成人钝性脾损伤非手术治疗失败的危险因素研究

宁 辰，朱东波，龚 辉，王 建，崔世涛，施沈平

钝性脾损伤(blunt splenic injury，BSI)非手术治疗(non-operative management，NOM)的应用越来越受到业内认同，保脾的初衷是为了避免脾切除术后凶险性感染(overwhelming postsplenectomy infection，OPSI)。同时，非手术治疗的成功也避免了与剖腹手术相关的并发症。然而，非手术治疗可能也潜在地增加了与非手术治疗失败相关的并发症和死亡率。早期识别非手术治疗失败高危患者，对于预测这种风险至关重要。因此，笔者回顾性评估了我院2011年11月～2014年3月连续收治的BSI患者NOM的结果，并确定NOM失败的危险因素。

临床资料

1 一般资料

选择2011年11月～2014年3月南通大学医学院附属医院急诊外科的BSI成人患者进行回顾性调查研究。非手术治疗入选标准:(1)入院时收缩压＞90mmHg或经短时间补液后血流动力学稳定;(2)脉搏＜130次/min;(3)B超、CT检查脾挫伤程度为Ⅰ～Ⅲ级;(4)排除需急诊手术的腹内合并伤;(5)无凝血机制障碍;(6)非病理性脾破裂;(7)就诊后非手术治疗必须在6h以上。本组110例中符合上述标准者58例，占同期收治所有BSI的52．7%(58/110);其中男性36例，女性22例;年龄17～89岁，平均(43．4±15．1)岁，其中55岁以上者11例，占同期55岁以上所有BSI的57．9%(11/19)，平均(67．2±9．8)岁。损伤原因:道路交通伤31例，跌倒伤11例，坠落伤10例，其他伤6例。伤后8h内入院32例，8～24h入院16例，24h以上入院10例。

2 损伤评分

全身损伤程度根据2005年版简明损伤分级法(abbreviated injury scale，AIS)采用损伤严重度评分(injury seveoity score，ISS)或新的损伤严重度评分(new injury severity score，NISS)评估，钝性脾损伤程度采用1990年版美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)器官损伤分级评估。腹内积血程度通过CT扫描或B超(腹部创伤超声重点评估方案)评定:(1)少量:1～2个间隙(＜250ml);(2)中量:2～4个间隙(250～500ml);(3)大量:＞4个间隙(＞500ml)。

3 非手术治疗措施

(1)绝对卧床休息1～2周;(2)禁食，持续胃肠减压2～3d;(3)快速补液、补充血容量及维持水、电解质平衡，但避免血压偏高。部分病例输红细胞2～5U;(4)合理使用止血药物及抗生素预防感染;(5)监测生命体征及腹部体征变化;(6)处理合并伤;(7)动态监测血红蛋白、血细胞比容及尿量情况;(8)定期复查B超和(或)CT。在非手术治疗观察过程中，若患者出现血液动力学不稳定或发展成为不稳定、或因脾损伤需大量输血、或出现腹膜刺激征时，则立即转为手术治疗。

4 病例分组及观察指标

BSI患者按照计划性非手术治疗是否再剖腹手术分为非手术治疗失败组(fNOM，14例)和非手术治疗成功组(sNOM，44例)。根据文献和临床观察结果，选择可能影响BSI患者非手术治疗结果的15个因素来进行分析，包括:性别、年龄、致伤机制、脉搏(P)、收缩期血压(SBP)、休克指数、血细胞比容(HCT)、Glasgow昏迷评分(GCS)、修订创伤评分(revised trauma score，RTS)、腹内积血、美国创伤外科学会(AAST)脾损伤分级、损伤严重度分级(ISS)、新的损伤严重度评估系统(NISS)、输注红细胞(RBC)、住院时间，并观察失败组患者非手术治疗至剖腹手术的时间分布和指征。

5 统计学分析

影响BSI患者非手术治疗结果的预测因素量化赋值见表1。应用SPSS 17．0统计软件，采用单因素和多因素Logistic回归分析自变量和因变量非手术治疗结果之间的关系。分类资料以构成比表示;定量资料若服从正态分布，以¯x±s表示;否则，以中位数及四分位数间距(IQR)表示。分类资料两组比较采用χ2检验，定量资料两组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

表1 影响钝性脾挫伤患者非手术治疗结果的预测因素

结 果

1 单因素分析

通过对非手术治疗失败组和成功组患者对比分析，发现导致BSI患者非手术治疗失败的相关因素有:休克指数(P=0．003)、腹内积血(P=0．000)、AAST脾损伤分级(P=0．000)、ISS(P=0．032)、NISS(P=0．048)、输注RBC(P=0．000)、住院时间(P=0．049)，两组之间差异有统计学意义;而性别、年龄、致伤机制、P、SBP、HCT、GCS、RTS两组之间差异无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

