肥厚型梗阻性心肌病患者行左室流出道疏通术后的心电图特点

王鸿珍 刘霞

肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传性疾病，主要特点是室间隔非对称性肥厚，当静息状态下收缩期左室腔与左室流出道之间压力阶差超过30 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)说明存在流出道梗阻，即为肥厚型梗阻性心肌病。明确诊断的患者符合以下几条标准建议手术治疗[1－2]：有严重症状，药物治疗无效；心功能Ⅱ级以上，静止时左室流出道压差达50 mm Hg以上，且有明显症状；家族中有猝死或因肥厚型梗阻性心肌病猝死的无症状者；症状轻但左室流出道压差大，且合并明显二尖瓣关闭不全；无症状但左室流出道压差＞99.75 mm Hg的儿童。目前临床应用较为广泛的是左室流出道疏通术。笔者探讨肥厚型梗阻性心肌病患者在行左室流出道疏通术前后心电图的相关变化与特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月1日至12月31日期间本院收治的肥厚型梗阻性心肌病患者，诊断依据参照《2014 年ESC 肥厚型心肌病诊断及管理指南》[3]：①超声心动图示非对称性室间隔肥厚≥15 mm；②室间隔与左室后壁厚度之比≥1.5，且有二尖瓣收缩期前向运动现象(SA M 征)；③左室流出道压力阶差静息状态≥30 mm Hg，或激发状态≥50 mm Hg。符合手术指征并接受左室流出道疏通术共38例。男性20例，女性18例；年龄18～74岁，中位数58岁；平均体质指数(BMI)(25.49±4.08)Kg/m2。合并2型糖尿病2例，陈旧性脑卒中4例，冠状动脉硬化9例，冠状动脉肌桥9例。术后行双腔永久起搏器植入术2例。

1.2 方法

患者行左室流出道疏通术前后均采用北京麦迪克斯MECG-300十二导手持式心电仪采集记录常规心电图(走纸速度25 mm/s，电压10 mm/mV)，所有的心电图导联测量均采用标准测量方法，并由1名高年资医生进行分析诊断。收集心室率、PR 间期、QRS波时限、QT 间期、QTc间期、V5导联R 波振幅、V1导联S波振幅和诊断结论，对比手术前后以上心电数据的差异。超声心动图使用GE VIVID-7，由两名高年资心脏超声影像学医师进行分析诊断。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以¯x±s表示，手术前后采用t检验；计数资料以例或百分率表示，手术前后比较使用χ2检验或Fisher确切概率法；全部检验均采取双侧检验，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 手术前后心电参数比较

与术前比较，术后心室率增高；QRS波时限及QTc间期增加；V5导联R 波振幅降低，而V1导联S波加深，P 均＜0.01。见表1。

表1 手术前后心电参数比较

2.2 手术前后心电图诊断

2.2.1 术前心电图诊断 正常心电图2例、房性早搏1例、室性早搏1例、左室肥厚19例、ST-T 改变及T 波变化12例、完全性左束支阻滞1例、I度房室传导阻滞1例和窦性心动过缓8例(未收集到术前心电图患者共2例)。

2.2.2 术后心电图诊断 双腔起搏器植入术后2例、完全性左束支阻滞22例，室内阻滞或左前分支阻滞7例，左室肥厚4例，心房扑动1例，心房颤动1例、房性早搏2例、ST-T 改变2例、窦性心动过缓1例和窦性心动过速2例(未收集到术后心电图患者1例)。

2.3 手术前后心电图诊断为左室肥厚及完全性左束支阻滞的比较

手术前后诊断为左室肥厚的分别为19例及4例(52.78%vs 10.81%，χ2＝27.165，P＜0.01)。手术前后诊断为完全性左束支阻滞的分别为1例及22例(2.78%vs 59.46%，χ2＝14.892，P＜0.01)。心电图图例见图1～3。术后V1和V5导联主波振幅无明显改变，QRS波时限未超过120 ms，见图1。术后V5导联主波振幅显著减低，QRS波时限超过120 ms，见图2。术后V5导联主波振幅显著减低，V1导联S波振幅显著增大，QRS波时限超过120 ms，见图3。

2.4 手术前后室间隔和左室后壁厚度比较

手术后患者室间隔厚度显著降低[(11.67±2.99)mm vs(18.37±3.66)mm，P＜0.01]，左室后壁厚度术前术后差异无统计学意义[(11.11±1.54)mm vs(10.61±1.37)mm，P＝0.138]。

