电针华佗夹脊穴联合覆盆子散治疗老年神经源性膀胱功能障碍疗效及对尿动力指数的影响

冯 雪，孙 旭，郭晓明，刘子琦，陈 睿，蒲杰娜

(大庆龙南医院/齐齐哈尔医学院第五附属医院,黑龙江 大庆 163453)

近年来，随着脊髓损伤发病率的增高，其相关并发症逐渐被临床医师所重视，神经源性膀胱功能障碍(NB)是其常见并发症之一。目前临床尚无完全治愈NB的方法，多采用间歇导尿术、药物治疗、膀胱康复训练等方法治疗，但仍有部分患者达不到理想的治疗效果，且部分患者治疗依从性较差，往往限制其临床应用。因此如何重建脊髓损伤患者膀胱功能、改善排尿障碍，成为临床医师重点研究课题之一。中医治疗NB积累了丰富的临床经验，华佗夹脊穴位于督脉和膀胱经之间，共有34个穴位，刺激其有助于改善二脉气血运行，调节膀胱开阖，对改善尿动力学失调有积极作用[1]。中医认为脾肾阳虚是引起NB的主要病机之一，因此临床治疗应以温补脾肾为原则，覆盆子散可健脾布津、补肾气、利尿通淋[2]。对此，本研究对近年我院收治的63例脊髓损伤并发NB患者予以电针华佗夹脊穴联合覆盆子散治疗，以评估其疗效及对尿动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①经脊髓CT和/或MRI检查确诊为脊髓损伤；②西医诊断符合《神经源性膀胱的评估与治疗(翻译版)》[3]的相关诊断标准，并经尿动力学检查确诊继发NB；③中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[4]中的诊断标准，辨证为脾肾阳虚证，症见：肢体痿软、肢体麻木、腹中冷痛，得温痛减，直肠滑脱不收，肛门有下坠感，大便秘结或失禁、小便癃闭或失禁、腰膝酸软无力，神疲困倦，怕冷，夜尿频，纳差乏味，舌淡胖有齿痕，苔白滑或薄白，脉沉细或沉弱；④生命体征平稳，渡过脊髓休克期，处于恢复期，且留置尿管已拔除，但存在排尿障碍，临床表现为不同程度小便排出困难、尿失禁、尿潴留，膀胱充盈逼尿肌压力<15.0cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，残余尿量>80 mL；⑤年龄60～80岁；⑥病程6～24个月；⑦所有患者及直系家属均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴有严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病及免疫功能障碍者；②既往或现伴有严重肾脏疾病、泌尿系统外科手术史者；③伴严重肾积水、排尿自主神经系统反射障碍、先天性神经疾病、及恶性肿瘤者；④膀胱过度活跃或膀胱安全容量过小，而无法进行膀胱容量压力检测者；⑤严重前列腺增生、尿路感染、泌尿系统梗阻所致的非脊髓损伤性神经源性膀胱功能障碍者；⑥近期应用对膀胱功能、尿动力学及影响本研究结果判定的药物者；⑦电针针刺皮肤部位存在炎症、感染、破溃、瘢痕者；⑧精神疾病史及意识障碍者；⑨对本研究用药过敏者；⑩因严重药物不良反应而终止治疗者；正接受其他临床试验研究者；治疗依从性差及不能配合完成各观察随访评判者；临床资料不全及随访资料丢失者。

