不同手术方式治疗肱骨远端骨折的疗效观察

沈 彦，王朝阳，吴兴旺，彭 林，程李锋，包爱敏，林 杰

肱骨远端C型骨折为关节内粉碎性骨折，大部分病例适于手术治疗，并发症的发生常由于手术暴露困难、骨质疏松以及干骺端或(和)关节面粉碎等因素所致。相关问题包括手术入路及固定策略的选择、尺神经的处理以及实施异位骨化预防措施的指征等。本研究收集我院2012年8月～2013年7月肱骨远端C型骨折患者，分别采用不同的手术入路及内固定放置手术治疗，对临床疗效进行回顾性分析对比，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

收集2012年8月～2013年7月在我院治疗的49例肱骨远端C型骨折患者，其中男性30例，女性19例;年龄22～67岁，平均(37±3．4)岁。左侧21例，右侧28例。道路交通伤22例，高处坠落伤13例，摔伤14例。所有病例均为新鲜闭合性骨折，无血管损伤及尺神经症状;手术时间为伤后5～11d，平均(6±1．7)d。其中合并颅脑损伤2例，腹部损伤1例，桡骨远端骨折2例，跟骨骨折1例，胸腰椎骨折1例。所有病例按手术方法分为4组，肱三头肌劈开入路+双锁定钢板垂直放置(A组)15例(C1型5例、C2型6例、C3型4例);肱三头肌劈开入路+双锁定钢板平行放置(B组)12例(C1型3例、C2型5例、C3型4例);鹰嘴截骨入路+双锁定钢板垂直放置(C组)13例(C1型6例、C2型4例、C3型3例);鹰嘴截骨入路+双锁定钢板平行放置(D组)9例(C1型3例、C2型4例、C3型2例)。各组的骨折类型比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

2 术前准备

所有患者入院后均行长臂石膏托固定制动，予局部冰敷24h，脱水处理3d，合并颅脑、腹部损伤患者先急诊处理危重病情，病情稳定后再行手术治疗。所有患者术前均行肘关节CT三维重建。

3 手术方法

麻醉方式选用臂丛或全身麻醉，取仰卧位或侧卧位，术中使用消毒止血带。

3.1 A、B组 肱三头肌纵形劈开入路采用肘后侧正中纵形切口，解剖出尺神经后牵开予以保护，经肱三头肌正中切开并锐性剥离尺骨鹰嘴上腱性部分，向两侧牵开后暴露骨折断端(图1)。骨折复位按照“先关节面后骨折端”原则，先将滑车或肱骨小头解剖复位，用克氏针临时固定，使髁间骨折转变为髁上骨折，然后再复位髁上骨折端。术中注意肱骨远端呈30°前倾，于肱骨远端内、外侧柱后缘或外缘骨嵴采用锁定钢板固定，双钢板呈垂直(A组)或平行(B组)放置，必要时髁间骨折另采用1枚拉力螺钉固定(图2)，术后常规将尺神经前置于皮下脂肪层。注意将剥离的肱骨三头肌腱性部分缝回尺骨鹰嘴。

3.2 C、D组 尺骨鹰嘴截骨入路肘后正中纵形切口，保护尺神经，摆锯行尺骨鹰嘴V形截骨，保留尺骨半月状切迹关节面，肱三头肌扩张部连同尺骨鹰嘴一同向近端翻转，充分暴露肱骨远端骨折端。复位及固定方式同A、B组，钢板放置C组同A组，D组同B组。肱骨远端骨折固定后，对截下的尺骨鹰嘴进行复位固定。固定方法为尺骨鹰嘴解剖钢板(图3)或2枚平行克氏针、拉力螺钉髓内固定+张力带。

4 术后处理

术后均放置皮片或半管引流，48h后拔除，常规使用预防性抗生素3～5d，术后不使用外固定，第2天即开始行肘关节主动屈伸功能锻炼，所有病例未行预防异位骨化处理。

5 疗效判定标准

根据肘关节改良Cassebaum评分系统，优:伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍;良:伸肘30°，屈肘90°～120°，轻度疼痛及轻度功能障碍;可:伸肘40°，屈肘90°～120°，活动时疼痛，中度功能障碍;差:伸肘40°，屈肘＜90°，经常疼痛，严重功能障碍。

图1 不同的手术入路及内固定放置方式。a．肱三头肌劈开入路;b．尺骨鹰嘴截骨入路;c．双钢板垂直放置(肱三头肌劈开入路下);d．双钢板平行放置(尺骨鹰嘴截骨入路下)

图2 肱骨远端C2型骨折肱三头肌劈开入路行双钢板平行放置内固定治疗。a、b．术前正侧位片;c、d．术后正侧位片

图3 肱骨远端C2型骨折尺骨鹰嘴截骨入路行双钢板平行放置内固定治疗。a、b．术前CT三维重建片;c、d．术后正侧位片

6 统计学分析

应用SPSS13．0数据分析软件包处理，均数比较用单因素方差分析，多个率的比较用卡方检验，检验水准为α=0．05。

结 果

所有病例获得随访10～21个月，平均(18±1．4)个月，各组未出现尺神经症状病例，C组出现1例骨延迟愈合，D组出现1例异位骨化，见表1。

表1 49例成人肱骨远端C型骨折不同术式疗效情况(¯x±s)

