有限切开微创空心螺钉治疗成人不稳定性肱骨近端骨折

汪金荣，刘 洪，周顺文，刘 宾，赵念东，杨新文

肱骨近端骨折是一常见损伤，占全身骨折的2%～5%，占所有肱骨骨折50%，中老年骨质疏松者发生率较高，占70%以上［1］。青壮年骨质质量较好，因此损伤多为高能量所致，对这部分患者肩关节功能的全部重建和恢复非常重要，其功能的恢复好坏，不仅依赖于构成肩关节骨质的完整性，更依赖于肩关节周围软组织复合体的完整性。对中老年骨质疏松性骨折应用切开或微创锁定板固定目前学者们已达成共识［2-4］，也成为治疗该类骨折的经典术式，但就要求术后功能恢复全面的年轻患者，具有美学方面要求的年轻女性患者，或多或少有几分忧虑。我们采用有限切开微创空心螺钉治疗该类骨折，取得了满意的结果。

临床资料

1 病例选择

没有严重内科疾病，骨量中等以上，无肱骨干近段的合并骨折者;NeerⅡ型骨折和骨折并发脱位者;Ⅲ型骨折和骨折并发脱位者;Ⅳ型骨折和＜45岁骨折并发脱位者;陈旧性骨折时间＜4周者。

2 一般资料

本组男性27例，女性18例，年龄16～65岁，平均38．42岁。左侧19例，右侧26例。新鲜骨折43例，陈旧性骨折2例;开放性骨折5例(Gustilo分类为Ⅰ型)［5］，闭合性骨折40例。

3 手术方法

首先处理危及生命的合并伤。患者取仰卧位，患肩垫高，呈45°。手术在臂丛或全身麻醉下进行，C型臂摆好位置，在肩峰下行2～3cm切口，牵引肱骨远端。当达到轻度过牵时，术者食指通过切口进行三维触摸，一方面可更精确地进行骨折复位，另一方面确定空心钉的进钉点和方向。骨折极度不稳或大小结节的骨折块可用克氏针和尖端复位钳临时固定。经C型臂透视和进一步触摸认为骨折复位满意后，用2～5枚4．0mm空心钉完成最终固定。如果合并脱位，首先用带有螺纹的“T”型复位手柄复位肱骨头，然后进行上述操作。陈旧性骨折首先用骨膜起子分离骨折端的纤维骨痂，然后用克氏针较尖的提骨钩进行复位固定。对伴有肱骨头旋转和内侧有蝶形移位性骨块，矫正肱骨头的旋转是复位的关键。笔者是在肱骨头上钻入2～3枚带螺纹的克氏针，在食指触摸指引下进行矫正，助手稳定克氏针，用形状各异的自制提骨钩进行内侧蝶形骨块复位，然后利用尖端复位钳同时使用克氏针进行临时加压固定，最后进行空心加压螺钉固定。典型病例见图1。

图1 患者男性，16岁。a、b．肱骨近端的二部分骨折，骨折为极度不稳定型;c．复位经过;d．手术完成时切口状况;e、f．内固定稳定，骨折复位及皮肤切口愈合良好

4 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染2～5d，前臂屈肘90°三角巾悬吊，术后第1天进行腕肘关节的屈伸活动，第4天开始进行钟摆运动和三角肌的等长收缩(耸肩)，1～6周根据骨折复位情况和骨折端的嵌插程度适时进行肩关节主动、被动、前屈、后伸及外展功能锻炼。12～14d拆线。术后4、8、10、12、18、24周分别摄片复查，直至骨折愈合。

结 果

本组45例均获得随访，时间6～18个月，全部病例无内固定失效，无切口感染。29例在6～8周愈合，16例在12～18周内愈合，平均愈合时间为9．86周。采用Neer评分方法［1］评定疗效:疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分;90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。本组病例中Neer评分:优37例，良6例，可2例;优良率95．56%。

讨 论

肱骨近端骨折的治疗分非手术治疗和手术治疗。支持非手术治疗者认为，手术对周围组织损伤大，易造成肱骨头缺血坏死和功能恢复不全。但随着新的内固定物的出现和新手术方法的产生，手术技巧不断改进，并发症报道越来越少，相反非手术治疗的并发症——肩关节僵硬、长期疼痛、继发性腋神经损害、废用性骨质疏松、废用性肌萎缩至肩关节功能恢复较差等愈加突显。尤其是在成角分离移位较大的年轻患者，非手术治疗对功能的完全恢复较困难。因此，更多的作者主张手术治疗。现在普遍认为移位的二部分骨折，严重的外科颈粉碎性骨折，大、小结节受累的四部分骨折以及大多数三、四部分骨折是切开复位内固定的指征［2-3］。

