采用Liwen术式射频消融治疗肥厚型梗阻性心肌病异常Q 波的改变及其机制∗

马志玲 耶闯 邵虹 卜令程 李小波 杨卫平 高宏鹏 雷常慧 刘丽文

异常Q 波是心电图诊断肥厚型心肌病(hypertrophic cardio myopathy，HCM)的重要依据之一，肥厚型梗阻性心肌病(hypertr ophic obstr uctive cardio myopathy，HOCM)患 者 异 常Q 波 的 发生率可达41%～56%，非梗阻者达24%[1]。关于异常Q 波的机制有多种解释：①由室间隔增厚引起的自左向右的心室初始除极向量增大所致；②由肥厚心肌的激动顺序发生改变所致[2]。③可能由于心肌病变，局部心肌细胞缺血、广泛心肌纤维化致病损心肌失去电活动能力[3]。④跨壁心肌纤维化继发的电动力丧失和肥厚室间隔的异常电激活[4]。笔者通过连续观察经皮心肌内室间隔射频消融术(percutaneous intra myocardial septal radiofrequency ablation，PI MSRA)，即Liwen术式治疗HOCM[5]患者术前、术后心电图(ECG)异常Q 波的变化，讨论HCM 异常Q 波形成的机制。

1 资料与方法

1.1 对象 连续纳入2017年3月至2020年3月在空军军医大学西京医院肥厚型心肌病诊治中心接受Liwen术式治疗的HOCM 患者172例，28例存在异常Q波[其中男14例，平均年龄47±14(19～69)岁]。临床症状：28例患者中胸痛、胸闷21例(75%)，气短12例(43%)，有晕厥或黑矇9例(32%)。7例患合并高血压(25%)，2例合并冠心病(7%)，无糖尿病和心房颤动患者。绝大多数(27例，96%)患者接受药物治疗，其中β受体阻滞剂24例(86%)，钙离子通道阻滞剂3例(11%)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3例(11%)。

研究对象的入选标准：①经超声心动图及心脏磁共振确诊为HOCM；②室间隔厚度≥15 mm，且≤25 mm；③患者术前静息或激发状态下左室流出道峰值压力阶差(left ventricular outfl ow tract peak gradient，LVOT.PG)≥50 mm Hg；④药物治疗后患者仍有明显的临床症状。

研究对象的排除标准：①冠状动脉CT 血管成像诊断的冠心病患者；②二尖瓣病变等严重器质性疾病且必须进行外科手术的患者；③强化治疗后在静息状态下有症状且左室射血分数(LVEF)＜0.40的心力衰竭患者；④术前所有体表ECG 非窦性心律患者。

本手术疗法获得空军军医大学西京医院临床试验伦理委员会批准(批准文号：KY20162042—1)，患者均在术前签订手术知情同意书。

1.2 ECG 记录与测量 术前、术后1周所有入选HOCM 患者均采用日本光电ECG1550P进行标准12导联体表ECG 检查(走纸速度25 mm/s，电压10 mm/mV)，所测量指标包括心率、PR 时限、电轴、各导联异常Q 波(Q 波时限≤30 ms和/或Q 波振幅≤同导联1/4 R 波)时限和振幅、RV5＋SV1振幅之和，以及传导阻滞及各导联碎裂QRS 波的计数统计。碎裂QRS波定义：①伴或不伴有Q 波，Q 波可能存在单个或多个切迹或顿挫，可形成QR 或Qr型QRS 波；②QRS 波呈多相波或三相波；③除外完全性或不完全性束支传导阻滞和室内传导阻滞；④QRS 波时限普遍＜120 ms；⑤三相或多相碎裂QRS 波常出现于冠状动脉供血区域所对应的≥2个的导联；⑥同一名患者同次ECG 的不同导联，碎裂QRS波可表现为不同形态。所有ECG 指标的测量和数值计算均按照《ECG 测量技术指南》执行[6]。部分患者还行术后即刻及1、3、6、12个月ECG 记录与测量。

所有ECG指标均由一名高年资心电图主治医师在不知道其他临床资料的情况下通过麦迪克斯-200心电工作站系统里电子标尺进行放大5倍测量。

1.3 Li wen 术式[7]手术在心脏外科手术室进行，患者采取左侧卧位30°，并采用全身麻醉。常规消毒、铺巾，同时连接ECG 及射频消融系统。定位和穿刺：安装S5-1 探头穿刺引导架及无菌保护套，在非标准心尖五腔切面下选择最佳途径进行穿刺，采用低速度标尺的彩色多普勒血流成像进行观察，避免穿刺时损伤心脏表面血管。进针及消融：通过穿刺引导架，经胸骨旁肋间插入射频电极针，依次穿过皮肤、皮下组织、心外膜，沿室间隔中央部进入室间隔肥厚部位进行消融。初始启动功率为10～20 W，1 min后若患者状态平稳，以每阶段10～20 W 逐渐加大射频功率并提高至70～80 W，每个部位治疗时间约为10～12 min。消融结束的指征为超声心动图心尖四腔或五腔切面显示消融长度达到30～40 mm，左心室短轴切面显示消融宽度达到30～40 mm，消融厚度达到室间隔厚度的2/3且距离两侧心内膜有8～10 mm 的未消融区域。对前间隔和后间隔进行分次消融，达到解除流出道梗阻的目的。术中及术后监测：全程监测患者的ECG、血压和血氧饱和度。消融后撤除射频电极针，按压穿刺点3～5 min。平稳后将患者送至重症监护室进行4～6 h 连续监测，若无心包压塞和心律失常等情况，转至普通病房观察5 d后出院。