讨 论

1 术前影像学评估的重要性

Doornberg等［1］比较了三维CT重建与二维CT加X线片在肱骨远端骨折分型和制定治疗策略的作用，报道称应用CT三维重建技术在骨折分型中可增加医师间的统一性，并可在治疗决策上增加准确性。笔者同样认为对于肱骨远端C型骨折，CT三维重建有助于确定骨折的分型，特别是对肱骨髁间骨折的显示远远优于平片，这对制定术前计划及指导手术方案至关重要。

2 手术入路的选择

解剖学研究表明，肱三头肌纵形劈开入路不能充分暴露关节面，鹰嘴截骨入路对关节面的显露视野更佳［2］。然而，多项回顾性对照研究显示肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路在功能效果方面无显著差异［3-5］。在一项对两种入路的回顾性对照研究中，McKee等［3］指出无论是主观肌肉力量测试还是在“臂-肩-手残障”功能评分等方面，二者得出的结果相同，但鹰嘴截骨入路手术的鹰嘴截骨处的不愈合率为0～9%。笔者研究中未出现尺骨鹰嘴截骨处不愈合病例，同样证实了应用肱三头肌劈开入路获得的功能效果与鹰嘴截骨入路无统计学差异。因此，笔者建议手术入路的选择应根据肱骨髁间骨折处理的复杂程度及术者熟悉程度选择。

3 内固定物的放置

自从20世纪80年代AO双钢板技术引入肱骨远端骨折端固定手术中，手术治疗的效果得以明显改善，其治疗原则包括解剖复位及双钢板坚强固定。通过生物力学试验研究，在内外向侧屈、前后向屈曲以及扭转等方面均证实AO推荐的双钢板牢固性最佳［6］。骨折的手术顺序一般为解剖复位骨折，关节面及骨干的钢板坚强固定，但对于钢板放置的最佳方向和位置尚有争议。其焦点主要集中在每个柱相互垂直放置钢板还是在内、外髁上脊平行放置钢板。在一项包括35例患者的前瞻性随机对照研究中，对垂直与平行放置钢板进行了比较［7］。尽管在2个治疗组间未见明显差别，但垂直钢板固定组中2例出现骨不愈合，而平行钢板固定组中无不愈合病例。在笔者的研究中，骨折延迟愈合病例同样出现在钢板垂直放置组，同时多项生物力学研究结果表明平行钢板结构在生物力学方面优于垂直钢板［8-9］，但并不能完全证明二者临床相关愈合率的差异。笔者的建议是，如何放置钢板取决于内上髁的骨折情况，若内上髁骨折程度较严重或存在屈肌总腱止点撕脱，将锁定钢板放置于肱骨远端内侧柱骨嵴可获得更牢固的固定，此外可根据术者及实际情况来选择。

4 尺神经前置

由于原发损伤或手术干预，肱骨远端骨折常并发尺神经损伤。对于手术中尺神经的处理尚有争议，一些学者主张常规实施前置手术，也有学者建议单纯原位减压。Ruan等［10］对术前存在尺神经症状的29例肱骨远端骨折患者随机实施尺神经皮下前置或原位减压，结果显示前置组的效果改善明显。Vazquez等［11］回顾了两组术前无尺神经症状患者实施尺神经前置或不做前置的效果情况。结果显示术后尺神经功能障碍的总体发生率为20%，两组间无显著差异。笔者的结论是，在其研究中尺神经前置未表现保护性作用。关于这一课题的文献报道还有某些矛盾之处，术前尺神经功能检查正常的肱骨远端骨折患者尺神经的处理还是一个悬而未决的问题。本组所有病例术前均无尺神经症状，术中予常规尺神经前置处理，术后及随访过程中未发现尺神经损伤病例出现，笔者建议是对于钢板垂直放置的患者，鉴于内侧钢板紧贴尺神经，前置处理可能会减低神经损伤发生率，若是平行放置钢板，则不必常规前置尺神经。

5 异位骨化的预防

对于肱骨远端骨折手术治疗之后实施异位骨化预防措施的适应证尚有争议，一些学者推荐常规实施预防措施，而另有学者对于存在异位骨化发生风险的患者选择性地应用预防措施。研究显示肱骨骨折手术固定中不常规实施异位骨化的预防措施其症状性异位骨化的临床相关发生率为0～21%［12］。本组病例均未常规进行异位骨化预防处理，术后在D组中出现了1例异位骨化病例，该患者合并颅脑损伤且进行了颅内减压手术。因此，笔者建议对于新鲜骨折可不常规进行异位骨化预防，但对于存在异位骨化发生特异高风险患者，包括中枢神经系统损伤、延迟手术以及在内固定手术之前实施手术等，可考虑行预防异位骨化治疗。

