经伤椎椎弓根固定不植骨治疗不稳定型胸腰椎骨折

鱼红进，刘兴国，王振汉，宋明辉

胸腰椎不稳定骨折常由较大外力(如高处坠落、交通事故等)引起胸腰段脊柱的三柱损伤，均需手术治疗纠正后凸和(或)旋转畸形、解除椎管内占位及神经压迫、重建脊柱的稳定性［1］。当其不伴有神经损伤时容易被轻视。后路短节段椎弓根螺钉内固定及横突间植骨融合是治疗不稳定型胸腰椎骨折的常用方法，但椎体高度丢失、后凸畸形、内固定松动断裂、慢性腰背痛等并发症常见。我科于2008年7月～2011年6月间收治的44例无神经损伤的不稳定型胸腰椎骨折，采用急诊全麻下先行双踝悬吊法手法复位，再经后正中入路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定(6钉2棒1横联)，术中不植骨融合，取得了较好的疗效，总结报告如下。

临床资料

1 一般资料

44例患者中，男性28例，女性16例;年龄22～57岁，平均36．8岁。致伤原因:道路交通伤18例，摔伤26例。骨折按Denis分类压缩型(椎体前缘压缩＞50%、Cobb角＞20°或MRI证实后方韧带复合体损伤［2］)13例，爆裂型31例。所有患者均无神经功能损伤，CT证实椎体后壁凸向椎管内34例。24h内急诊手术35例，伤后1～6d手术9例。

2 手术方法

手术采用全身麻醉，俯卧位。所有患者均于麻醉充分后行双踝牵引悬吊及手法整复使后凸畸形完全消失，经C型臂X线机透视证实骨折已大部分复位。患者胸部及双侧髂部垫高维持胸腰段略呈过伸位并使腹部悬空。取伤椎后正中切口，长6～8cm，逐层显露伤椎及上下相邻椎的棘突、椎板、关节突及椎弓根进针点。经椎弓根于伤椎及其上下椎置入椎弓根螺钉，将预弯的连接棒安装后双侧同时适度撑开并锁紧，安装横联(所使用的内固定器械为GSSⅡ型或UPASS)。注意伤椎置钉时尽可能靠近并平行于椎体上关节面，螺钉不要太长，置钉稍浅一些，以利于骨折复位。所有患者均未行植骨，伤口内留置引流管1根，逐层缝合。

3 术后处理

术后48h内引流量＜50mL即可拔除引流管。常规预防性应用抗生素1～2d。术后2周伤口拆线并开始腰背肌功能锻炼，术后6周戴支具双拐保护下地活动，术后3～4个月解除支具，术后10～12个月拆除内固定。

4 疗效评定

观察手术时间、出血量、并发症情况、Cobb角、伤椎前缘高度比值及VAS疼痛评分。

结 果

44例术后获得10～16个月(平均12．4个月)随访。手术时间50～105min，平均70min;术中出血量100～400mL，平均200mL;术中及术后未出现神经损伤、伤口感染等并发症;Cobb角术前26．3°±4．7°，术后4．3°±1．4°，拆除内固定时5．2°±1．2°;椎体前缘高度比值术前43．3%±14．7%，术后97．3%±4．4%，拆除内固定时96．3%±3．4%;VAS疼痛评分术前7．6±0．5，拆除内固定时1．2±0．4。无内固定物松动断裂。典型病例见图1。

图1 患者男性，35岁。胸12椎体压缩骨折，椎体高度丢失＞1/2，MRI提示无神经损伤，术后椎体高度完全恢复

讨 论

1 伤椎置钉的必要性

胸腰段位于脊柱较固定的胸椎向活动幅度较大的腰椎的过渡区域，是胸椎后凸向腰椎前凸的转折点，损伤后容易形成脊柱应力集中点。胸腰椎爆裂骨折的主要治疗目的是重建脊柱的稳定性，恢复脊柱的生理曲线［2］。临床实践中发现即使是爆裂性胸腰椎不稳定骨折，大部分病例表现为椎体的爆裂，而椎弓根特别是椎弓根体部基本保持完整［2］，所以经伤椎椎弓根置钉已经被广泛采用。传统的跨伤椎4钉2棒固定方法术后常出现椎体高度丢失、后凸畸形及内固定物松动断裂。经伤椎的短节段6钉固定强度明显优于传统的4钉固定，其内固定断裂、松动显著减少。胡樵等［3］在动物腰椎模型上发现6钉固定的稳定性明显优于4钉，能更好地分散内固定的承载应力。潘勇、陈志刚等［4-5］在经伤椎6钉固定方面也取得了较好的临床疗效。另外，经伤椎固定螺钉有利于更好地进行骨折复位。作者在伤椎置钉时刻意将螺钉接近伤椎上缘，通过该螺钉可以在一定程度上进行伤椎的撬拨复位［6］;同时，将伤椎螺钉钉尾置浅，在安装连接棒撑开锁紧时可以将伤椎向前方推顶，有利于滑入椎管内的椎体后缘骨片的间接复位［7-8］。

