Visi Tag指导下心房颤动射频消融术后中期疗效和安全性∗

王晓飞 王温立 胡铭晟 林佳 孙世坤 宣勤考 孟晶 李勋 邹操

心房颤动(简称房颤)是临床最常见的一种心律失常。导管射频消融作为治疗房颤的有效措施，在维持窦性心律和改善生活质量等方面均优于抗心律失常药物，其中，肺静脉电隔离是房颤射频消融的基石[1]。肺静脉和左房之间的电传导恢复是房颤消融术后复发最重要的原因之一，消融点的透壁性和消融线的连续性是决定手术成功的关键。CARTO3系统的Visi Tag技术模块是一种基于导管稳定性的自动采点软件，通过自动采点代替传统人工取点，确保导管有效贴靠，同时实时监测消融时间、压力、功率、温度和阻抗等参数，达到每个消融点连续透壁损伤，有助于实现持久的肺静脉电隔离，提高肺静脉单圈隔离成功率和消融成功率[2－4]。笔者通过单中心回顾性研究，探讨采用CARTO3 三维标测系统的Visi Tag技术模块指导房颤射频消融术后中期的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 对象

选取2016年11月至2018年6月在本院行射频消融术的房颤患者。阵发性房颤定义为7天内自行或干预后终止，持续性房颤定义为房颤持续超过7天。

纳入标准：①入选患者均有心悸、胸闷等临床症状；②术前均有常规心电图或Holter明确记录到房颤发作；③均经1种或以上抗心律失常药物治疗失败并符合房颤导管消融的Ⅰ类手术适应证；④告知患者即将使用的药物和手术方案，接受射频消融治疗并签署手术知情同意书。

排除标准：①年龄＞80岁的患者；②曾安装过起搏器、实施过消融术或6个月内有开胸手术史、心肌梗死的患者；③近6月内有短暂脑缺血发作或缺血性脑卒中或体循环动脉栓塞、近12个月内有出血性脑卒中等；④经食道超声心动图发现左房血栓；⑤合并严重凝血功能障碍、肝肾功能不全或肺部疾患等手术禁忌证。

1.2 术前准备

患者术前均行三大常规、生化、血凝、甲状腺功能、输血常规等实验室检查，均行标准12导联心电图、经胸超声心动图、胸部CT 检查。术前24 h内行食道超声检查，排除左房血栓；常规行CT 左房重建，了解左房和肺静脉解剖结构形态以及食道毗邻关系。术前暂停口服抗凝药，常规低分子肝素皮下注射每12 h 1次桥接3～5天，术前12 h停用1次。术前抗心律失常药物胺碘酮、普罗帕酮、美托洛尔缓释片等不停用。合并其他疾病的患者予以相应治疗，如控制血压、控制血糖等。

1.3 Visi Tag指导下肺静脉隔离及心房线性消融

1.3.1 消融前准备 局麻下，穿刺右侧颈内静脉送入10极冠状窦电极至冠状静脉远端；穿刺右侧股静脉2次，送入8.5 F SL1长鞘2根。经SL1长鞘进行房间隔穿刺2次，然后立即给予普通肝素，首剂是100 U/kg，随后每小时追加1 000 U 普通肝素；经其中1根SL1 长鞘送入Lasso电极(Biosense Webster，USA)，通过另1根SL1长鞘行选择性左、右肺静脉造影。

1.3.2 建模 在CARTO3定位下，通过SL1 长鞘送入Smart Touch 冷盐水灌注射频消融电极(Biosense Webster，USA)，构建左房、肺静脉三维模型，确定肺静脉开口和左心耳位置，并标测左上下肺静脉电位、右上下肺静脉电位，设置肺静脉前庭环状消融线(肺静脉口外0.5～1 c m)(图1)。

图1 左房、食道Univu 影像融合图

1.3.3 消融策略 全程采用呼吸门控；Visi Tag模块参数设置：导管稳定性：最大移动范围2.5 mm、最小时间5 s；FOT(f orce over ti me)：压力大于5 g所占消融总时间达40%；采用逐点量化消融术式，点与点间距离小于6 mm；压力保持在5～15 g；前壁功率30～35 W，消融时间25～30 s；后壁功率25～30 W，消融时间15～20 s；冷盐水流速17 ml/min，温度35℃，沿前庭消融线行左、右肺静脉隔离。消融过程中采用芬太尼镇痛。阵发性房颤仅行肺静脉隔离术；持续性房颤行环肺静脉隔离后，房颤不终止者，予以电复律；房颤持续时间大于2年或左房直径大于45 mm 者附加左房顶部线、前壁线或二峡线的消融；既往或术中记录到典型心房扑动(简称房扑)者，附加三尖瓣峡部线性消融。

