冻结肩治疗的研究现状

罗丁元 张延明 谢露 王玮宁

【摘要】 冻结肩是一种在初级卫生保健中常见的骨科疾病，它在中老年人群的发病率较高，其病程长达2～3年甚至更久，因表现为肩部剧烈疼痛伴肩关节活动受限逐渐加重，临床中患者的体验和感受非常痛苦，严重影响了他们的睡眠以及工作、生活质量。近年来，医学界对于冻结肩治疗的研究上已经取得了较大的进步，但因其发病机制至今没有定论，国际上也没有达成统一的治疗原则。冻结肩的治疗方法多种多样，总体可分为非手术治疗和手术治疗。本文重点介绍了目前临床上对于冻结肩的各种治疗手段及疗效，以期为冻结肩患者选择合适的治疗方法及未来的研究方向提供参考。

【关键词】 冻结肩 非手术治疗 关节镜下囊膜松解术

Research Status in the Treatment of Frozen Shoulder/LUO Dingyuan， ZHANG Yanming， XIE Lu， WANG Weining. //Medical Innovation of China， 2021， 18（28）： -188

[Abstract] Frozen shoulder is a common orthopaedic disease in primary health care. It has a high incidence in middle-aged and elderly people， and its course of disease lasts as long as 2-3 years or even longer. Because of severe shoulder pain and limitation of shoulder joint activity， the clinical experience and feelings of patients are very painful， which seriously affect their sleep， work and quality of life.In recent years， the medical research on the treatment of frozen shoulder has made great progress， but there is no final conclusion on its pathogenesis and no unified treatment principle has been reached in the world. There are a variety of treatment methods for frozen shoulder， which can be divided into non-operative treatment and surgical treatment. This paper focuses on the current clinical treatment and efficacy of frozen shoulder， in order to provide reference for patients with frozen shoulder to choose appropriate treatment methods and future research direction.

[Key words] Frozen shoulder Non-operative treatment Arthroscopic capsular release

First-author’s address： School of Sports Medicine and Rehabilitation， Shandong First Medical University & Shandong Academy of Medical Sciences， Taian 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.28.045

冻结肩是在我国初级医疗环境中非常常见的肩部疾病，它严重威胁着中老年人群中患者的生活、娱乐和睡眠质量，因其在特定的年龄段具有较高的发病率，典型的临床症状和趋于自限性的自然病程，而越来越受到骨科医生和社区医疗保健医生的重视。近年来，对于冻结肩治疗方法，医学界进行了广泛而深入的研究，总结出了非手术疗法，包括物理治疗、口服药物、皮质类固醇注射、玻璃酸钠关节腔内注射、液压扩张法及其他新型疗法。此外对于顽固性冻结肩采用麻醉下手法松解或关节镜下囊膜松解等手术疗法也取得了令人满意的效果。但一些研究也指出了部分治疗方式中存在的问题和争议。本文选取了近年来具有代表性和创新性的临床研究对冻结肩治疗的研究现状做一综述，重点分析治疗方式、疗效、存在的问题和未来的研究方向，旨在为冻结肩的临床治疗提供给新的、有价值的思考。

1 概述

冻结肩，过去泛称“肩周炎”，国外又称为“粘连性肩关节囊炎”（adhesive capsulitis of the shoulder）。它被定义为“一种病因不明的疾病，其特征是在没有已知固有的肩部疾病情况下，出现肩关节疼痛及主、被动活动显著受限”[1]。冻结肩在一般人群中的发病率为3%～5%，易患年龄集中在40～60岁，且女性多于男性，糖尿病患者更容易患病，且比一般的冻结肩更难以治疗[2]。冻结肩的发病机制至今仍不清楚，临床检查和影像学检查也没有发现能明确解释其活动受限和疼痛的原因。

冻结肩一般分成原发性与继发性冻结肩。原发性特发性冻结肩的病因不明确，常与其他疾病有关，糖尿病，甲状腺疾病、高脂血症和帕金森病等全身性疾病的患者具有较高风险。继发性冻结肩常常是继发于某些肩部疾病（如肩袖损伤、肩峰撞击症、二头肌腱鞘炎和钙化性肌腱炎等）或者手术、创伤等。既往研究认为冻结肩属于自限性疾病，病程可分为三个阶段：渐冻期（2～9个月，以隐匿性肩痛发作为主导并逐渐丧失运动），冻结期（4～12个月，以疼痛逐渐消退，主、被动关节活动度受限为主），解冻期（5～26个月，运动逐渐改善和疼痛症状缓解）[3]。然而各种研究表明，20%～50%的患者症状可能会继续发展为长期性的疼痛和一定程度的活動度受限，因此选择合适的治疗方案是十分必要的[4-6]。

