血管，使用弯针由盆腔向阴道穹隆方向穿刺，环扎带于盆腔内环绕宫颈内口，走行位于宫颈肌层内，末端于阴道后穹隆处打结固定。该术式对术者的穿刺路径掌握程度要求高，术中出血、术后发生宫颈管粘连的风险增加，高蕾等[28]对此术式进行改良，术中在将环扎带一端的穿刺针在体外由阴道向盆腔方向穿刺，穿刺针携带环扎带走行于子宫肌层外，在腹腔中完成环绕宫颈内口水平的动作后，将腹腔内的穿刺针插入预先由阴道刺入盆腔内的气腹针中，随后穿刺针与气腹针一同自盆腔退至阴道内，并于阴道后穹隆处打结固定。研究显示，“经阴道拆除式”腹腔镜下宫颈环扎术组与传统的经腹腔镜下宫颈环扎术组相比，宫颈环扎的手术时间明显缩短，术中出血量及并发症并未增加，术后环扎带位置正常，无粘连、移位及脱落情况发生。手术的最大优点是环扎带既给予宫颈内口足够的张力，维持妊娠，又可在临产后经阴道拆除，给予患者经阴道试产的机会，很大程度上避免了只能经腹拆除环扎缝线而必须采取剖宫产作为分娩方式而带来的剖宫产手术的损伤及并发症的发生。③机器人辅助下腹腔镜宫颈环扎术：近年来随着人工智能技术的发展，机器人手术已应用于各类手术中，机器人辅助下腹腔镜宫颈环扎术也逐渐进入了临床。机器人手臂精细、灵巧、定位准确，手术更加微创，适用于腹型肥胖者，但缺点是患者花费较高，很大程度上限制了该技术的普及[29-30]。

2.3 双胎妊娠CIC 的治疗

虽然宫颈环扎术被认为是治疗CIC 的最佳手段，但是双胎妊娠中，实施宫颈环扎术存在争议。崔艳平等[31]研究显示，双胎妊娠中，宫颈环扎术未能明显改善CIC 的母婴结局，与卧床休息和药物治疗相比，手术在延长孕龄、提高新生儿存活率等方面不具优势，还可能增加早产风险。但是，陈伟萍等[32]研究显示，急诊宫颈环扎术治疗双胎妊娠CIC 具有一定的效果，但效果不如单胎妊娠。Roman 等[33]指出，对于宫颈长度显著缩短（＜15 mm）的双胎或多胎妊娠女性，其可能能从宫颈环扎术中获益。因此，双胎妊娠计划实施宫颈环扎手术之前，务必充分告知病情、手术风险及疗效，知情选择手术。

3 小结

CIC 是引起中期妊娠流产及早产的重要原因，目前国内尚无明确、统一的诊断标准，通常主要依据病史、体征等临床表现进行诊断，而孕期超声检查宫颈长度和非孕期试验性诊断也是目前CIC 的相关诊断依据。

宫颈环扎术是治疗CIC 的有效方法。从减少手术损伤、降低手术难度的角度考虑，CIC 患者优先选择经阴道宫颈环扎术，阴道环扎失败后才行经开腹或腹腔镜宫颈环扎术。但为避免经阴道宫颈环扎后胎儿丢失给患者及其家庭带来的严重心理创伤，对于高龄、原发或继发不孕行辅助生育技术后妊娠成功的患者，结合病史、超声和非孕期诊断特点，在患者充分知情的情况下，可直接选择开腹宫颈环扎术或经腹腔镜宫颈环扎术，改善母婴结局。