痹宁汤联合针刀治疗湿热蕴结型痛风肾关节炎的效果

佟 颖 胡荣雪 檀佳惠 张淑君 李泽光 张伟平 邵忠林 杨俊朝

1.黑龙江中医药大学附属第一医院风湿科，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150040；3.哈尔滨医科大学附属第一医院病理科，黑龙江哈尔滨 150081

当今世界中痛风肾关节炎（GN）的发病率逐年上升[1]。GN 是在高尿酸血症的基础上，同时出现肾脏损害与尿酸盐结晶在关节及周围组织沉积，造成关节红、肿、热、痛等一系列临床表现，严重影响患者的关节功能和生活质量。现代医学对GN 多采用对症治疗，如使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素或白细胞介素-1（IL-1）抑制剂等[2]，但难以兼顾长期疗效、治疗花费及副作用的影响。GN 的中医证型中，湿热蕴结型占38.42%[2]，其表现为关节急性红、肿、热、痛，具有典型意义。痹宁汤为佟颖教授治疗湿热蕴结型GN 的经验方，具有独特疗效，联合针刀治疗GN 具有独特优势。根据湿热蕴结型GN 的病理机制及临床表现，本研究探讨痹宁汤联合针刀治疗湿热蕴结型GN 的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年12 月—2019 年12 月就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称“我院”）风湿科的符合湿热蕴结型GN 诊断的患者60 例，其中男54 例，女6 例；年龄18～60 岁，平均（39.05±4.39）岁；急性发作，病程1～7 d，平均（4.17±1.52）d。按随机数字表法将其分为治疗组和对照组（每组各30 例），两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

采用2011 年中华医学会风湿病学分会制订的《原发性痛风诊断和治疗指南》[2]中原发性痛风肾脏损害的诊断标准和2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟制订的GN 诊断标准[3]：①原发性慢性高尿酸血症。②血尿酸（BUA）增高，女＞357 μmol/L，男＞420 μmol/L。③血肌酐（Cr）≤265 μmol/L。④酸性尿，pH＜6.0，蛋白尿（±～+），尿蛋白定量＜1.0 g/24 h。⑤肾活检间质及肾小管内可见双折光的针状尿酸盐结晶。⑥①无踝、中足或第一跖趾关节或滑囊受累；②踝或中足关节受累为表现的单关节或寡关节炎，没有第一跖趾关节受累。⑦受累关节严重影响行走或其他活动、压痛或触痛、红肿。⑧疼痛达到顶峰时间＜24 h；症状缓解时间≤14 d；发作间期症状完全缓解。⑨灰白色皮下结节，表面皮肤菲薄，血供丰富（部位包括关节、耳廓、鹰嘴滑囊、肌腱）。⑩关节液偏振光显微镜检查：单钠尿酸盐结晶（MSU）阳性。有症状的关节或滑囊超声表现为双轨征，双能CT 显示尿酸沉积。手和/或足X 线检查（除外远端指间关节）存在痛风相关的骨侵蚀：皮质破坏，边缘硬化或边缘突出。

中医辨证标准：采用国家中医药管理局医政司颁发的《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》[4]中关于痛风的中医辨证标准：湿热蕴结型为下肢小关节猝然红肿热痛，喜凉拒按，伴发热口渴，心烦不安，尿黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.3 纳入标准

①符合湿热蕴结型GN 诊断；②急性发作，病程为1～7 d；③年龄18～60 岁；④患者的经过充分沟通并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不能配合完成治疗；②严重心肝肾功能不全及凝血功能异常；③患处皮肤破溃或感染；④纳入本研究前接受过其他治疗。

1.5 方法

1.5.1 治疗组 痹宁汤方药组成如下：山慈菇20 g、土茯苓15 g、金钱草15 g、忍冬藤20 g、秦艽15 g、威灵仙15 g、车前子12 g、粉萆薢15 g、川牛膝10 g、川芎12 g、连翘10 g。共7 付，水煎服，150 mL/次，2 次/d，早晚餐后温服。由我院中药房统一煎药后发药至患者。针刀操作：选取部位为红肿热痛关节处。患者取坐位或仰卧位，医师戴口罩及无菌手套，术区常规消毒铺单，配置1%盐酸利多卡因注射液5 mL，在关节处行局部浸润麻醉，待麻醉生效后使用Ⅰ型4 号针刀迅速刺入皮肤，做十字剥离，切开关节囊，松解周围粘连后出针，此时用双手挤压肿胀关节附近，尽量使内容物流尽，然后使用生理盐水反复冲洗，再次消毒，包扎固定，术区保持3 d 不沾水，保持干燥清洁。针刀治疗1 次后当日口服痹宁汤，连服7 d。治疗期间严禁食用一切可导致尿酸升高的食物。

1.5.2 对照组 口服非布司他片（江苏万邦生化医药集团，生产批号：61912709）40 mg/次，1 次/d，连续服用7 d，治疗期间严禁食用一切可导致尿酸升高的食物。