图1 手术前后V 1 和V 5 导联振幅变化不明显以及QRS波时限＜120 ms的心电图比较

3 讨论

肥厚型梗阻性心肌病的外科手术治疗方法，目前公认的术式为经主动脉入路左室流出道疏通术(改良Morrow 术)，即在体外循环的支持下，切开主动脉根部，暴露左室流出道及肥厚的室间隔，直视下切除部分肥厚的室间隔，并尽可能的扩大该部位的切除范围。该技术在国外开展较多，术后患者死亡率＜1%～2%[4]。国内研究报道较少，李浩杰等[5]报道的行该术式的655例患者其中远期生存率效果满意，术后1年的生存率为98.3%，5年为90.5%，8年为88.3%。该手术的主要并发症，国外报道为房室结传导阻滞，室间隔穿孔和主动脉瓣返流[6]。本研究观察到术后患者无新发房室传导阻滞，但完全性左束支阻滞的发生率明显升高，达到了59.46%(新增了21例)。解剖学上左束支呈扁带状，有数条放射状分支，沿室间隔左侧心内膜深面行向左前下方，在室间隔肌部上，中1/3交界处发出分支。改良Morr ow 术扩大切除了引起左室流出道梗阻的室间隔肥大肌束，该肌束中可能包含有行走在心内膜下的左束支。本研究心电数据分析提示术后QRS波较术前明显增宽[(99.22±12.01)s vs(143.54±29.66)s]，术后除了新增21例完全性左束支阻滞外，另有7例诊断为心室内阻滞或左前分支阻滞。所有这些患者术前心电图并无心室内传导异常的依据，术后心电图的变化，考虑与室间隔肥厚肌束切除有关。

图2 术后V 5 导联主波振幅显著减低，QRS波时限＞120 ms，电轴左偏(－58°)的心电图比较

左室流出道疏通术后患者心电图上V5导联R波及V1导联S波的振幅都发生了明显变化，尤其是V5导联R 波振幅显著降低[(2.42±1.14)mV vs(1.39±0.89)mV，P＜0.01]，术后心电图诊断左室肥厚的比例由52.78% 下降至10.81%(减少了15例)。肥厚性心肌病患者大多数以室间隔非对称性肥厚为特点，其左室后壁厚度多在正常范围内，手术直接切除了异常肥厚的室间隔肌束，经术中及术后超声心动图证实患者的室间隔厚度较术前明显下降[(18.37±3.66)mm vs(11.67±2.99)mm，P＜0.01]。术后室间隔厚度的降低，可能是术后左室肥厚的诊断比例显著下降的原因。

本研究数据提示左室流出道疏通术后患者心电图诊断结论的两大特点：完全性左束支阻滞比例显著升高和左室肥厚的比例显著降低，这两方面的改变是术后短期内的改变或是永久性不可逆的改变需要长期的临床随访。尤其值得一提的是，术后高发的完全性左束支阻滞，对左室结构和功能的长期影响，以及对预后的影响，需要长期的临床随访和关注。

图3 术后V5导联主波振幅显著减低，V1导联S波振幅显著增大，QRS波时限＞120 ms，呈典型的完全性左束支阻滞型的心电图比较

患者，男性，39岁。A：术前心电图：QRS波时限90 ms，V1导联S波振幅2.5 mV，V5导联R波振幅3.7 mV，Ⅰ、Ⅱ、a VF、V4～V6导联ST 段下斜型压低0.1～0.3 mV 伴有T 波深倒置。B：术后心电图：QRS波时限164 ms，V1导联S波振幅4.9 m V，V5导联R 波振幅1.2 mV，R波顿挫

4 Liebregts M，Vriesendor p PA，Mah moodi BK，et al.A syste matic review and meta-analysis of long-ter m outco mes after septal reduction t herapy in patients wit h hypertr ophic car dio myopat hy[J].JACC Heart Fail，2015，3(11)：896

5 李浩杰，宋云虎，朱晓东，等.单中心室间隔心肌切除术治疗肥厚型梗阻性心肌病中远期结果分析[J].中国循环杂志，2016，31(6)：573

6 Sasson Z，Prieur T，Skrobik Y，et al.Aortic regur gitation：a co mmon co mplication after sur ger y f or hypertrophic obstr uctive Cardio myopat hy[J].J Am Coll Car diol，1989，13：63