1.3一般资料 选择2016年9月—2019年8月我院收治的126例脊髓损伤后继发NB的老年患者。按照随机平行分组法分为2组：观察组63例，男33例，女30例；年龄60～79(71.9±2.3)岁；病程6～21(15.2±0.8)个月；病因：交通事故37例，摔伤10例，重物砸伤9例，其他7例；病情：颈髓损伤15例，胸髓损伤20例，腰髓损伤28例。对照组63例，男35例，女28例；年龄62～80(70.8±2.5)岁；病程8～24(14.3±0.7)个月；病因：交通事故34例，摔伤12例，重物砸伤10例，其他7例；病情：颈髓损伤16例，胸髓损伤21例，腰髓损伤26例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.4治疗方法 2组均予以营养神经、定时定量饮水指导、间歇导尿(间隔4～6 h进行间歇导尿1次)等基础治疗，对照组予以膀胱功能训练，指导患者取站立位、卧位，做肛门、尿道口收缩加紧、再放松动作，每次收缩、放松肌肉维持10 s，每次训练后，配合播放流水声，诱导患者自主排尿，期间通过温水沐浴、腹部热敷以诱导排尿反射，20组/次，5次/d，7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。若患者尿道括约肌未发生痉挛，可采用敲打、受压、腹部用力等方式进行手压排尿。观察组在此基础上辅以电针华佗夹脊穴联合覆盆子散治疗，电针华佗夹脊穴治疗方案：取俯卧位，穴位常规消毒，华佗牌毫针(苏州医疗用品有限公司，规格：0.30 mm×25 mm)，取穴：自第1胸椎～第5腰椎，每椎下从脊中旁开0.5寸，共34个穴位。垂直进针25～35 mm，平补平泻手法，待有酸麻胀痛或放射痛等得气感，连接KWD-8081长脉冲电针仪，每组电针正负极均分别连接腰椎两侧，疏密波，频率50 Hz，刺激强度以患者耐受为宜，1次/d，连续治疗3周。覆盆子散加减组方：覆盆子、肉苁蓉、黄芪、五味子、补骨脂、乌药、石斛、泽泻、荜澄茄、沉香、巴戟天各30 g，熟地45 g，川芎、当归、赤芍、山茱萸各10 g，菟丝子60 g。随症加减：肝郁加柴胡、郁金各15 g；湿热重者加木通、萹蓄各10 g；瘀血痛甚者加三七粉、红花各10 g。水煎服，1剂/d，分早晚温服，7 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 根据临床症状、膀胱功能及《中药新药临床研究指导原则》评定临床疗效[5-6]，显效：临床症状明显缓解或消失，建立平衡膀胱，膀胱残余尿量<100 mL，膀胱压力<40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，无尿失禁情况，无泌尿感染，中医症状积分减少80%以上；有效：临床症状有所改善，未能建立平衡膀胱，膀胱残余尿量较治疗前减少≥30%，膀胱压力<40 cmH2O，尿常规检测无白细胞，中医症状积分减少40%～79%；无效：未达到上述标准，甚至病情加重，中医症状积分减少<40%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.2尿流动力学 2组分别于治疗前后采用荷兰MMSSOLAR尿流动力学检测仪测定膀胱残余尿量、膀胱测压容积、充盈期最大逼尿肌压、最大尿流率，并记录24 h自主排尿次数。

1.5.3拔尿管试验(又称平衡膀胱试验) 记录2组治疗后达到平衡膀胱人数。以膀胱能低压储尿，膀胱容量可达350～500 mL，在不适用尿管下排空膀胱(残余尿量<100 mL)，无尿失禁，尿路功能不受损害，达到膀胱平衡，且残余尿量与自行排尿量比值接近1∶3，判定为平衡膀胱。

1.5.4排尿功能 按《国际下尿路功能症状(LUTS)》[7]评定排尿功能情况，该量表共7个帷幕，分别为首次排尿时间、每次排尿时间、残余尿量、每次排尿量、排尿是否困难、下尿路症候群、腹部症状，每个帷幕按程度分别计分为0～5分，总分0～35分，得分越高提示排尿越困难，膀胱功能越差。

1.5.5生活质量 随访3个月，采用WHO制定的《生存质量调查量表(WHOQOL-BREF)》评定生活质量，该调查量表对躯体功能、角色功能、情绪功能等方面进行评估，总分0～100分，得分越高提示生活质量越好。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0软件包进行数据处理。计数资料采用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组临床总有效率为92.1%，对照组为76.2%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年神经源性膀胱功能障碍患者治疗21 d后治疗效果比较 例(%)

