中美癌痛诊疗指南药学对比解读

李 慧 饶跃峰

1.浙江省绍兴市柯桥区中医医院药剂科，浙江绍兴 312030；2.浙江大学医学院附属第一医院药学部，浙江杭州 310000

癌症治疗中的患者有超过30%出现疼痛[1]，而进展期的癌症患者疼痛的发生率接近70%，其中约1/2 为中度至重度疼痛[2]。有研究发现，基层医务人员对癌痛诊疗规范知晓率低，面对各类权威癌痛指南缺乏专业认识，在制订个体化癌痛诊疗方案方面存在一定困难[3]。原国家卫计委于2018 年对2011 版《癌症疼痛诊疗规范》进行修订，发布2018 版《癌症疼痛诊疗规范》[4]。2020 年1 月美国国立综合癌症网络（NCCN）发布了2020 版《成人癌痛临床实践指南》[5]，内容相对于2019 年版亦进行了更新调整[6]。基于中美两国在阿片药物消耗量、对待阿片类药物观念及药物滥用程度等方面的差异，中美两国的指南在癌症疼痛评估方式、癌症疼痛程度分级、癌痛用药方案及药物不良反应防治方面的建议均有不同[7-9]。因此，本文拟对中美两国最新版癌痛诊疗指南进行药学方面的对比解读，为广大基层临床医师制订个体化癌痛药物治疗方案时提供参考依据[10]。

1 癌症疼痛诊断标准

国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或其带来的不愉快的感觉或情感经历[11]。

1.1 癌症疼痛评估差异

我国癌痛诊疗规范强调合理、有效进行止痛治疗的前提是癌痛评估的规范化，在应用过程中按照量化、常规、动态和全面的原则进行，应当在患者入院8 h内对其是否存在疼痛及疼痛情况作首次评估，着重对患者近24 h 内最严重和最轻微的疼痛程度进行量化[12]。在患者入院24 h 内进行全面评估，主要指对疼痛部位、性质、程度及止痛治疗情况进行全面评估。治疗过程中进行持续性动态评估，针对需要剂量滴定阿片类药物的癌痛患者，建议持续关注疼痛变化，做好动态评估并及时记录用药种类、疼痛程度及病情变化[13]。

NCCN 癌痛指南则指出，在每次接触癌痛患者时均需进行常规疼痛筛查，如果无痛则继续观察，如果存在疼痛则需进行常规疼痛评估，内容包括疼痛的强度和性质、是否会出现爆发痛及其诱因、疼痛的治疗手段及效果、疼痛缓解满意度等，并强调没有得到控制的重度疼痛是内科急症，应立即处理。如果患者出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛进行定期评估。全面评估的目的是明确疼痛原因以确定最佳的治疗方案，评估内容包括疼痛定位（可分为定位明确的疼痛、放射痛或转移性疼痛），疼痛强度（24 h 内最严重、最轻微及当前的疼痛强度，静息及运动时的疼痛强度），疼痛性质（酸痛、搏动性疼痛、刺痛及压痛常与皮肤、骨骼及肌肉等躯体痛相关，撕咬痛、痉挛性疼痛及锐痛常与内脏痛相关，灼烧痛、放电样痛、枪击样痛及麻刺痛常与神经损伤性疼痛相关），影响疼痛的行为，加重或减轻疼痛的因素及目前治疗方案等[14]。NCCN 癌痛指南还指出要对患者进行阿片类药物滥用可能性的评估。

1.2 癌症疼痛程度分级

我国癌痛诊疗规范将疼痛程度分为3 级，可根据患者的实际情况采取主诉视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、数字评分量表（numeric rating scale，NRS）和面部表情评分量表（faces pain scale，FPS）等3 种疼痛评分方法，并将NRS 疼痛评分为0～3 分划分为轻度疼痛范畴，将NRS 疼痛评分为4～6 分划分为中度疼痛范畴，将NRS 疼痛评分为7～10 分划分为重度疼痛范畴。

NCCN 癌痛指南亦将NRS 疼痛评分为1～3 分划分为轻度疼痛范畴，但将NRS 疼痛评分4～7 分划分为中度疼痛范畴，将NRS 疼痛评分≥8 分划分为重度疼痛范畴。

2 个体化用药方案

2.1 轻度疼痛用药方案

我国癌痛诊疗规范指出轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物，并指出如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，也可考虑使用强阿片类药物[15]。

NCCN 癌痛指南建议除由于严重的不良反应或药物互相作用而存在禁忌证的患者，其他患者建议首选非阿片类药物和辅助治疗手段。NCCN 癌痛指南的药物选择建议比较广泛，包括非甾体类抗炎药物、中草药有效成分提取物类药物联合或不联合其他辅助镇痛药物、解痉药及非药物治疗手段[16]。另外，对于阿片耐受患者需重新评估对阿片类药物的需求，可通过其他非阿片类药物或其他非药物治疗手段以酌情减少阿片类药物剂量。

2.2 中、重度疼痛用药方案

我国癌痛诊疗规范指出中度疼痛可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物，以及辅助镇痛药物（包括抗抑郁、抗惊厥类药物及镇静药）。重度疼痛首选强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物，以及辅助镇痛药物（包括抗抑郁、抗惊厥类药物及镇静药）。

