含钙置换液RCA在CRRT中的应用与护理

郑孝琴 李育霞

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）已广泛应用于危重疾病的救治，成为不同原因导致的多器官功能不全治疗的重要辅助手段［1］。CRRT 使用肝素或低分子肝素全身抗凝存在高危出血风险增多的问题，局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）作为一种新型的体外循环抗凝方法，与传统的肝素抗凝相比，具有局部抗凝，应用安全、简单，显著降低了患者的临床出血风险等优点［2］。RCA 的抗凝操作复杂，在CRRT 治疗中需配制专门的无钙置换液，在RCA 血液净化中应用新型简易含钙置换液是近几年开展起来的新技术［3］。本科自2018 年3 月起开展使用含钙置换液RCA CRRT，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年3 月至2018 年2 月收治的72 例高危出血倾向患者设为对照组，2018 年3 月至2020 年1 月收治的75 例高危出血倾向患者设为观察组。对照组中男43例，女29 例，年龄35～88 岁；急性肾衰竭46 例，慢性肾衰竭26 例；其中颅脑外伤18 例，脑出血15 例，上消化道出血13例，大手术后6 例，重症胰腺炎10 例，横纹肌溶解症5 例，糖尿病酮症酸中毒5 例，共进行治疗265 人次，透析血管通路采用股静脉留置临时双腔导管58 例，颈内静脉留置临时双腔导管6 例，颈内静脉留置长期双腔导管6 例，动静脉内瘘穿刺2 例。观察组中男43 例，女32 例，年龄28～83 岁；急性肾衰竭44 例，慢性肾衰竭31 例；其中颅脑外伤22 例，脑出血16 例，上消化道出血12 例，大手术后8 例，重症胰腺炎7 例，横纹肌溶解症6 例，糖尿病酮症酸中毒4 例，共进行治疗260 人次。透析血管通路采用股静脉留置临时双腔导管56 例，颈内静脉留置临时双腔导管8 例，颈内静脉留置长期双腔导管7 例，动静脉内瘘穿刺4 例。

1.2 方法 本院使用瑞典GAMBRO Prismaflex 机型配套M150 SET 系列，德国费森尤斯multifiltrate 机型配套MultiFiltrate Kit CiCa CVVHD 1000 系列，二者均选择连续性静-静脉血液滤过（CVVH）后稀释治疗模式。GAMBRO Prismaflex 机型 3%枸橼酸抗凝剂与PBP 泵连接，10%葡萄糖酸钙经三通与血液净化管路静脉端连接，微泵输注，5%碳酸氢钠注射液用带螺纹的输液器利用静脉输液泵经肝素连接口输注。费森尤斯multifiltrate 机型 3%枸橼酸抗凝剂、5%葡萄糖酸钙均联机输注，5%碳酸氢钠注射液用带螺纹的输液器利用静脉输液泵从静脉壶连接口输注。对照组使用血透室自配的无钙置换液，含Na+135.0 mmol/L，Cl-110.0 mmol/L，Mg2+1.0 mmol/L。含钙置换液使用成都青山利康药业有限公司生产的血液滤过基础液，国药准字H20080452。两组钾浓度根据患者血电解质检验结果遵医嘱配制。3%枸橼酸抗凝剂500ml/袋（山东威高集团医用高分子制品股份有限公司，国药准字H20041274）。置换液的速度设置1000～2000 ml/h。枸橼酸的初始速率根据血流速率的1.5 倍设置，使用含钙置换液时10%葡萄糖酸钙的输注初始速率为枸橼酸的4%～5%，较使用无钙置换液时的7%～8%明显减少。本组患者治疗血流量为150～200 ml/min［4］，治疗在ICU 进行，在开始2 h、6 h、12 h 监测血气分析、钙离子浓度，根据动脉血气监测结果调节碳酸氢钠注射液的输注速度，控制外周血钙离子浓度1.0～1.2 mmoL/L，滤器后钙离子浓度0.25～0.35 mmoL/L［5］，至葡萄糖酸钙和枸橼酸的用量恒定后，改为监测1 次/12 h。

1.3 观察指标 （1）生化指标监测：监测治疗前后血肌酐、尿素氮、电解质、pH 值。（2）滤器凝血情况及使用时间：滤器凝血判断标准：0 级：血滤器无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：血滤器少部分纤维凝血；Ⅱ级：血滤器半数以上纤维凝血；Ⅲ级：血滤器大部分纤维凝血。如滤器凝血达到Ⅱ级以上未达到治疗剂量，则更换滤器继续治疗。（3）安全性监测：治疗过程中每小时监测记录生命体征、监测凝血指标活化部分凝血活酶时间（APTT）等的变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组内前后对比采用t检验，组间比较采用方差分析。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 对照组共进行265 人次治疗，观察组共进行260 人次治疗，两组患者治疗后均未出现持久性的代谢性酸、碱中毒、出血加重及高钠血症、低钙血症、高钙血症等并发症。

