输尿管抱镜救援装置的初步应用

赵永哲，贺迎雪，赵 伟，刘 尧，张 雷，李乘龙，刘国茹

(北京大学第三医院延庆医院泌尿外科，北京 102100)

实施经尿道输尿管镜术(trans-urethral ureteroscope,URS)时，由于输尿管管腔相对狭窄以及施术者技术不熟练等原因，导致输尿管镜嵌顿在输尿管内造成输尿管镜退出困难，即输尿管抱镜[1-2]。输尿管抱镜是实施URS时较为复杂的意外情况，如果处理不当可造成输尿管撕脱等严重后果。北京大学第三医院延庆医院泌尿外科于2016年1月-2021年1月采用自行设计的输尿管抱镜救援装置(专利号：ZL 2015 2 1086088.X)治疗输尿管抱镜18例获得了理想效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性连续纳入2016年1月—2021年1月北京大学第三医院延庆医院实施URS的患者1 622例，其中，输尿管镜腔内碎石取石术1 530例；输尿管狭窄内切开或扩张17例；输尿管镜检查并活检64例；输尿管异物取出手术1例。手术中共发生输尿管抱镜等18例并应用输尿管抱镜救援装置协助输尿管镜及输尿管通道鞘退出。18例患者中男性11例，女性7例，年龄35～67岁，平均(42.0±10.7)。输尿管抱镜发生在左侧输尿管8例、右侧输尿管10例，发生于经尿道输尿管硬镜取石术中者16例、输尿管狭窄内切开扩张时1例、输尿管软镜取石术时输尿管通道鞘嵌顿1例。18例患者中术前并发急性肾功能衰竭1例，合并感染发热2例，合并糖尿病2例。本研究获得北京大学第三医院延庆医院医疗技术伦理委员会审查并批准(批准号：2016-002-05)，患者在使用自制输尿管抱镜救援装置前均签署知情同意书，18例患者术中确诊及评估后，即刻应用输尿管抱镜救援装置。

1.2 输尿管抱镜救援装置

1.2.1输尿管抱镜救援装置的机理 输尿管抱镜发生后，救援鞘(C型鞘)在外力的作用下沿着输尿管镜抵达输尿管镜嵌顿处，给嵌顿处的输尿管壁一个和输尿管镜退出方向相反的作用力，阻止输尿管镜和输尿管同向运动，防止输尿管撕脱。

1.2.2输尿管抱镜救援装置的材料和结构特点 输尿管抱镜救援装置采用聚丙烯材料制成，包括救援鞘和置鞘器两部分，救援鞘(内径为F9～F14，长度28～38 cm)有平行长轴的暗槽，暗槽在轻度受力后裂开成为C型管鞘(图1)。输尿管抱镜救援装置的特点：①救援鞘为薄质管鞘，厚度小于0.1 cm，结构简单，通过置鞘器能平滑的放到施术者的输尿管镜身上；②有良好的弹性，遇到垂直轴向的阻力时能卷缩在输尿管镜身上；③同输尿管黏膜及输尿管镜的摩擦力非常小，能平顺的沿着输尿管镜身进出输尿管；④当输尿管镜在救援装置的帮助下退出后，救援鞘自行蜷缩，管径缩小，并能轻易地退出。

A：从上到下分别为输尿管镜、置鞘器、救援鞘；B：救援鞘通过置鞘器放置在输尿管镜上。

1.2.3输尿管抱镜救援装置的使用方法 将置鞘器固定在施术的输尿管镜身上，救援鞘通过置鞘器裂开成C型鞘并自行卡抱在输尿管镜身上，缓慢向前推送该鞘进入膀胱及输尿管，直至抵达输尿管镜嵌顿处，轻轻用力使救援鞘抵紧该处输尿管壁，小心退岀被嵌顿的输尿管镜，退出救援鞘(图2)。