2 治疗

冻结肩的治疗以对症治疗为主，临床上剧烈的肩痛难以入睡往往是患者就诊的主要原因，因此治疗应以减轻患者疼痛，恢复患肩的功能性，以使患者尽快回归正常工作和生活为目的。早期应以非手术治疗为主，对于难治性冻结肩可以考虑手术治疗。此外对患者的健康教育是十分重要的，应向患者解释冻结肩的自然病程和早期治疗的必要性，以减少患者对病情的恐惧，提高治疗的信心和依从性，同时强调可能会遗留一定活动范围限制，也可使患者避免盲目乐观，以积极的态度配合治疗。

2.1 非手术疗法

2.1.1 物理疗法 物理疗法是治疗冻结肩最常用的非手术治疗方法之一，它包括但不限于手法治疗（如牵引拉伸）、运动疗法（如钟摆运动），以及电疗、热疗、低强度激光、体外冲击波疗法和针灸等。然而不同物理疗法的效果、强度、频率仍存在争议。Jain等[7]对多种理疗效果进行系统综述提出，对于2期和3期冻结肩患者，强烈建议进行治疗性锻炼和松动术，以减轻疼痛，改善活动度和功能;低强度激光治疗强烈建议用于缓解疼痛，适度建议用于改善功能，但不推荐用于改善关节活动度;针灸配合运动疗法对于缓解疼痛、改善活动度和功能是适度推荐的;电疗可以提供短期的疼痛缓解;持续被动活动是短期止痛的推荐方法，但不适用于改善活动度或功能;热疗可用于止痛和改善关节活动度，但不推荐使用超声波来缓解疼痛、改善活动度或功能。总结来说，根据现有的证据，与皮质类固醇注射相比，理疗并没有明显的优势[8]，但它作为其他非手术或手术治疗后的辅助疗法可以对改善功能和维持活动度具有一定帮助。此外，理疗应该在疼痛可忍受阈值的范围内进行，自我指导的家庭锻炼与医生督促的锻炼效果可能差异不大[9]。而进入冻结期的中后段时，则可以适当提高理疗的强度、频率和持续时间，从而最大程度改善肩关节功能。

2.1.2 口服药物 药物治疗包括口服非甾体抗炎药（NSIADs）和口服皮质类固醇。Lho等[10]研究表明冻结肩患者的关节囊和囊周组织中COX-1、COX-2表达较高，而抗炎药物的作用就是针对这些滑膜炎症引起的疼痛。单纯对比口服药物与安慰剂治疗冻结肩的文献很少，它通常用于缓解短期疼痛，并配合其他疗法进行治疗。Buchbinder等[11]研究表明，口服类固醇对治疗冻结肩的疼痛、改善活动度和功能具有显著的短期疗效，但效果维持可能不会超过6周。Canbulat等[12]对33名冻结肩患者进行口服甲基强的松龙并联合家庭锻炼，治疗后1周和1年进行随访，患者的疼痛、功能和活动度都具有明显的改善。Ranalletta等[13]设计随机对照试验比较了口服NSIADs药物和关节腔内注射倍他米松的疗效，发现治疗后的前8周注射组疼痛、功能和活动度改善均快于口服组，但最终随访时两组疗效并没有显著差异。

2.1.3 皮质类固醇注射 关节腔内皮质类固醇注射（intra-articular corticosteroid injection，IACI）在治疗早期冻结肩上表现出了良好的效果[7]。文献[14]对8项随机对照试验关于比较IACI与不注射或假注射治疗冻结肩的系统综述表明，IACI的并发症发生率较低，并且减轻疼痛，改善功能和活动度的效果在4～6周和12～16周显著，并可能会持续到24～26周。Kim等[15]研究表明低剂量组（20 mg）和高剂量组（40 mg）的IACI疗效并没有明显差异，因此建议治疗从低剂量注射开始。此外也有文献报道了肩部注射的不同位置。Sun等[16]通过随机对照试验表明对于冻结期患肩，相比于关节腔内和肩峰下注射，肩袖间隙皮质类固醇注射在改善疼痛、活动度和功能上有着更好的效果。总结来说，单次的皮质类固醇注射短期内对减轻疼痛、改善活动度和功能是有一定作用的，初始可采用低剂量注射，肩袖间隙注射是值得尝试的选择。但有研究发现，糖尿病患者行IACI的疗效一般较差，往往需要进一步手术治疗[17]。