1.3.4 消融终点 所有肺静脉内电位均消失，且起搏验证左房与肺静脉间传导双向阻滞，以及各消融线完全阻滞；若存在非肺静脉触发灶则予以消融；观察20 min后肺静脉与左心房间电传导未恢复。

1.4 术后随访

所有患者术后服用新型口服抗凝药或华法林抗凝2～3个月；若服用华法林者，调整国际标准化比值至2～3。阵发性房颤术后常规不服用抗心律失常药物；若阵发性房颤术前发作频繁者或持续性房颤者，服胺碘酮或普罗帕酮2～3个月后停用；若出现症状性心动过缓或心率低于50次/分，则及时停用抗律药或减量；若空白期3月内发生房颤给予电复律一次机会。随访期间要求每位患者每日自测脉搏3次；术后3个月时门诊复查24 h动态心电图；术后6和12个月时根据患者意愿复查24 h动态心电图；每3个月与患者联系进行电话随访；患者出现心悸胸闷等症状，及时行心电图或动态心电图检查，无条件者自测脉搏。消融成功标准：导管消融术3个月空白期后未使用抗心律失常药物的情况下未发生持续时间＞30 s的房性心律失常。

1.5 统计学分析

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以¯x±s 或M(Q1，Q3)表示；计数资料以率或构成比表示；采用乘积极限法(Kaplan-Meier法)分析房颤患者消融术后中期成功率，并绘制生存曲线，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 术前临床基础资料

本研究最终入选121例房颤患者，年龄(62.2±9.3)岁，其中男性61例(50.4%)，阵发性房颤79例(65.3%)，持续性房颤42 例(34.7%)，房颤病程中位数7(1，36)个月；CHA2DS2-VASc评分1.8±1.3，总抗凝率100%，新型口服抗凝药使用率85.1%，华法林使用率为14.9%；抗心律失常治疗中胺碘酮使用率为82.1%；普罗帕酮和β受体阻滞剂的使用率分别为17.9%、47.1%。伴高血压病、糖尿病、甲状腺功能异常者比例分别为61.2%、11.6%、10.7%。心超检查结果示左房直径平均为(43.0±6.1)mm；左室射血分数平均为0.63±0.08。

2.2 Visi Tag指导下肺静脉及线性消融特征

121例房颤患者共478 根肺静脉，左肺静脉共干24例，存在右肺中静脉18例。非肺静脉起源房颤5例，其中起源于上腔静脉3例、冠状静脉1例、右房界嵴1例。肺静脉单圈隔离率为63%；持续性房颤术中房颤转窦性心律35.7%、电复律转窦性心律64.3%；附加顶部线11.9%(5例)、前壁线28.6%(12 例)、二尖瓣峡部线21.4%(9 例)、三尖瓣峡部线4.8%(2 例)；消融过程房颤转左房房扑1例和右房房扑2例，左房房扑1例二尖瓣峡部消融后房扑未能终止而电复律转窦性心律，右房房扑2例三尖瓣峡部线消融后房扑终止。

2.3 Visi Tag指导下房颤消融术后中期疗效

121例房颤患者经中位随访时间为23(20.4，28.0)个月的中期随访后，共有27例患者出现复发，其中阵发性房颤患者复发16例(16/79)，持续性房颤患者复发11例(11/42)。Visi Tag指导下房颤消融中期总体成功率77.7%，平均窦性心律维持时间27.7个月，95%CI(25.9，29.5)，其中阵发性房颤和持续性房颤分别为79.7%和73.8%，两者间差异无统计学意义(log-rank，P＝0.372)，平均窦性心律维持时间分别为27.5个月、95%CI(25.4，29.5)和26.8个月、95%CI(23.6，30.1)。

2.4 Visi Tag指导下房颤消融的安全性

在围手术期主要并发症为腹股沟皮下血肿共8例，给予加压止血后好转；术中心包压塞1例，经心包穿刺引流后好转，无需外科处理；术后复查心脏超声发现少量心包积液3 例，未特殊处理，后自行吸收；假性动脉瘤1例、动静脉瘘2例，其中1例动静脉瘘行介入治疗好转，余通过局部压迫好转；术后随访过程中无脑栓塞和脑出血事件、无症状性肺静脉狭窄、无心房食管瘘等严重并发症。