A：救援鞘沿着输尿管通道鞘进入输尿管口；B：救援鞘抵近嵌顿处。

1.3 手术过程硬膜外或腰硬联合麻醉,脊柱畸形等特殊情况可采用全身麻醉，采用Wolf F8/9.8输尿管硬镜、国产液压灌注泵、EMS气压弹道碎石机、科医人钬激光碎石机、自制输尿管抱镜救援装置。直视下将输尿管镜置入膀胱，找到患侧输尿管口，沿输尿管黏膜继续入镜到达病变部位，如是结石，用钬激光或气压弹道击碎结石，稍大结石用取石钳取出；如发现新生物即取活检；如是输尿管异物则取出；输尿管狭窄的病例视狭窄段长度分别给予输尿管镜镜体扩张或球囊扩张。术中出现输尿管镜退出困难，确定为输尿管抱镜后，通过变换麻醉等措施协助输尿管镜退出无效后，如果术中无活动出血、心肺功能无异常变化、能允许继续手术则即刻使用输尿管抱镜救援装置。抱镜位置低或女性患者则选择长度为28 cm的救援鞘，抱镜位置高或男性患者则选择38 cm的救援鞘。通过置鞘器将救援鞘放置在输尿管镜身上，并缓慢向前推送，在遇到明显阻力时，通过旋转加力不能使救援鞘再前进时，尝试退镜，一边向前推救援鞘一边向后拉输尿管镜，如果感觉输尿管镜退出阻力缓慢消除，说明已经成功解除输尿管抱镜。输尿管镜退镜成功后，常规检查输尿管损伤情况，放置双“J”管4～12周。

2 结 果

18例患者术中使用了输尿管抱镜救援装置，1例为肾盂肿瘤患者行活检时输尿管镜嵌顿在患侧输尿管内，1例为行输尿管软镜肾盂取石时输尿管通道鞘(ureteral access sheath,UAS)嵌顿在输尿管内，其余16例均为输尿管上段结石行输尿管硬镜取石时出现的输尿管抱镜。18例患者应用输尿管抱镜救援装置顺利地将嵌顿的输尿管镜及UAS退出，成功率为100%，退镜成功后，发现发生抱镜处在输尿管上段1例、中段3例、下段14例，嵌顿处的输尿管管径均细窄，有9例黏膜及管壁纵向撕裂，长度在1 cm左右，其中2例输尿管管壁全层裂开能见到管壁外脂肪；1例于输尿管壁段近端横向撕裂离断，远、近断端距离未超过1 cm。有5例输尿管口撕裂、2例膀胱颈黏膜损伤，考虑同救援鞘置入有关，围术期再无其他并发症发生。术后放置F5或F6双“J”管4～12周，平均随访9(4～12)个月，原发疾病恢复良好，输尿管无狭窄梗阻、无肾输尿管积水、无输尿管镜手术相关性肾功能丧失及患者死亡。

3 讨 论

URS是目前常用的泌尿外科诊治方法，其优点是创伤小、恢复快，并可同时处理双侧输尿管病变，但并发症发生率约为2%～20%[3-4]。输尿管抱镜是URS中较复杂的并发症，如果处理不当会造成输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂等。尽管输尿管撕脱、断裂发生率仅为0.06%～0.45%[5]，但这类并发症在临床上非常棘手，部分患者往往需开放性行输尿管断端吻合、输尿管膀胱再植或肠代输尿管术等，有的患者可能因此被迫切除施术侧肾脏或行自体肾移植[6-8]。以往出现输尿管抱镜时，在给予肌松剂等方法仍不能将输尿管镜退出时，通常采用手术切开腰腹部找到病变输尿管，在嵌顿处切开输尿管，协助输尿管镜从原路退出[9]，这样不但加重了患者的痛苦，还容易引起医患纠纷。本组18例病例应用自制输尿管抱镜救援装置解除或者救援URS中出现的输尿管抱镜等均获成功，近期随访结果显示该技术安全、有效、无并发症发生。

