间停呼吸联合呼气末正压通气在输尿管软镜手术中的应用

唐 涛 林 萍

1.大连市友谊医院麻醉科，辽宁大连 116001；2.大连市友谊医院手术室，辽宁大连 116001

输尿管软镜是目前临床泌尿系统结石，尤其是输尿管及肾脏小结石最有效的方法之一，其损伤小，术后恢复快[1]。该手术操作十分精细，术中受呼吸运动影响而造成镜头移动，对精准碎石造成一定影响，故针对输尿管软镜在麻醉上应尽量减少患者呼吸运动的影响，实施有效的呼吸控制[2]。以往常用的呼吸控制模式包括小潮气量控制同期、间停呼吸通气等，虽有效地减少了呼吸运动对手术的影响，围术期发生的肺不张、高碳酸血症、低氧血症等不容忽视[3]。故选择一种既可减少呼吸运动对手术操作影响，又能降低围术期呼吸并发症的通气模式十分必要[4]。呼气末正压通气（PEEP）可对患者微小肺泡进行有效扩张，在提高肺换气功能的同时，改善患者氧合，减少二氧化碳蓄积[5]，是目前针对呼吸系统原发疾病患者的一种常用呼吸控制模式[6]。本研究主要探讨间歇通气呼吸暂停联合低水平PEEP 在老年输尿管软镜手术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择大连市友谊医院2019年11月～2020年5月收治的输尿管、肾结石实施全身麻醉气管插管下软镜碎石术患者80 例为研究对象，入组前签署知情同意书并获得医院医学伦理委员会批准。纳入标准：年龄18～60岁，既往体检精神状况正常。排除标准：存在严重心功能障碍、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘，孤肾患者、肾功能衰竭、2 型糖尿病等。按照随机数字表法分为两组，各40 例。观察组男24 例，女16 例；年龄18～60岁，平均（45.7±2.7）岁；结石部位：输尿管15 例，肾脏25例；结石病程1～12 个月，平均（8.0±0.5）个月；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级10 例，Ⅱ级23例，Ⅲ级7例。对照组男23 例，女17 例；年龄18～60 岁，平均（45.6±2.6）岁；结石部位：输尿管14 例，肾脏者26 例；结石病程1～12 个月，平均（8.1±0.5）个月；ASA分级：Ⅰ级9 例，Ⅱ级24 例，Ⅲ级7 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均实施全身麻醉气管插管，术中实施麻醉机机械控制通气，持续呼气末二氧化碳监护，呼吸控制上，对照组实施间停呼吸，每次暂停呼吸时间控制在3 min 内，维持患者血氧饱和度在95%以上，呼气末二氧化碳分压（PaCO2）35～55 mmHg 之间，观察组则实施间停呼吸联合低水平PEEP 干预，其中PEEP 设定为5～10 cmH2O 之间。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组呼吸恢复10 min 后血气分析结果、呼吸力学指标，比较两组麻醉苏醒质量指标、呼吸相关并发症的发生情况。血气分析指标包括动脉血PaCO2和动脉血氧分压（PaO2）；呼吸力学指标包括气道峰压（Ppeak）和平均气道压（Pmean）；麻醉苏醒质量指标包括麻醉苏醒时间及麻醉拔除气管导管时间；呼吸相关并发症主要观察肺不张、高碳酸血症、低氧血症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组呼吸恢复10 min 后血气分析的比较

呼吸恢复10 min 后，观察组PaCO2水平低于对照组，PaO2水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组呼吸恢复10 min 后血气分析的比较（mmHg，±s）

表1 两组呼吸恢复10 min 后血气分析的比较（mmHg，±s）

组别例数PaCO2PaO2观察组对照组t 值P 值40 40 38.2±1.2 53.3±2.8 31.350 0.000 265.3±15.6 189.5±13.4 23.311 0.000