2.22组治疗前后尿动力相关指标比较 2组治疗21 d后残余尿量、膀胱测压容积、24 h排尿次数均低于治疗前(P均<0.05)，充盈期最大逼尿肌压、最大尿流率均高于治疗前(P均<0.05)。观察组治疗21 d后各尿动力相关指标改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组老年神经源性膀胱功能障碍患者治疗前后尿动力相关指标比较

组别例数充盈期最大逼尿肌压/cmH2O治疗前治疗21d后tP最大尿流率(mL/s)治疗前治疗21d后tP24h排尿次数/次治疗前治疗21d后tP观察组6312.93±3.2432.36±2.9818.341<0.057.52±0.4113.02±0.8515.634<0.0517.58±0.6611.22±0.9514.336<0.05对照组6313.05±3.5725.77±2.1514.384<0.057.48±0.3810.87±0.9211.021<0.0518.31±0.7814.96±0.939.824<0.05t0.5247.6370.6928.7470.9247.336P>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.32组达到平衡膀胱率比较 观察组治疗后达到平衡膀胱率为85.7%(54/63)，对照组为41.3%(26/63)，2组比较差异有统计学意义(2=11.963，P<0.05)。

2.42组排尿功能及随访生活质量比较 2组治疗21 d后LUTS评分均低于治疗前(P均<0.05)，随访3个月的WHOQOL-BREF评分高于治疗前(P均<0.05)。观察组治疗后的LUTS评分明显低于对照组，WHOQOL-BREF评分明显高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年神经源性膀胱功能障碍患者治疗前后排尿功能和生活质量比较分)

3 讨 论

NB是中枢或神经损伤引起的膀胱及尿道功能障碍性疾病，脊髓损伤是引发NB的主要原因之一， 脊髓可控制逼尿肌、尿道括约肌的初级排尿中枢，也是膀胱信号传导的主要通路，当脊髓损伤发生后，支配膀胱和尿道的神经纤维受损，膀胱逼尿肌与尿道括约肌失调而出现NB。临床研究证实，若未及时妥善治疗NB往往可引起严重的尿潴留、尿路感染、肾积水，严重者可诱发肾功能不全，甚至导致脊髓损伤患者死亡[8]。间歇导尿术、膀胱功能训练等保守治疗方案是当前治疗NB的主要康复手段，尽管有助于改善临床症状，但仍无法有效根治，且长期留置导尿管易引起尿路感染等并发症，同时留置导尿管也会限制患者康复训练质量。

中医学认为，脊髓损伤可引起督脉损伤，督脉总领一身阳气，当督脉受损，阳气受阻，其温煦作用降低，可引起气滞血瘀，阻滞膀胱和下焦之气，并累及阳明经，致使膀胱气化不力，引起膀胱固摄作用减弱，膀胱开合失司，下焦受冷，导致小便失禁、遗尿[9-10]。因此临床治疗应以疏通督脉、培补真阳、调理膀胱气化功能、通利小便为原则[11]。华佗夹脊穴是经外奇穴，位于督脉和膀胱经之间，且各个穴位均与足太阳膀胱经背俞穴、督脉上的穴位平行，通过针刺华佗夹脊穴，借助气街之经气的共同通路可振奋督脉温煦作用，有助于调节脏腑诸阳经的功能，以温阳散寒，又可经足太阳膀胱经背俞穴调节脏腑，疏通经脉，调畅气血。现代医学研究证实，经电针刺激华佗夹脊穴可改善受损节段脊髓血液循环，加速腰骶神经功能恢复，继而有助于腰部脊髓建立膀胱反射机制，且可通过调节神经传导通路中多巴胺等神经递质的合成和释放，以调节下尿路功能[12]；调节膀胱尿道的交感-副交感神经系统的兴奋性和抑制性，并可增强无力性膀胱逼尿肌收缩，以改善排尿功能，又可抑制膀胱逼尿肌的亢进反射，以舒张逼尿肌，改善膀胱储尿功能[13]；有助于改善患者膀胱逼尿肌和尿道括约肌节律性协调运动，以减少排尿次数，并可增大膀胱容积，减少膀胱残余尿量，提高膀胱顺应性，改善局部压迫症状，增强膀胱初始感觉阈，激活排尿低位中枢神经反射，以恢复排尿功能，改善尿潴留等症状[14]。