2.2 两组患者治疗前后血肌酐、尿素氮和酸碱平衡变化 见表1。

表1 两组患者治疗前后血肌酐、尿素氮、电解质和酸碱平衡变化（±s）

表1 两组患者治疗前后血肌酐、尿素氮、电解质和酸碱平衡变化（±s）

观察组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Scr（μmmol/L） 663.0±242.5 348.0±176.5 668.9±240.6 350.0±180.5 BUN（mmoL/L） 22.5±6.1 10.9±3.5 24.5±6.5 11.2±2.5 HCO3-（mmoL/L） 18.5±5.6 24.4±4.8 18.8±6.6 24.8±5.6 K+（mmoL/L） 4.8±1.7 4.0±0.6 4.9±1.8 4.1±0.5 pH 值 7.24±0.06 7.41±0.05 7.22±0.07 7.42±0.06

2.3 治疗前后APTT 值的变化 观察组APTT 治疗前为（46.1±17.5）s，治疗后为（44.8±15.5）s；对照组APTT 治疗前为（45.5±18.6）s，治疗后为（44.6±16.5）s。两组治疗前后及组间APTT 值的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 血滤器凝血情况及使用时间 对照组平均每套体外循环管路使用（35±9）h，观察组平均每套体外循环管路使用（36±6）h，两组均有多例次达到滤器使用寿命限制的72 h，无明显差异。两组滤器与静脉壶凝血情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）。

表2 两组滤器与静脉壶凝血情况比较（n）

3 护理

3.1 保证充足的体外循环血量 CRRT 上机前判断导管血流量是否能满足治疗流量：用20 ml 注射器连接导管动脉端抽血，注射器应该在6 s 内抽出20 ml 血液，血流速度相当于200 ml/h，同法判断静脉端。确保动静脉端均通畅方能引血上机。对于体位改变会影响导管流量的，要调整好导管位置与体位，避免体位改变导致的引血、回血不畅。

3.2 尽量缩短血泵停转时间 相对于全身肝素化抗凝，RCA治疗过程中各种原因导致的血泵停转要更迅速地处理，马上暂停葡萄糖酸钙输注，若＞2 min 不能解决，则马上回血，处理好了重新上机治疗。

3.3 密切观察各项指标 遵医嘱上机后2 h、6 h、12 h 采集外周动脉进行血气分析、滤器后监测血钙离子浓度，至葡萄糖酸钙和枸橼酸的用量恒定后，改为监测1 次/12 h。观察心电图有无Q-T 间期延长，若患者意识清醒，可询问患者有无肌肉抽搐、唇周、四肢麻木等低钙血症的表现。每小时观察穿刺点、置管处、手术切口有无渗血、引流液和痰液的颜色及量的改变、有无皮肤瘀斑、牙龈出血及血尿、血便等。

3.4 及时识别凝血征象 严密监测压力变化，GAMBRO Prismaflex 机型出现过滤器压、跨膜压（TMP）、△P、回输压持续升高，费森尤斯multifiltrate 机型出现静脉压（PV）、跨膜压（TMP）持续升高，均提示滤器进行性凝血。

3.5 正确输注葡萄糖酸钙 如发生低血钙，遵医嘱一次性追加一定剂量的葡萄糖酸钙，并调整每小时泵入速度。GAMBRO Prismaflex 机型行RCA 治疗时，对于因烦躁或体位变动影响引血导致频繁血泵暂停的患者，而输注葡萄糖酸钙的微泵不能自动暂停，为保证透析导管及配套安全，建议从另外的中心静脉置管补充。

4 讨论

RCA 运用于CRRT，能降低滤器凝血、延长滤器使用寿命，减少护士工作量，减轻患者经济负担，且无出血风险［6］。2012 年改善全球肾脏病整体预后组织指南关于急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的CRRT 抗凝推荐中提出，对于无枸橼酸使用禁忌的患者，CRRT 的抗凝模式应首选枸橼酸［7］。局部枸橼酸抗凝的护理操作环节多，专科水平要求高，不同的CRRT 机型、置换液含钙与否，操作方法也不同，目前尚无一个通用的局部枸橼酸抗凝方案［8］。无钙置换液在RCA 连续性肾脏替代治疗中运用较成熟，但无钙置换液无商品化产品，需专门配制［3］，配制环节与环境要求较高，临床应用不方便且存在较多不安全因素。含钙置换液的配制非常简便安全，本科制定了RCA 连续性肾脏替代治疗不同机型CRRT 的操作流程，在工作过程中不断完善流程。通过75 例患者260人次治疗，作者认为正确掌握RCA 的使用方法及适应证，规范操作，严密监测相关指标，含钙置换液RCA 可安全地应用于高危出血风险患者CRRT 治疗。