6 关于骨愈合及功能障碍

研究显示当前的肱骨远端骨折双钢板固定表现出89%甚至100%［13］的优良愈合率。然而，通过坚强钢板不能实现对每个柱的坚强固定原则时，其骨不愈合率会显著增加。当发生骨不愈合时，植骨及选择性肘关节松解是其可靠的治疗措施［14］。本组病例中C组出现1例骨折延迟愈合病例，该患者在术后2个月复查时出现了部分内固定失效的情况，给予石膏重新外固定4周，虽最终骨折愈合，但影响了关节早期功能锻炼，降低了预后功能评分。肱骨远端骨折经坚强固定、早期功能活动锻炼治疗后，其平均肘关节屈伸弧度可望达到99°～112°［15］。对于功能效果及最终的屈曲弧度，多项研究［16-17］强调指出了早期功能活动锻炼的重要性。本组病例术后第2天即开始行肘关节主动屈伸功能锻炼，平均功能优良率达到81．3%，与国外的研究报道结果［18］接近。

总之，肱骨远端骨折对关节的影响较大，骨折也比较复杂，笔者应根据骨折的类型、程度以及术者的经验等合理选择手术入路及内固定策略，尽量解剖复位，争取能使肘关节功能获得较好的恢复。本研究因样本量较小，存在一定缺陷，尚需进一步实施大样本、多中心前瞻性研究以制定最佳的手术策略。

［1］Doornberg J，Lindenhovius A，Kloen P，et al．Two and three-dimensional computed tomography for the classification and management of distal humeral fractures．Evaluation of reliability and diagnostic accuracy［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(8):1795-1801．

［2］Wilkinson JM，Stanley D．Posterior surgical approaches to the elbow:a comparative anatomic study［J］．J Shoulder Elbow Surg，2001，10(4):380-382．

［3］McKee MD，Wilson TL，Winston L，et al．Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal humeral fractures through a posterior approach［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(12):1701-1707．

［4］Mejla Silva D，Morales de los Santos R，Cienega Ramos MA，et al．Functional results of two different surgical approaches in patients with distal humerus fractures type C(AO)［J］．Acta Ortop Mex，2008，22(1):26-30．

［5］Coles CP，Barei DP，Nork SE，et al．The olecranon osteotomy:a six year experience in the treatment of intraarticular fractures of the distal humerus［J］．JOrthop Trauma，2006，20(3):164-171．

［6］裴国献 译．洛克伍德-格林成人骨折［M］．6版．北京:人民军医出版社，2009:888．

［7］Shin SJ，Sohn HS，Do NH．A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures［J］．J Shoulder Elbow Surg，2010，19(1):2-9．

［8］Stoffel K，Cunneen S，Morgan R，et al．Comparative stability of perpendicular versus parallel double-locking plating systems in osteoporotic comminuted distal humerus fractures［J］．J Orthop Res，2008，26(6):778-784．

［9］Arnander MW，Reeves A，MacLeod IA，et al．A biomechanical comparison of plate configuration in distal humerus fractures［J］．JOrthop Trauma，2008，22(5):332-336．

［10］Ruan HJ，Liu JJ，Fan CY，et al．Incidence，management，and prognosis of early ulnar nerve dysfunction in type C fractures of distal humerus［J］．J Trauma，2009，67(6):1397-1401．

［11］Vazquez O，Rutgers M，Ring DC，et al．Fate of the ulnar nerve after operative fixation of distal humerus fractures［J］．JOrthop Trauma，2010，24(7):395-399．

［12］Srinivasan K，Agarwal M，Matthews SJ，et al．Fractures of the distal humerus in the elderly:is internal fixation the treatment of choice［J］．Clin Orthop Relat Res，2005，434(5):222-230．

［13］Theivendran K，Duggan PJ，Deshmukh SC．Surgical treatment of complex distal humeral fractures:functional outcome after internal fixation using precontoured anatomic plates［J］．J Shoulder Elbow Surg，2010，19(4):524-532．

［14］Helfet DL，Kloen P，Anand N，et al．Open reduction and internal fixation of delayed unions and nonunions of fractures of the distal part of the humerus［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(1):33-40．

［15］Aslam N，Willett K．Functional outcome following internal fixation of intraarticular fractures of the distal humerus(AO type C)［J］．Acta Orthop Belg，2004，70(2):118-122．

［16］Ulusal AE，Boz U，Sertöz Z，et al．Approaches to distal humeral fractures in adults and comparison of treatment results［J］．Acta Orthop Traumatol Turc，2006，40(1):22-28．

［17］Korner J，Lill H，Müller LP，et al．Distal humerus fractures in elderly patients:results after open reduction and internal fixation［J］．Osteoporos Int，2005，16(2):S73-79．

［18］Huang TL，Chiu FY，Chuang TY，et al．The results of open reduction and internal fixation in elderly patients with severe fractures of the distal humerus:a critical analysis of the results［J］．J Trauma，2005，58(1):62-69．