NCCN 癌痛指南建议中度疼痛的患者采用如下2 种方式给药：①在使用非阿片类药物及辅助治疗的基础上按需给予阿片类药物。②启动按需滴定的方式给予短效阿片类药物。建议药物为羟考酮即释片5 mg±对乙酰氨基酚片325 mg、二氢可待因酮5 mg+对乙酰氨基酚片325 mg、二氢吗啡酮2 mg 口服，吗啡即释片5～7 mg 口服，如果每天需要给药3～4 次，考虑加用长效阿片类药物。

NCCN 癌痛指南建议重度疼痛的患者采用以下方式给药。见图1。

2.3 阿片类药物剂量滴定方案

我国癌痛诊疗规范建议对NRS 疼痛评分≥4 分且为首次应用阿片类药物止痛的癌痛患者应用吗啡即释片进行剂量滴定。对于阿片类药物耐受的癌痛患者，如果疼痛控制不佳，可以在使用当前阿片类药物的基础上，给予短效吗啡即释片进行滴定[17]，滴定方法同初次使用阿片类药物止痛的患者。见图2。

2.4 维持用药方案

我国癌痛诊疗规范指出，对于癌痛控制相对稳定的长期应用阿片类药物的患者应给予阿片类药物缓释剂型，同时备用短效阿片类药物解救爆发痛。当患者爆发痛发作时，立即给予短效阿片类药物（如吗啡口服即释剂、羟考酮口服即释剂、吗啡或羟考酮注射剂等）解救，推荐解救剂量为每日背景剂量的10%～20%，如1 d 内短效阿片类药物解救次数>2 次时，考虑将前24 h 爆发痛解救剂量换算成长效阿片类药物来增加背景剂量。

图1 2020 年美国国立综合癌症网络指南建议重度疼痛患者给药方案

图2 中国2018 版癌痛诊疗规范短效阿片类药物滴定法

NCCN 癌痛指南建议对于短效阿片类药物控制稳定的慢性持续性疼痛，建议转换为缓释制剂等长效制剂作为基础镇痛方案。根据患者疾病预期疼痛状况，转化为长效阿片类药物，初始给药剂量为每日所需剂量的50%～100%。爆发痛处理建议同我国指南一致，为给予短效阿片类药物[18]，解救剂量为每日背景剂量的10%～20%，或每隔1 h 按时增加口服阿片类药物的剂量。

2.5 阿片类药物减量及停药

我国癌痛诊疗规范建议如果阿片类药物需要减少剂量或停药，建议采用逐渐减少剂量的方式，阿片类药物可按照每日减少10%～25%的剂量，直至日阿片类药物剂量相当于30 mg 口服吗啡的剂量，2 d 后即可停药。

NCCN 癌痛指南指出当患者疾病控制良好、很少出现爆发痛、无引起急性剧烈疼痛的诱发事件或通过使用非阿片类药物治疗手段使患者疼痛得到缓解时，可以考虑减少阿片剂量的10%～20%。如果患者发生不能耐受且难以处理的不良反应且NRS 疼痛评分≤3 分时，可考虑减量25%并重新评估和密切随访。如果患者出现重大的安全问题时，可考虑减量50%～75%。

2.6 阿片类药物不良反应的防治

我国癌痛诊疗规范对阿片类药物不良反应的防治方案描述较为简略，涉及到的药物主要有止吐药（甲氧氯普胺和5-羟色胺受体3 拮抗剂）、抗抑郁药物及缓泻剂，并强调在应用阿片类药物止痛时宜常规合并应用缓泻剂[14]。

NCCN 癌痛指南对阿片类药物不良反应的防治给出了详细的处理建议，常涉及的不良反应包括便秘、恶心呕吐、瘙痒、头晕嗜睡、尿潴留、谵妄及认知障碍、呼吸抑制等，并且对提到的每种不良反应的预防措施、症状持续存在或加重的处理方案等（包括具体的给药剂量）进行了详细描述。

3 讨论

据美国疾病控制与预防中心统计，2017 年约有7.2 万美国人死于滥用阿片类药物，因此美国国会要求总统宣布国家公共卫生紧急状态以应对阿片类药物危机[19]，而我国阿片类药物的消耗量一直处于“极差”水平[20]。我国仅有41%癌痛患者的疼痛能够得到有效缓解，其中晚期癌痛患者的疼痛仅有25%可以得到有效缓解[21]。由于美国日益严重的阿片类药物滥用及癌痛缓解率高等国情，NCCN 癌痛指南与我国癌痛诊疗规范在癌症疼痛程度分级及轻、中度癌痛的阿片类药物使用建议等方面比较，NCCN 癌痛指南显得更加谨慎[22]。有研究表明，亚洲患者对癌痛管理的感知明显低于西方国家的患者[23]。另外，中国癌痛患者对阿片成瘾性的担忧及传统“忍痛”观念，导致其对阿片类药物的使用持消极态度[24]。基于以上因素，我国癌痛指南在划分癌痛程度及对待轻、中度癌痛使用阿片类药物的建议上显得更加积极[25]。临床医师在此方面可根据我国国情参考我国癌痛诊疗规范治疗，而美国NCCN 癌痛指南历经多年修订更新，在阿片类药物滴定、阿片耐受、阿片药物剂量转换、阿片类药物减量及不良反应防治等细节方面更为详细[26]，对我国基层临床癌痛的个体化治疗更具有指导意义。总而言之，两国指南各具特色，临床医师在癌痛药物的个体治疗中，还需根据患者的具体病情选择适宜的指南内容作为参考。