2 多因素分析

将上述在单因素分析中差异有统计学意义的7个变量引入Logistic回归模型进行分析，显示导致BSI患者非手术治疗失败的独立危险因素有:AAST脾损伤分级≥3级(OR:24．262;P=0．021)、腹内积血≥中量(OR:11．025;P=0．027)、输注RBC＞4U(OR:14．925;P=0．034)，见表3。若这3个因素都存在，预测失败率为92．9%;若没有这些因素，成功率为95．5%。

表2 成人钝性脾损伤患者非手术治疗成功组与失败组的相关因素比较

表3 多因素Logistic回归分析NOM失败的危险因素

3 非手术治疗至剖腹手术的时间分布和指征

BSI患者计划性非手术治疗失败率为24．14%(14/58)。其中64．29%(9例)发生在48h内(6例发生在12～24h)，5d后又出现一个高峰，达到28．57%(4例，图1)。

在这些非手术治疗失败的患者中，剖腹手术指征:腹内积血增多(50%)，急性血流动力学代偿失调(28．57%)，HCT减少(14．28%)，原有腹痛加重(21．43%)，新出现腹痛(7．14%)，怀疑有其它腹内损伤(7．14%)。有些患者有多个剖腹手术指征(图2)。剖腹探查结果提示:早期(＜48h)非手术治疗失败原因为活动性出血和早期再出血以及脾损伤分级的误判，晚期(＞48h)非手术治疗失败原因多为迟发性脾脏包膜下血肿破裂。

图1 钝性脾损伤非手术治疗失败时间分布

图2 非手术治疗失败剖腹手术指征

讨 论

钝性脾损伤非手术治疗现已成为许多创伤中心的医护标准。避免外科手术和脾切除术后败血症是非手术治疗明显的优点，然而，其适应证和安全性方面仍有较多争议。虽然患者血流动力学状态和无需急诊手术的腹内合并伤是决定早期处理的主导因素，但其他因素对非手术治疗结果的影响，如患者年龄、合并损伤、ISS、GCS评分、脾损伤的严重程度、腹内出血量、需要输血的数量及住院观察的时间等较难界定。有关多因素的作用，也缺乏统一的共识。

已确定脾损伤分级和腹腔积血程度与非手术治疗失败存在相关性［1-2］。Velmahos等［2］报道脾损伤≥3级的患者，非手术治疗失败率显著增高，达73%。Peitzman等［3］发现腹腔积血程度与非手术治疗成功负相关。然而，Renzulli等［4］证明高等级的脾损伤和腹腔积血程度并不是非手术治疗失败的预测因子。另外，Böyük等［5］发现，脾损伤患者在24h内输血＞2U的患者常非手术治疗失败。我们的研究显示，脾损伤≥3级、中量或大量腹腔积血在非手术治疗成功与失败组中差异有显著性意义，入院24h内输血＞4U的患者往往非手术治疗失败。Logistic回归分析发现脾损伤≥3级、中量或大量腹腔积血和输血＞4U是非手术治疗失败的独立危险因素。若这3个因素都存在，预示失败率为92．9%;若没有这些因素，成功率为95．5%。

在过去，55岁以上的脾损伤患者不推荐行非手术治疗［6］。Rodrigues等［7］认为随着年龄的增加，脾脏包膜的弹性降低，而脾实质的血管收缩受限。脾扩张受限可能导致老人脾脏非手术治疗失败。最近的一些研究已经证实，在非手术治疗失败的风险方面，55岁以上和较年轻的患者之间没有差异，年龄并不影响BSI非手术治疗的结果［8］。本研究也显示，在非手术治疗失败的风险方面两组没有年龄差异。

ISS是目前应用最广泛的解剖学创伤评分方法。Bee等［9］和Malhotra等［10］报道ISS是脾损伤非手术治疗失败的一个独立预测指标。然而，ISS不能充分反映腹部多脏器损伤情况;Osler等［11］在ISS基础上于1997年提出了NISS。几项研究已经明确在预测愈后方面，NISS较ISS准确率提高，计算方法也简便［12］。在我们的研究中，fNOM组ISS和NISS在统计学上显著高于sNOM组，但在多因素Logistic回归分析中，它们都不是非手术治疗失败的独立危险因素。