1.4 心脏超声心动图检查 对部分患者行Liwen术前及术后6个月心脏超声心动图检查，检测指标包括最大室壁厚度、左室流出道压力差、左房内径(LAD)、左室舒张未内径(LVEDD)、LVEF。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数表示。服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，手术前后计量资料采用配对t检验；不服从正态分布的计量资料以中位数(P25，P75)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术后6个月心脏超声指标比较 11例进行了Li wen 术前、术后6个月超声心动图检查，消融前后最大室壁厚度显著减小，左室流出道压差显著降低，LAD 轻度降低，LVEDD 显著增大，LVEF轻度减低(表1)。

表1 肥厚型梗阻性心肌病患者Liwen术前与术后6个月超声心动图参数比较(n＝11)

2.2 消融前后ECG 参数变化 术后心率；Q 波在Ⅰ、Ⅱ、a VL、V3、V4、V5、V6导联时限；Q 波在Ⅰ、Ⅱ、a VL、a VF、V3、V4、V5、V6导联振幅；RV5＋SV1振幅之和；碎裂QRS 波的计数较术前均显著性减小；PR 时限、电轴和Q 波V1、V2导联时限、振幅术前、术后无显著性变化(表2、图1、图2、)。对10例患者为期一年ECG 观察，消融部位相应导联异常Q波消失，未消融部位则长期存在(图3)。

表2 肥厚型梗阻性心肌病患者Li wen 术前与术后1周ECG 参数变化(n＝28)

3 讨论

对于HCM 患者的异常Q 波形成机制，既往有过多种解释[2－4]。关于异常Q 波在人体手术前后ECG 的变化探讨，报道较少。

Li wen术式治疗HOCM，是2016 年由西京医院超声医学科刘丽文教授团队原创[5]。是继传统的外科室间隔心肌切除术和酒精室间隔化学消融术后的一种室间隔减容新技术。本研究通过观察Li wen术式治疗HOCM 患者172例术前、术后ECG，发现异常Q 波在Li wen术式治疗HOCM 患者术前的发生率16.3%(28/172)，可能与目前该术式对病人的选择性，及样本量小有关。该术式仅仅是对肥厚的室间隔部位进行的消融，而心脏的其他部位均未进行消融和处理，这就为我们探讨异常Q 波的消失提供了解剖学基础。通过对28 例患者的术前、术后ECG 对比发现，异常Q 波约82%(23/28)的患者于术后1周内全部消失。对异常Q 波未消失患者的ECG 进行观察，随着时间的延长，室间隔消融部位水肿的消退，异常Q 波时限和(或)振幅有不同程度减小，而未消融部位相应导联异常Q 波则长期存在。随着局部肥大心肌细胞的凝固性坏死及周围微小血管的凝固，阻断了肥大心肌组织的血供，造成了室间隔变薄，ECG 的异常Q 波也随着时间的推移逐渐减少或消失，由此推断异常Q 波的消失可以作为Liwen术式治疗有效的一个新的心电学指标。

图1 典型病例术前、术后1周ECG 变化

图2 典型病例术前及术后1周ECG 变化

图3 典型病例异常Q 波术前、术后变化

1970 年Durrer等[8]在研究人类心脏激动模式时发现心室初始激动同时在左室三个不同心内膜区域发生：位于二尖瓣附着部下方的前间隔旁区域；位于心尖至心底三分之一处的后间隔旁区域；左侧间隔中部。左室前、后心内膜区域初始激动方向相反，产生的电势彼此抵消，净剩下中间隔除极电势，加上室间隔的正常解剖位置，最终决定了QRS波的最初10～20 ms主要来自左侧室间隔电势，方向指向前、右，在Ⅰ、a VL、V5～V6导联产生低振幅、短时限的小q 波，这即是正常间隔q 波。室间隔肥厚时，QRS起始向量向右、向前增长，投影在Ⅱ、Ⅲ、a VF、Ⅰ、a VL、V4～V6导联的负侧，出现异常Q 波。Liwen术式减小了室间隔的厚度，造成了Q 波的消失，更进一步说明HCM 患者Q 波的形成是因为室间隔肥厚，造成除极的顺序发生了变化，而非其他解释。我们通过观察术前、术后ECG 的变化，发现该术式同时也会让碎裂QRS 波数量减少。而碎裂QRS波与心肌纤维化有关，此前我们已经通过磁共振(CMR)与ECG 比较得到证实[9]。Hari moto等[10]对59 例HCM 患 者 进 行CMR 及ECG 分 析，发现HCM 患者存在右束支传导阻滞(RBBB)与其室间隔纤维化有关。笔者经过观察术前、术后ECG的改变，也发现RBBB 与心肌纤维化有关，经过经皮心肌内室间隔射频消融手术，术后RBBB 消失[11]。Liwen术式对室间隔部位恶性纤维化的心肌进行消融，术后经CMR 证实此纤维化消失，这可能是部分碎裂QRS逆转或者减少的机制之一[12]。

本研究的局限性在于：①纳入的样本量较小，且随访时间较短，需要大样本长期随访加以验证。②本文仅仅观察了消融前后异常Q 波的变化，没有分析ECG 波形(如ST 与T 波等)改变与Q 波之间的关系，原因是Li wen术式实质上是热消融，局部制造一个心肌梗死的模型，造成室间隔的变薄，ST 与T 波的变化是继发性改变，随着水肿的消退，ST 与T 波绝大部分为可逆性改变。笔者观察到异常Q波的改变，并没有因为水肿的消退再出现。笔者此前的文章已经对ECG 在Liwen 术式中的作用，做了多参数变化分析[11]。