2.1.4 玻璃酸钠关节腔内注射 玻璃酸钠具有保护软骨、减轻疼痛、增加润滑的作用而用于冻结肩的治疗。Lim等[18]试验证明关节腔内注射玻璃酸钠和皮质类固醇的患者早期各项临床评分和活动度均有一定改善，但两组之间疗效无显著差异。文献[19]对9项玻璃酸钠疗效研究做了系統综述，结论说明关节腔内注射玻璃酸钠可以有效改善冻结肩患者Constant评分、视觉模拟评分（VAS）和活动度，效果与IACI相当，且未出现不良反应报道。但文献[20]通过随机对照试验发现，关节腔内玻璃酸钠注射结合理疗与单纯的物理治疗相比，结果并没有额外的益处。诚然玻璃酸钠注射的疗效仍需要更加充分的证据支持，但不可否认这是一种相对安全有效的治疗选择。

2.1.5 液压扩张法 液压扩张法（hydrodilatation，HD）也称为肩关节造影扩张，它的原理是在局麻下向肩关节腔内注入一定量的生理盐水（通常也注入皮质类固醇），通过液压将挛缩的囊性组织撑开，增加关节囊的内容积并对炎性物质起到稀释、抗炎的作用。文献中常常提到“注入液体直到挛缩的囊膜发生撕裂（rupture）”[21]，这个过程一般表现为透视下造影剂显影的腋窝和肩胛下隐窝逐渐膨胀，最终使部分肩胛下隐窝的囊壁发生破裂，有时也会发生二头肌腱或腋窝的囊膜破裂，伴随着注射阻力消失，可见造影剂逐渐向下方渗漏[22-23]。Yoon等[23]研究表明，对比HD、单纯IACI和肩峰下激素注射三组，在1个月和3个月时HD组的疼痛和功能的改善更好，但在6个月时各组没有明显差异。Gallacher等[24]设计随机对照试验比较HD与关节镜下囊膜松解术（ACR）治疗冻结肩的疗效，发现HD和ACR组的结果6周时都有明显改善，但6个月时ACR组的牛津大学肩关节评分（OSS评分）要明显高于HD组。值得注意的是不同研究中扩张液用量差异较大，这可能对HD疗效产生一定影响，而达到“囊膜破裂（rupture）”是一个有效性的参考条件。

2.1.6 其他非手术疗法 肩胛上神经阻滞（suprascapular nerve block，SNB）治疗冻结肩被认为可以在短期内改善疼痛但对肩关节的活动度和功能改善欠佳，因此一般需要结合物理疗法或者手法松解来达到更好的疗效[25-26]。Joo等[27]报道了一项前瞻性对照实验，将关节腔内注射A性肉毒毒素（BoNT-A）与IACI对比治疗冻结肩的疗效，发现两组在疼痛和功能均有显著改善，但两组之间效果差异不明显。BoNT-A或许可作为皮质类固醇的安全替代品，以避免皮质类固醇的副作用。Lin等[28]通过随机对照试验发现痛点注射富血小板血浆具有有效、持久改善冻结肩症状的效果。这些方法展现出了一定的治疗效果，虽然它们缺少足够的文献支持，但它们作为辅助治疗方法为今后冻结肩的治疗提供了一些新的选择和思路。

2.2 手术疗法

2.2.1 麻醉下手法松解 麻醉下手法松解（manipulation under anaesthesia，MUA）常用于保守治疗失败的患者。它通常是在患者麻醉后由操作者对患肩进行各个方向上的手法松解，松解后还可往关节腔内注入皮质类固醇，有时还会结合ACR治疗。术后无论短期还是长期，MUA都表现出了令人满意的效果。Woods等[29]对17年内730名接受MUA的冻结肩患者进行回顾性分析，有616名患者（83%）单次MUA后获得了持久的改善效果，53名患者（7%）出现复发（糖尿病患者中38%出现复发），但重复行MUA后仍可获得益处。Vastamäki等[30]对MUA的最佳时机进行了回顾性研究，他们发现在症状出现后6～9个月时进行MUA在统计学上会获得更好的活动度改善效果，他们认为在6个月内患者多处于炎症阶段，过早的行MUA可能会引起复发且增加患者痛苦。因此建议患者症状持续时间在6个月内可行IACI等保守治疗，症状持续6～9个月时可行MUA治疗。