2.2 两组呼吸恢复10 min 后呼吸力学指标的比较

呼吸恢复10 min 后，观察组Ppeak、Pmean 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组呼吸恢复10 min 后呼吸力学指标的比较（cmH2O，±s）

表2 两组呼吸恢复10 min 后呼吸力学指标的比较（cmH2O，±s）

组别例数PpeakPmean观察组对照组t 值P 值40 40 13.3±1.7 16.5±2.0 7.710 0.000 5.1±0.3 7.6±0.6 23.570 0.000

2.3 两组麻醉苏醒质量指标的比较

观察组麻醉苏醒时间及麻醉拔除气管导管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组麻醉苏醒质量指标的比较（min，±s）

表3 两组麻醉苏醒质量指标的比较（min，±s）

组别例数麻醉苏醒时间拔除气管导管时间观察组对照组t 值P 值40 40 18.6±2.5 26.5±3.9 10.786 0.000 25.8±3.1 35.9±4.0 12.623 0.000

2.4 两组呼吸相关并发症发生情况的比较

围麻醉期观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组呼吸相关并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

输尿管软镜下激光碎石为目前治疗泌尿系统结石的一种最广泛的精准微创治疗手段，其手术操作精细[7]，对术中呼吸管理要求高，术中尽量减少呼吸运动对手术操作的影响是提高手术效率，减少并发症的关键[8]。鉴于以上要求，其对麻醉通气模式提出更高要求。以往实施的间停呼吸，虽能有效地消除呼吸运动影响，提高手术效率[9]，但围麻醉期肺不张、低氧血症、高碳酸血症等发生率较高，故近年部分学者提出联合小剂量PEEP 实施术中控制通气，以更好地保持小气道开放，减少呼吸系统并发症[10]。

针对软镜碎石治疗患者呼吸控制上，对照组实施间停通气，观察组则行间停通气联合PEEP 干预，比较两组呼吸恢复10 min 后血气分析结果发现，观察组PaCO2水平低于对照组，PaO2水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明针对软镜碎石治疗呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，能有效地减少二氧化碳蓄积，提高机体氧合功能[11]。另外比较两组呼吸恢复10 min 后呼吸力学指标发现，观察组Ppeak、Pmean 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明针对软镜碎石治疗呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，对改善患者呼吸，提高肺顺应性有积极意义。同时比较两组麻醉苏醒质量指标发现，观察组麻醉苏醒时间及麻醉拔除气管导管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证明针对软镜碎石治疗的患者呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，能有效促进患者麻醉恢复，提高麻醉质量。最后比较两组呼吸相关并发症的发生情况，围麻醉期观察组发生的肺不张、高碳酸血症、低氧血症总比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步证实针对软镜碎石治疗的患者呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，对减少呼吸系统相关并发症有重要意义[12]。

针对软镜碎石治疗呼吸控制上，观察组实施间停通气联合PEEP 干预，有效地降低了气道阻力，提高肺顺应性[13]，进而减少呼吸生理与解剖无效腔量，对维持呼吸功能稳定有重要意义。而且还可促进末稍支气管及肺泡持续开放，有效地减少和避免了肺泡萎陷导致的肺不张，提高肺通气及换气能力，进而减少高碳酸血症及低氧血症的发生[14-16]。实施间停通气联合PEEP 干预有效地起到预防肺组织萎陷，减少和避免膈肌运动不协调所致的胸内压增高对循环与呼吸功能的影响，更有利于患者麻醉后早期复苏[17-18]。

综上所述，针对软镜碎石治疗地患者，呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预，可更好地维持呼吸功能，促进麻醉恢复，并减少呼吸相关并发症的发生率。本研究虽然认为呼吸控制上应用间停通气联合PEEP 干预能有效地提高软镜碎石治疗麻醉效率，但针对实施间停呼吸治疗的时机、持续时间以及应用的具体安全水平等未作出详细探讨，以上问题有待进一步深入研究。