中医认为NB属于“癃闭”范畴，其病位在膀胱，但与脾肾脏腑功能关系密切，脾、肾久病耗气伤阳，同时水邪久踞，导致肾阳虚衰不能温养脾阳，或脾阳久虚不能充养肾阳，终则脾肾阳气俱伤，而脾为中焦，为津液运行的枢纽，肾与膀胱相表里，主水液排泄分布，脾气虚弱可引起中阳不振，水湿内停，膀胱气化失司；肾气虚则使下焦受冷，膀胱虚寒，令其固摄能力减弱，故而引起癃闭[15-16]。因此，临床治疗应以温补脾肾、顺通水气为治则。本研究采用覆盆子散治疗，该方出自《太平圣惠方》，方中覆盆子可坚肾气、补益肾阴，以固精缩尿；肉苁蓉、五味子、巴戟天可补肾益髓，润五脏，除膀胱邪气，收敛固涩；熟地可滋肾水、补脾阴，且可通血脉、补五脏；补骨脂可补肾壮阳、固精缩尿；山茱萸、菟丝子可补益肝肾、固精缩尿；黄芪可补中健脾、益气固表；乌药、荜澄茄、沉香可温肾散寒、行气止痛；川芎、当归、赤芍可活血行气、清热凉血；石斛可滋阴清热；泽泻可利水渗湿。全方配伍共奏温肾健脾之效，使脾肾两脏安和，以利尿通淋。现代药理研究证实，覆盆子、肉苁蓉等补肾中药可改善局部微循环，降低肾脏、膀胱等脏器的血流阻力，抑制肾小管重吸收，以发挥利尿作用；可调节垂体-肾上腺皮质系统，促进皮质激素释放，发挥促肾上腺皮质激素样作用，有助于改善NB下尿路症状[17-18]。黄芪、熟地等补脾中药有助于调节机体免疫功能，有抗氧化、抗炎等多重作用，有利于预防泌尿系感染发生；促进膀胱肌肉肌张力恢复，刺激支配尿道括约肌的阴部神经，提高神经张力，促进控尿能力及膀胱排空能力的恢复，以利于平衡膀胱，恢复排尿功能，且可增高膀胱容量，减少膀胱残余量，改善尿动力学[19-20]。

尿动力学检查可评估逼尿肌收缩功能、膀胱功能、膀胱顺应性、储尿及排尿功能，为患者临床诊治及疗效评定提供实验指标支持。平衡膀胱试验是判定膀胱功能恢复及膀胱控制能力的重要评估依据。LUTS量表可评估患者排尿症状变化。WHOQOL-BREF评分是WHO评估生活质量的重要量表，得分越高提示生活质量越好。本研究结果显示，观察组总有效率、达到平衡膀胱率明显高于对照组，治疗后各尿动力相关指标改善情况均优于对照组，治疗后的LUTS评分低于对照组，随访3个月的WHOQOL-BREF评分高于对照组。提示相较于常规西医治疗，辅以电针华佗夹脊穴联合覆盆子散治疗NB的疗效更为确切，有助于改善尿动力学及排尿症状，促进膀胱功能恢复，且有助于改善生活质量。

综上所述，电针华佗夹脊穴联合覆盆子散治疗NB可取得满意疗效，可促进排尿功能恢复，改善排尿障碍症状，且可改善尿动力学，有助于提高生活质量，值得临床应用和推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。