胸大肌三角肌间隙入路的肱骨近端锁定板治疗，其在生物力学方面的优越性是以往任何内固定物不可比拟的，目前学术上一致认为是肱骨近端骨折的标准化手术［5］。

对那些年纪较轻、功能恢复要求较高、爱美的年轻女性，肩上一个长条形瘢痕，严重影响穿着，或多或少都给其带来了忧虑感，这种不愉感越来越受到更多医学专家和美学专家的关注［2-3］。开放性手术一方面新增了皮肤软组织切口，加重了原有的损伤，特别是三角肌部分切断和器械的挤压碾磨，促使了更多的肌纤维失效和纤维化，三角肌和胸大肌止点的损伤也不能避免。由于肌力的下降，上肢上举力量有可能下降，这对体育运动者影响不小;另一方面开放性手术多少都需剥离骨膜，甚至损伤骨折后残存有效的肱骨头血供——由旋肱前动脉发出的弓动脉及旋肱后动脉的升支，虽然该类手术肱骨头坏死和骨不愈合报道较少，但应该注意。因此，现有专家学者尝试用经皮微创钢板内固定术(MIPPO)治疗肱骨近端不稳定骨折［34］，并取得了满意的治疗结果。但手术难度大，操作中一定要在骨膜下造成钢板通道，否则将大大提高腋神经损伤的可能性。不论开放性锁定钢板技术、还是MIPPO技术治疗老年性肱骨近端骨质疏松性骨折、肱骨外科颈合并颈下肱骨干粉碎性螺旋性骨折，锁定板技术确实是一种非常可取、良好、接近生物学固定的技术。但笔者认为不是一种好的固定物就适宜于所有的患者。对那些需要功能恢复完善的年轻患者，穿着时尚的年轻女性患者，特别是还需继续进行体育运动的运动员，肱骨近端骨折的锁定钢板技术还是有令人忧虑和需要改进的方面。

笔者应用经皮或有限切开微创空心钉技术治疗45例成年人肱骨近端骨折，无内固定失效，无肱骨头坏死病例发生。该手术由于无切口或切口较小，对肩部的关键肌——三角肌、胸大肌等干扰较小;无肌肉与骨骼的分离;无肌束和附着点的切断等操作，骨骼和肌肉仍属一个整体，直接跨过了肌肉骨骼由于手术分离带来的术后必然的重建时期，肌肉可立即进行收缩等功能煅练，肌肉骨骼复合体即早得到应有的生理性刺激，这种刺激在加速局部血液循环、改善微循环及激活骨内外膜骨前体细胞、促进骨基质的形成是任何药物和治疗无法比拟的，它大大提高了骨折愈合的能力和速度，有效防止了关节积血肿胀、僵直、运动功能障碍等的发生。其在本质上继承了手法复位外固定的优点，又在固定方面吸取了内固定的所有优点，避免了以上两种骨折治疗方面的不足之处。骨质条件较好、功能恢复要求较完全、需美学方面考虑的年轻女性患者，可尝试进行经皮或有限切开微创空心钉术，术后患者满意度都非常高。

笔者推荐在C型臂辅助下进行有限切开，这种方法可明显减少患者和手术者接受X射线的剂量，显著缩短手术时间，术者手指的触摸是非常完全的四维立体，使复位更形象、更完全，进钉点和进钉方向更加真实和可靠，是一种全新的无需直视帮助的复位和固定技术，它既具有操作的简单性，也有操作的立体性和可靠性，更具有现代生物学固定的优点。如果闭合复位不成功应当机立断进行有限切开，在术者手指帮助下进行细致复位和进钉操作。在复位过程中应用不同形状的提骨钩对良好的复位帮助较大。在完成最终的空心钉固定前，适时应用克氏针维持骨块冠状位的稳定和应用尖端复位钳经皮进行加压维持骨折块轴向位的稳定是非常必要的。两项技术如果应用得当不仅能维持笔者初始复位的效果，而且能进一步完成初始复位不能完成的“真空现象”。

有限切开微创空心钉技术不建议应用于以下患者:(1)Neer分型Ⅳ型、年龄＞60岁和Ⅳ型合并肱骨头脱位者;(2)伴有肱骨头劈裂性骨折者，因可能是肱骨头置换的指征;(3)有明显骨质疏松的肱骨近端骨折者，因其对明显骨质疏松骨折的固定稳定程度受到质疑;(4)外科颈呈节段性重度粉碎性骨折和合并有肱骨近段骨折者，对该部分患者仍推荐使用锁定钢板技术。

［1］Neer CS2nd．Four-segment classification of proximal humeral fractures:purpose and reliable use［J］．J Shoulder Elbow Surg，2002，11(4):389-400．

［2］Kristiansen B，Barfod G，Bredesen J，et al．Epidemiology of proximal humeral fractures［J］．Acta Orthop Scand，1987，58(1):75-77．

［3］罗小中，李康华，邱志龙，等．经皮微创钢板技术加植骨治疗老年肱骨近端Neer三、四部份骨折［J］．创伤外科杂志，2013，15(6):504-506．

［4］黄沛彦，董有海，顾军，等．经皮微创钢板内固定治疗肱骨近端骨折的解剖学研究及初步临床报告［J］．中华创伤骨科杂志，2011，13(8):710-714．

［5］吕杨，李少柟，周方，等．锁定板及半肩关节植换治疗肱骨近端骨折的疗效分析［J］．中华创伤骨科杂志，2011，13(3):226-229．