GCS评分作为迅速、准确评估颅脑损伤伤情及判断预后的指标已被广泛应用于临床。Shapiro等［13］表示，脑神经损伤合并肝、脾或肾钝性伤的血流动力学稳定患者进行非手术治疗，成功率90%以上，并指出正常、轻度至中度和严重脑损伤患者之间延迟剖腹手术或生存率没有差异。然而，非手术方法在精神状态受损较多的患者应用往往较少:GCS评分≥15分约71%，GCS评分8～14分为62%，GCS评分≤7分仅50%。在我们的研究中，GCS评分最低12分，GCS评分两组没有差别。

最近，一些研究发现，钝性脾损伤非手术治疗失败与住院时间显著增加有关，该患者人群死亡率增加［3］。而单纯性实质器官损伤患者非手术治疗比手术治疗者住院时间显著缩短，虽然非手术治疗组遭受的伤害更严重［14］。同样，在我们的研究中，fNOM组较sNOM组住院时间长。在实际工作中，这可能与患者不能遵照医嘱有关，患者在接受非手术治疗后期往往不能遵照医嘱绝对卧床，出现下床活动、跌倒等二次打击，本组有2例。

本研究对失败病例回顾性分析显示，成人钝性脾损伤非手术治疗早期(＜48h)失败者达64．29%，主要原因为活动性出血和早期再出血以及脾损伤分级的误判。晚期(＞48h)失败的占35．71%，迟发性脾脏包膜下血肿破裂是失败的主要原因。因此在进行非手术治疗时，应严密观察生命体征及腹部体征，动态B超监测腹腔积液量，正确判断是否存在活动性出血。复查CT，如发现有脾脏体积形态和血肿的逐渐增大，或出现“外伤性假性动脉瘤”改变，应高度警惕迟发性脾破裂可能，相应延长患者绝对卧床时间和严密监测时间，做好随时手术的准备。

总之，非手术治疗是成人钝性脾损伤一种有效的治疗选择，但并不是所有患者都适合非手术治疗。危险因素如AAST脾损伤分级、腹内积血程度、需要输血量的增加可能有助于早期识别fNOM的高危患者，这些患者可能受益于更密切的监测和早期干预。

［1］Bhangu A，Nepogodiev D，Lal N，et al．Meta-analysis of predictive factors and outcomes for failure of non-operative management of blunt splenic trauma［J］．Injury，2012，43(9):1337-1346．

［2］Velmahos GC，Chan LS，Kamel E，et al．Nonoperative management of splenic injuries:have we gone too far［J］．Arch Surg，2000，135(6):674-681．

［3］Peitzman AB，Heil B，Rivera L，et al．Blunt splenic injury in adults:multi-institutional study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma［J］．JTrauma，2000，49(2):177-187．

［4］Renzulli P，Gross T，Schnüriger B，et al．Management of blunt injuries to the spleen［J］．Br J Surg，2010，97(11):1696-1703．

［5］Böyük A，GümüüM，Önder A，et al．Splenic injuries:factors affecting the outcome of non-operative management［J］．Eur J Trauma Emerg Surg，2012，38(3):269-274．

［6］Bala M，Edden Y，Mintz Y，et al．Blunt splenic trauma:predictors for successful non-operative management［J］．Isr Med Assoc J，2007，9(12):857-861．

［7］Rodrigues CJ，Sacchetti JC，Rodrigues AJ Jr．Age-related changes in the elastic fiber network of the human splenic capsule［J］．Lymphology，1999，32(2):64-69．

［8］Bhullar IS，Frykberg ER，Siragusa D，et al．Age does not affect outcomes of nonoperative management of blunt splenic trauma［J］．JAm Coll Surg，2012，214(6):958-964．

［9］Bee TK，Croce MA，Miller PR，et al．Failures of splenic nonoperative management:is the glass half empty or half full［J］．J Trauma，2001，50(2):230-236．

［10］Malhotra AK，Latifi R，Fabian TC，et al．Multiplicity of solid organ injury:influence on management and outcomes after blunt abdominal trauma［J］．J Trauma，2003，54(5):925-929．

［11］Osler T，Baker SP，Susan P，et al．Amodification of the injury severity score that both improves accuracy and scoring［J］．JTrauma，1997，43(6):922-925．

［12］Husum H，StradaG．Injury severity score versus new injury severity score for penetrating injuries［J］．Prehosp Disaster Med，2002，17(1):27-32．

［13］Shapiro MB，Nance ML，Schiller HJ，et al．Nonoperative management of solid abdominal organ injuries from blunt trauma:impact of neurologic impairment［J］．Am Surg，2001，67(8):793-796．

［14］Demetriades D，Hadjizacharia P，Constantinou C，et al．Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries［J］．Ann Surg，2006，244(4):620-628．