3 讨论

本研究探讨了在CARTO3 三维标测系统的Visi Tag技术模块指导下行房颤射频消融术的中期疗效及安全性。研究发现Visi Tag指导下房颤消融成功率及安全性均较高，中期总体成功率达77.7%，其中阵发性房颤79.7%、持续性房颤73.8%；无脑栓塞、症状性肺静脉狭窄、心房食管瘘等严重并发症。

自Haissaguerre等[1]的研究发现肺静脉异位激动是房颤的主要触发机制，无论阵发性房颤还是持续性房颤，肺静脉隔离已成为房颤消融的基本术式。近20多年消融技术快速发展，但仍有一定的复发率，最重要的原因之一就是左房与肺静脉间电传导恢复，消融未能建立连续而透壁的持久损伤，只形成暂时的电隔离而无细胞坏死[5－7]。压力监测导管可实时显示消融导管头端与心肌组织的接触压力大小以及压力方向，保证消融的安全性和良好贴靠，从而提高房颤消融成功率[8－9]。但也有多中心的随机对照研究[10]发现，压力导管虽然可减少急性期肺静脉传导恢复但不能改善患者1年的手术成功率和并发症的发生率。这可能是由于心脏跳动和呼吸均会影响导管稳定性，从而影响消融效果[11－12]。

Visi Tag技术是根据预先设置的参数自动采集消融点的软件。在呼吸门控的基础上，设置导管最大移动范围和最小时间来量化导管位置的稳定性，达到稳定性要求即自动采点，代替传统的人工取点，保证每个消融点的有效贴靠。传统的人工采点带有很强的主观性，术者通过透视确定导管的稳定性、局部电位或阻抗下降的程度判断是否为有效消融；并且消融点的采集是“全或无”的方式，缺乏每个消融点的生物物理参数。Anter等[13]比较了两种采点方式发现Visi Tag自动采点更容易发现消融线中存在的缝隙(gap)及无效消融点，减少急性期肺静脉传导恢复，提高单圈隔离成功率(90.5%)和6个月消融成功率(90%)。

本研究设置导管稳定性参数为最大移动范围2.5 mm 和最短时间5 s，FOT 为40%和最小压力5 g，经23(20.4，28.0)个月的随访，房颤消融中期总体成功率达77.7%，其中阵发性房颤79.7%、持续性房颤73.8%。有多中心前瞻性研究[4]结果显示，在严格的导管稳定性设置下(最大移动范围2.5～3 mm和最短时间10～15 s，FOT50%～60%和最小压力5 g)，Visi Tag组与压力导管组相比1年成功率明显升高(77.5%)。Tanaka等[3]研究显示，参数设置为最大移动范围1.5 mm 和最短时间5 s，FOT 25%时间和最小压力5 g，Visi Tag组肺静脉单圈静脉隔离率及术后1 年成功率明显高于压力导管组(66.3%和91.8%)，该研究的肺静脉单圈隔离率与本研究相似，但随访成功率高于本研究，相对高的成功率可能是因为更加严格的导管稳定性参数设置和相对较短的随访时间。

本研究控制消融点间距离小于6 mm，以保证消融线的连续性。El Haddad等[14]研究显示消融点之间的距离可预测传导恢复，临床最佳界值为最大损伤间距小于6 mm。一项多中心前瞻性研究[15]显示控制消融点目标间距小于6 mm 时，肺静脉单圈隔离率达98%，单圈隔离率高于本研究可能是由于在Visi Tag基础上使用了整合接触压力、消融时间、消融功率参数的ablation index(AI)模块来量化损伤程度，提高肺静脉隔离成功率。而本研究主要通过稳定的消融时间来判断损伤程度，但有报道[16]发现，创造有效损伤的最重要因素是稳定的消融时间。

SMART-AF研究[8]和TOCCASTAR[17]研究使用压力监测导管心包压塞的发生率分别为2.5%和1.3%。本研究该并发症的发生率只有0.8%，可能是由于在压力监测导管的基础上使用了Visi Tag模块保证了导管稳定性，通过自动采点颜色变化使消融过程变得可视化，从而避免了过度消融致心包压塞；另外，本研究随访过程中未发现脑栓塞，症状性肺静脉狭窄，心房食管瘘等严重并发症。所以本研究设置的Visi Tag的稳定性标准是安全可靠的。

综上所述，在Carto3三维标测系统的Visi Tag模块指导下行房颤射频消融是安全的，可以提高房颤消融中期成功率。但本研究主要是通过电话随访进行，对于无症状性房颤不能明确是否复发，可能会过高估计了手术成功率。