1.6 疗效标准

①使用氧化酶法检测BUA 水平，干式免疫荧光法检测C-反应蛋白（CRP）水平，双缩脲法检测24 h尿蛋白定量。②视觉模拟评分（VAS）[5]，由无疼痛到剧烈疼痛，记为0～10 分。③关节活动积分[6]：正常为0 分，轻度受限为1 分，明显受限为2 分，严重受限为3 分。

1.7 统计学分析

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，偏态分布计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后BUA 水平比较

两组治疗前BUA 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组BUA 水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

表2 两组治疗前后BUA 水平比较（μmol/L，）

表2 两组治疗前后BUA 水平比较（μmol/L，）

注：BUA：血尿酸

2.2 两组治疗前后CRP 水平比较

两组治疗前CRP 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组CRP 水平均低于治疗前，且治疗组低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

表3 两组治疗前后CRP 水平比较（mg/L，）

表3 两组治疗前后CRP 水平比较（mg/L，）

注：CRP：C-反应蛋白

2.3 两组治疗前后24 h 尿蛋白定量比较

两组治疗前24 h 尿蛋白定量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组24 h 尿蛋白定量均低于治疗前，且治疗组24 h 尿蛋白定量低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

表4 两组治疗前后24 h 尿蛋白定量比较（mg，）

表4 两组治疗前后24 h 尿蛋白定量比较（mg，）

2.4 两组治疗前后VAS 和关节活动积分比较

两组治疗前VAS 和关节活动积分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组VAS 和关节活动积分均低于治疗前，且治疗组VAS 和关节活动积分低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

3 讨论

原发性尿酸性肾病是指血尿酸排泄减少和/或生成过多形成高尿酸血症引起肾脏损害的综合征，现代人群不良饮食习惯及环境改变引发高尿酸血症是其重要标志[7]，我国GN 人群日益年轻化[8]。GN 是在高尿酸血症的基础上，同时出现肾功能损害及MSU 在关节及周围组织沉积引发急性炎症反应[9]。MSU 脱落进入关节腔，被多种免疫细胞识别，激活细胞内信号传递，释放白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-8、肿瘤环死因子-α（TNF-α）等炎症介质[10]。湿热蕴结型GN 一般疼痛较为剧烈，关节局部红肿发热明显，BUA、CRP 等炎症指标升高明显，大多属于西医中的急性发作期[11]，中医治法以清热除湿为主。常用西药有非甾体类抗炎药、激素、非布司他、秋水仙碱等，但各种副作用及心血管和肝肾负担都限制了其使用[12]。

GN 可在中医学中归属为“痛风”“痹证”“白虎历节”等范畴，《格致余论·痛风》里提到“痛风者，四肢百节走痛，……谓之白虎历节风证”。《寿世保元》中详细阐述了关于痛风的认识：“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宜，……周身疼痛也。……腰背手足肢节疼痛。”历代医家对于GN 形成了较为完善的辨证论治体系。

痹宁汤为佟颖教授治疗湿热蕴结型GN 经验方[13]，以山慈菇为君药，土茯苓、威灵仙、秦艽、川芎、粉萆薢、川牛膝、连翘、忍冬藤为臣药，清热解毒，散结止痛。现代研究证实山慈菇含类秋水仙碱，能有效抑制急性GN 患者的粒细胞浸润和乳酸生成，起到抗炎镇痛的效果[14]。土茯苓能促进尿酸排泄，抑制黄嘌呤氧化酶活性，抑制IL-β、IL-6 的表达，减轻肾脏的负担[15]。威灵仙、粉萆薢能有效促进尿酸排泄，使患者疼痛快速缓解[16-17]。秦艽能抗炎退热，降低机体免疫反应[18]。川芎行气活血，可降低缺血再灌注肾脏细胞的损伤[19]。川牛膝能增强人体免疫系统，促进巨噬细胞吞噬作用，改善微循环，促进炎症介质吸收，有效降低血尿酸及各种炎症反应。外治法在GN 的治疗中效果显著且无毒副作用，已有大量研究证实中医外治法可抑制GN 患者IL-1β、IL-8、TNF-α 等炎症介质[20-21]。针刀是中医理论结合现代医学发展出的新产物，作为外治法治疗GN 效果颇佳，对改善疼痛和关节活动功能方面效果显著[22-23]。切开高张力的软组织、筋膜和关节囊，结合手法将痛风产生的泥沙样内容物释放，可有效为关节腔减压及降低周围软组织张力，促进血液循环，加速炎症介质吸收，减轻关节的肿胀，有效止痛消肿及改善活动功能[24]。本研究疗效确切，从GN 病机出发，内外结合，标本同治。

痹宁汤联合针刀治疗湿热蕴结型GN，可有效降低BUA、CRP 及尿蛋白，防治肾脏损害，同时能有效缓解疼痛、改善关节功能，疗效确切，可为此疾病的诊疗提供新思路和新方法，值得临床应用。