埋藏式心脏转复除颤器连续电击致动态心电图仪损坏一例

李高森 李丽 何蓉 杜春丽

患者男性，46岁，2017年1月诊断为“肥厚型心肌病；多源室性心动过速(VT)；心功能Ⅲ级”，经住院治疗，行“埋藏式心脏转复除颤器(ICD)植入术”后，好转出院。患者ICD参数设置：VVI工作模式，下限起搏频率50次/分，心室起搏阈值0.75 V，感知6.6 mV，脉冲宽度0.4 ms，心室脉冲振幅3.0 V，起搏阻抗418Ω，除颤阻抗右室电极46Ω、上腔静脉60Ω，频率167～194次/分设为VT 区，194～231次/分设为快VT(FVT)区，大于213次/分设为心室颤动(VF)区。落入VT 区的室性心律失常给予三个序列的Burst和两个序列的Ra mp和一个序列Ra mp＋治疗，如未转复，将给予15 J、25 J、35 J直流电复律；落入FVT 区的室性心律失常给予两个序列的Ramp治疗，如未转复，将给予24 J、两次30 J、35 J直流电复律；落入VF 区的室性心律失常直接给予24 J、两次30 J、三次35 J电除颤，充电过程中给予抗心动过速起搏(ATP)。2019年5 月23 日，患者因“反复心慌、胸闷”就诊，医嘱予动态心电图检查。当日10点，医生使用某型号十二通道动态心电图仪、3 M 电极片及1节7号南孚电池，按照改良的Wilson导联体系，为患者完成装机。经检查仪器工作正常，交待注意事项后，患者离院。次日10点取机导录动态心电数据时发现动态心电图仪无响应。经检修确认动态心电图仪内部电路损坏，数据无法恢复。患者生活日志记录，装机次日早上发生心慌、头晕现象，随即有被电击感，其余无特殊。患者行起搏器程控显示2019年5月24日07：44发生FVT，经ATP治疗无效后，连续电击三次转为窦性心律，电击能量分别为23.6 J、29.8 J、29.8 J，如图1 ICD 事件记录所示。

图1 ICD 事件记录图

讨论 自ICD 应用于临床起，多项研究证实ICD 可有效终止VT、VF 等恶性心律失常，大大降低了心脏性猝死(SCD)的发生，成为SCD 一、二级预防的首选治疗[1]。而动态心电图对起搏器植入术后患者的随访可以显著提高术后合并心律失常、心肌缺血及起搏器功能异常的检出率，是一种不可或缺的随访检查手段[2]。

动态心电图记录到ICD 电击终止VF已有报道[3]，然而因ICD 电击致动态心电图仪损坏的情况却鲜有报道。本例患者行动态心电图检查期间发生心慌、头晕现象，随即有被电击感，因动态心电图损坏未能获得检查数据。ICD 程控事件记录显示，ICD 在给予ATP治疗无效后，连续给予3次电击终止FVT。为了解动态心电图仪损坏是否与ICD 电击有关，查询到该型号动态心电图仪安全电流＜80 mA，Petley等[4]报道对经静脉途径ICD(T-ICD)患者和皮下ICD(SICD)患者行胸外按压可能接触到的电流范围分别在9～75 mA 和91～164 mA。所以，一般情况下动态心电图仪安全电流大于接触到的ICD 电击时产生的电流，不会导致动态心电图仪损坏。但是，T-ICD 电击时通过动态心电图仪电流与电击能量、患者机体阻抗、动态心电图电极与ICD 电击回路距离等有关。ICD 电击原理是在监测到VT/VF 时经ATP治疗无效，充电至700～800 V，在10 ms内释放出设定的能量，以数安培的电流使所有心肌细胞除极，右室电极与机壳构成回路，机壳通常植于患者左胸大肌与胸小肌之间。该患者电击能量为23.6 J，29.8 J，29.8 J，能量较高，电流较大，而连续电击又会降低阻抗，使电流增大；患者属于偏瘦体型，动态心电图仪接触的电流大小主要受患者皮肤阻抗影响，5月重庆地区闷热，易出汗，皮肤阻抗降低，导致电流增大；按照改良Wilsion导联体系安装动态心电图导联线，肢体导联左上肢电极(LA)位置正好在ICD 机壳位置，左下肢电极(LL)及胸前V3～V5导联位置在ICD 右室除颤电极附近，均靠近ICD 电击回路，距离越近阻抗越小，则动态心电图仪接触的电流越大。综上所述，ICD 连续高能量电击时，动态心电图仪接触到的电流可能会超过其安全电流，造成仪器损坏。为避免类似情况再次发生，我们总结出以下几点经验：①定制具有防电流过载功能的导联线为带除颤功能起搏器患者进行动态心电图检查。②采用改良Wilsion导联体系安装动态心电图仪，应保持LA 电极远离ICD 机壳，LL 电极及胸前V3～V5导联位置尽量远离ICD 右室除颤电极。③保持患者皮肤干燥，在湿热环境下慎用动态心电图对ICD植入患者检查。④对放电异常、电击概率大或者植入S-ICD患者，优先通过程控随访评估。