通过对18例病例的分析我们认为下列几种情况适合使用输尿管抱镜救援装置：①在行URS时进镜及退镜均有明显阻力,镜体嵌顿，镜下图像变化停滞，输尿管镜和输尿管壁之间的滑动感或摩擦感消失，女性患者可见到外阴皮肤跟随输尿管镜体运动，出现这种情况说明发生了输尿管抱镜[10]，此时不可再强行退镜，否则会造成输尿管进一步损伤，可先试行使用肌松剂、更换全身麻醉的麻醉方式、减少输尿管镜与输尿管口间嵴所成夹角等措施协助输尿管镜退出[11-12]，如果失败，需谨慎评估输尿管镜嵌顿的位置，判断有无其他合并症，排除暂时不需要开放手术后，可以使用输尿管抱镜救援装置，本组有16例输尿管抱镜患者采用此装置，输尿管镜得以顺利退出。②如果进镜遇阻，镜体出现落空感后，进镜5 cm以上,镜下图像无变化，退镜出现了阻力；再者，进镜遇阻后，退镜时出现落空感，接着发现蛛网样结构或脂肪组织或者退镜5 cm以上镜下图像无变化，出现这2种情况说明已经发生输尿管撕脱或断裂[12]，本组有1例和前者情况类似，并判断输尿管撕脱的位置比较低，接近输尿管壁段处，使用了输尿管抱镜救援装置，输尿管镜顺利退出，再次检查输尿管证实输尿管离断，但对位良好，只放置了F6双“J”管[13]，术后12周拔出双J管，随访半年未出现输尿管狭窄，所以输尿管撕脱或断裂者也可以使用输尿管抱镜救援装置，但需谨慎。③本组1例输尿管软镜手术患者，UAS嵌顿在输尿管内不能退出，术中使用了输尿管抱镜救援装置使其成功退出。

救援鞘沿着输尿管镜放置在适当的位置是嵌顿的输尿管镜成功退出的关键，理想的位置是救援鞘放置在输尿管镜嵌顿处稍远一点，遇到明显阻力说明救援鞘已经放到接近输尿管镜嵌顿处，但是由于输尿管口大小各异、管径粗细各异，尽管救援鞘为C型鞘管径遇阻变细，但也不是每例患者的救援鞘都被放到理想的位置，本组病例有5例患者救援鞘沿着镜体只放到输尿管口处或跨过输尿管口不到1 cm；有6例患者救援鞘沿着镜体跨过输尿管口超过1 cm；有5例患者超过了5 cm。如置鞘过程中没有遇到阻力，救援鞘长度不够，说明抱镜位置较高应该更换长鞘。沿镜体上推救援鞘，尽量使其接近输尿管镜嵌顿的位置，即使救援鞘只放到了接近嵌顿处或者只放到输尿管口处，只要遇到了明显阻力，通过旋转加力不能使救援鞘再前进时，都可以尝试退镜。如果感觉输尿管镜退出阻力缓慢消除，出现输尿管镜体滑动感、通畅感，同时视野内出现输尿管黏膜镜像变化，说明输尿管抱镜已经成功解除。如果感觉输尿管镜退出的阻力仍然很大，输尿管镜固定不动，或再次出现退镜落空感，应立即停止退镜，在患者条件允许的情况下建议采取开放手术行输尿管探查。

使用输尿管抱镜救援装置的目的是协助术者将嵌顿的输尿管镜等退出，确保输尿管免受进一步损伤，保证输尿管留在自己的走行区，保护肾、输尿管的功能。输尿管镜退出后，要检查输尿管的完整性，有条件时要更换更细的输尿管镜检查，如果术中证实出现了输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂，要评估患者的全身情况、判断输尿管损伤的程度，在确保患者生命安全，确保肾脏、输尿管预后良好的情况下，决定是继续手术、中转其他形式的手术还是行二期手术。放置导丝、导管或者支架管时尽量跨过输尿管损伤部位，如果放置失败，患者全身情况不允许继续手术或者近期行二期手术，尿路有梗阻影响患侧肾功能，可以先行经皮肾穿刺造瘘术[14]。

2016年11月之前使用的救援鞘是由经皮肾镜手术时所用的peel-away鞘改成，改制成的救援鞘和输尿管镜体的贴合度不够紧密，在沿镜体上推时，不够滑顺有滞涩感，特别是男性患者在救援鞘沿镜体跨过膀胱颈部时，容易造成膀胱颈部黏膜损伤，2016年12月之后和特定的公司合作对救援鞘材质和结构等进行了优化，定制了少量产品，使用定制的救援鞘后未再出现类似损伤。

综上所述，输尿管抱镜救援装置在解除URS中出现的输尿管抱镜等情况时，具有操作简单、创伤小、并发症少、可靠等优点，值得在临床上推广使用。因本装置一直未获批生产许可，未形成商品投入到临床中使用，定制的产品只在本团队使用，故病例数不多，进一步效果有待观察。