2 不植骨融合的可行性

笔者治疗胸腰椎骨折的目的在于伤椎骨折的复位与固定，当骨折愈合后脊柱的稳定性也就随之得到了恢复。植骨融合只能带来椎骨间的活动消失，并不能代替伤椎椎体的骨质愈合。只要有足够的休息时间，绝大多数严重压缩或粉碎的椎体骨折都能够愈合并获得足够的支撑。后路的植骨不会对椎体的愈合带来任何的帮助。椎体骨折复位后早期前、中柱骨折部可能没有任何支撑。如果过早负重，所有应力都将由薄弱的后柱及内固定物负担。过大的应力集中在螺钉及其周边的松质骨上，螺钉对松质骨的切割作用将非常明显，此时椎体高度丢失、后凸畸形及内固定物松动断裂等将很容易发生，而后路薄弱的植骨很难阻止［9］。因此充足的卧床休息时间非常必要，6周以上的时间将使伤椎得到初步的愈合并获得相当的支撑力。笔者在拆除胸腰椎骨折内固定物时发现，包括当初后柱韧带完全断裂的患者在内，几乎所有患者的椎间稳定性良好，断裂的韧带获得良好愈合，取出内固定物后椎间稳定性仍然完好［10］。笔者认为若不进行椎管减压探查，不需要后路植骨。由于椎间仍存在微动，应于术后10个月左右伤椎完全愈合后取出内固定物，否则内固定物断裂松动几乎是必然的。另外，不植骨减少了手术创伤，缩短了手术时间，取出内固定后保留了相应节段脊柱的活动度，对患者是有益的。于凤珍等［11］做过类似的尝试，也取得了较好的效果。本组病例主要针对无神经损伤的情况，对于神经损伤、全椎管减压、后柱破坏严重的病例，笔者仍然同意大多数学者进行植骨的方法。

3 术前复位是安全和必要的

术前在麻醉松弛状态下，笔者对所有患者进行双踝悬吊牵引手法复位，要求尽可能将患者骨折移位完全纠正并得到C型臂的透视确认。复位时患者俯卧于手术床上，一名助手扶住患者双肩作为对抗，由两名助手各持患者踝关节向后上方牵引使患者脊柱后伸，术者右手环抱患者大腿辅助后伸动作的同时，左手在脊柱后凸部稍作顶压即可完成复位。复位后棘突后凸消失恢复平滑，通过胸部和双侧髂部垫高维持胸腰段的后伸体位及腹部悬空。若影像学检查证实患者椎板有骨折，术者左手在后凸部上下临近部位推顶可以达到同样的效果。笔者发现伤后1周内手术的患者绝大多数都可以得到满意的复位，所有患者均未出现因复位导致的神经损伤。

经过复位骨折移位已大部分得到纠正，这为术中通过后路内固定器械将骨折完全复位奠定了基础。术中只需稍作撑开推顶即可达到满意的最终复位，不需螺钉承受太大的应力。再经过术后充足的卧床时间椎体骨折已初步愈合并获得一定程度的支撑力，椎弓根螺钉始终没有经受太大的应力。因此笔者认为术前复位为获得优良的复位和避免内固定物早期断裂发挥了重要作用。

［1］蒋国强，岳兵，卢斌．短节段通用脊柱系统内固定加伤椎内植骨治疗胸腰椎不稳定骨折［J］．创伤外科杂志，2012，14(1):12-15．

［2］郑晓勇，侯树勋，李利．经伤椎椎弓根椎体内结合椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的长期疗效观察［J］．创伤外科杂志，2009，11(6):484-487．

［3］胡樵，黄勇，赵东升，等．胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定的生物力学研究［J］．河北医学，2008，14(7):57-61．

［4］潘勇，初同伟，郝勇，等．经伤椎与不经伤椎椎弓根螺钉复位固定治疗胸腰椎骨折的临床对比研究［J］．中华创伤杂志，2009，25(8):694-697．

［5］陈志刚，周广镒，吕书军，等．胸腰椎爆裂骨折两种后路术式的疗效比较［J］．实用骨科杂志，2009，15(11):804-806．

［6］吕豪珍，林红，张绍昆，等．经伤椎椎弓根置钉技术在胸腰段骨折中的应用［J］．中国组织工程研究，2012，16(9):804-806．

［7］袁强，田伟，张贵林，等．骨折垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用［J］．中华骨科杂志，2006，4(4):217-222．

［8］殷军，李爱民，王宁，等．短节段加伤椎固定结合硫酸钙填充治疗胸腰椎爆裂骨折［J］．中国脊柱脊髓杂志2011，21(7):561-565．

［9］Muller U，Berlemann U，Sledge J，et al．Treatment of thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit by indirect reduction and posterior instrumentation:bisegmental stabilization with monosegmental fusion［J］．Eur Spine J，1999，8(2):284-289．

［10］Sanderson PL，Fraser RD，Hall DJ，et al．Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion［J］．Eur Spine J，1999，8(6):495-500．

［11］于凤珍，徐卫国，肖善富．胸腰椎骨折短节段固定不植骨的临床研究与应用［J］．脊柱外科杂志，2007，5(4):246-247．