MUA的并发症包括肱骨干骨折、肩关节盂骨折、肩袖撕裂、肩关节脱位和神经牵引损伤等。使用短臂杠杆进行MUA已成为共识，且不可对关节强行松解。Tsvieli等[31]提出利用“科德曼反式手法”（Codman’s paradox）进行MUA是一种安全有效、可重复的治疗方法，它的原理是避免了在肱骨或肩关节周围各种结构上产生旋转扭矩，从而降低了操作过程中的医源性骨折及相关并发症的风险。

2.2.2 关节镜下囊膜松解术 相比于MUA可能存在骨折等并发症的风险，关节镜下囊膜松解术（arthroscopic capsular release，ACR）是一种更为安全、可靠的治疗方式。它集诊断与治疗于一身，既可以直观的在镜下确定粘连的部位和程度，并排除其他引起肩部疼痛和活动受限的因素，又可以精准、可控的在镜下对粘连的囊膜和韧带进行充分的松解。Barnes等[32]对133名冻结肩患者（140个肩）进行ACR，发现术后1周时患者的疼痛和活动度明显改善，且在术后6周、12周、24周内继续改善。临床上对于肩袖间隙、喙肱韧带、前部和前下部的囊膜往往是常规松解的，而下囊与腋神经较为接近，盲目松解易造成神经损伤，因此对下囊的松解存在争议。Miyazaki等[33]对保守治疗无效的患者进行了环向松解，并对下囊进行松解，他们认为完全松解下囊可以改善肩关节外展以及内外旋，只要掌握正确的技术可以避免对腋神经的损伤。Cvetanovich等[34]阐述了安全的松解下囊必须熟悉腋神经与关节囊的解剖关系，在肩胛骨盂下结节上的肱三头肌长头附着点附近通过钝器来识别神经，以避免对其造成损伤，而关键点是能够识别腋神经与下囊的交界处。并且他们提出外侧卧位相对于沙滩椅位能够更加完全的对下方囊膜进行镜下松解，更有利于实现360°松解。另一些医生提出了不同的观点，Chen等[35]设计随机对照试验比较了外侧卧位关节镜下前囊松解与前囊加下囊和后囊松解的疗效，在前3个月时增加下囊和后囊松解的一组的活动度改善更为显著，尤其是外展和内旋，但在6个月时两组效果没有显著差异。总的来说，不同冻结肩患者中关节囊的粘连部位和程度存在一定差异，所有患者松解相同的结构可能会造成不必要的损伤，ACR松解的结构和程度应该是根据个体情况私人定制的，而如何评估关节内炎症和粘连情况，进行选择性的囊膜松解，是今后有价值的研究方向。

ACR对于难治性冻结肩具有一定的疗效，但合并糖尿病的患者比一般患者更难以治疗。Boutefnouchet等[36]发表的一篇包括6项ACR对难治性冻结肩疗效研究的系统综述，包括203名原发性患者，199名继发性患者和61名糖尿病冻结肩患者，发现原发性和继发性冻结肩患者ACR术后均具有明显的改善，且兩类患者运动和功能无明显差异。合并糖尿病患者较术前也具有明显改善，但在各个随访时间点残余更多的疼痛及活动度和功能受限，且疼痛复发率更高（28%）。ACR的并发症较为少见，Grant等[37]系统综述中提到ACR引起并发症的发生率约为0.6%，最常见的为浅表伤口感染和一过性的弥漫性臂丛神经病变。

3 总结与展望

冻结肩的不同治疗方法均取得了一定的成效，但患者症状的严重程度和病程阶段不同，适合的治疗方法往往也不相同。过去的许多研究都没有考虑到这一点，这可能会影响他们的研究结果。建议根据患者疼痛、活动范围和功能障碍情况而不只是症状持续的时间长短来判断患肩所处的病程阶段，从而制定合适的治疗方案，对于如治疗的最佳剂量、频率、程度和持续时间等问题仍值得进一步的研究。此外，由于冻结肩发病机制的不明确性，单一的治疗方式可能效果有限，两种或两种以上方式联合治疗也为未来临床研究提供了一个方向。

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（收稿日期：2020-12-29） （本文編辑：田婧）