心衰防治要做到全面管理——访北京医院心内科副主任汪芳教授

文图/《中国当代医药》主笔 潘锋

心力衰竭（以下简称“心衰”）是各种心脏疾病严重的终末阶段，我国成人心衰患病率高达1.3%，现至少有1300 万患者，是世界上拥有心衰患者最多的国家之一。11月26日是“全国心力衰竭日”，北京医院心内科副主任、中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员汪芳教授在接受采访时强调说，寒冬季节是心衰容易急性发作的季节，这一时期除科学合理用药外，患者还要注重对生活、饮食、运动和情绪等的全面管理，以降低心衰住院和死亡风险。冠心病、高血压等慢性病患者都是心衰的高危人群，这些慢性病在后期均可诱发心衰，同样需引起警惕并积极预防。

汪芳教授做学术报告

心衰发展4 个阶段

汪芳教授首先介绍说，心血管病是我国居民第一健康杀手，《中国心血管健康与疾病报告2019概要》指出近年来我国心血管病患病率持续上升，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，每5 例死亡中就有2 例死于心血管病，高于肿瘤及其他疾病。按中国2017年人口13.9 亿计算，我国各类慢性病患病人数庞大，其中高血压有31 970 万人，患病率为23%，糖尿病14 456 万人，患病率为10.4%，冠心病1515 万人，患病率为1.02%，心衰1251 万人，患病率为0.9%。按照中国心衰注册研究中射血分数降低的患者比例估算，我国射血分数降低的心衰约有457 万人。心衰确诊后5年死亡率为50%，根据测算，我国每年因心衰院内死亡人数约17 万，相当于每天有465 例心衰患者生命消逝。

汪芳教授说，心衰是各种心脏疾病的严重和终末阶段，目前我国成人心衰的主要病因是冠心病、高血压、瓣膜病、扩张型心肌病、心肌炎、先天性心脏病等，导致我国成人心衰发生的第一位病因是冠心病，占50.9%，其次是高血压，占49.6%，此外房颤占24.4%，糖尿病占18.3%。此外，感染、劳累或应激反应以及心肌缺血也心衰发作的重要原因，心衰加重或急性发作的诱因包括感染、过度体力活动和情绪激动、钠盐摄入过多、心律失常、妊娠和分娩、药物作用及其他等。2003年一项来自中国的对15 518人随机抽样调查显示，我国心衰患病率为0.9%，女性发病率高于男性且心衰患病率随年龄增加而升高，老年人更易罹患心衰，发达国家资料显示约每10 人中有1 例患有心衰。

汪芳教授介绍，心衰临床表现复杂多样，常见症状涉及多个器官，呼吸道表现为呼吸困难，咳嗽；神经系统表现为头晕，焦虑不安，情绪紧张，失眠，嗜睡；胃肠道表现为食欲不振，恶心，呕吐；泌尿系统表现为排尿，尿量减少，夜间尿量增多，此外心衰还可表现有倦怠，乏力等其他症状。右心衰主要表现为乏力、外周静脉压增高、肝脾大或淤血肝、颈静脉怒张、食欲下降、厌食或者胃肠道不适、踝关节肿胀、坠积性水肿；左心衰主要表现为夜间阵发性呼吸困难、肺毛细血管楔压升高、咳嗽、啰音、喘息、痰中带血、躁动、混乱、端坐呼吸、心动过速、劳力性呼吸困难、紫绀等。

汪芳教授介绍，心衰发生发展分为4 个阶段。一、阶段A 即前心衰阶段，患者为心衰的高危人群，无心脏结构或功能异常，无心衰症状和（或）体征，患病人群包括高血压、冠心病、糖尿病等。二、阶段B即前临床心衰阶段，患者已发展成器质性心脏病，但从无心衰症状和（或）体征，患病人群为左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等。三、阶段C 即临床心衰阶段，患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状或体征，患病人群伴有器质性心脏病患者伴运动耐量下降和液体潴留。四、阶段D 即难治性终末期心衰阶段，患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状且需要特殊干预，患病会因心衰反复住院且不能安全出院者。多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究（China-HF）汇总了自2012年1月至2014年12月国内88 家医院的8516 例心衰患者数据，分析研究发现患者平均年龄66 岁，54.5%为男性，心衰可合并多种疾病，合并症以高血压最常见，占54.6%，其次为冠心病，占49.4%，慢性肾脏病占29.7%，房颤占29.1%，非缺血性心肌病占23.1%，糖尿病占21.7%，瓣膜性心脏病占17.6%，慢性阻塞性肺疾病占6.2%。

科学合理药物治疗

汪芳教授介绍说，心衰的诊断和临床评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、功能检查、心脏影像学检查。根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级将心衰分为4 级：Ⅰ级是患者活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸；Ⅱ级是患者活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸；Ⅲ级是患者活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸；Ⅳ级是患者休息时也有症状，任何体力活动均会引起不适。另外评估心衰的方法还有5 分钟步行测试，即6 分钟内在平稳的路面上进行“30 米折返走”，6 分钟折返走能达到550 米以上说明心功能正常，450～550 米之间有可能是轻度心衰，150～405 米有可能是中度心衰，如果低于150 米可能存在重度心衰。此外，心肺运动试验可用于指导心衰患者康复和评估心脏移植患者的危险性分层。

汪芳教授介绍，目前国内外指南明确推荐的用于治疗射血分数下降心衰（HFrEF）的药物有血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β 受体阻滞剂、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、地高辛、伊伐布雷定等。经优化药物治疗3～6个月仍为NYHA 心衰分级Ⅱ～Ⅳ级且射血分数小于35%的心衰应考虑采用非药物治疗措施，包括心脏再同步化治疗（CRT）和置入式心脏转复除颤器（ICD）。

汪芳教授介绍说，ACEI 或ARB 的作用机制是通过抑制肾素—血管紧张素系统（RAAS）激活，改善心肌重构；ARNI 则是抑制RAAS 的同时激活利钠肽系统，改善心肌重构，抑制血管收缩，促进血管扩张；β-受体阻滞剂可抑制交感神经系统的过度兴奋，利尿剂则可减轻肺淤血、腹水、外周水肿。ACEI/ARB 与β 受体阻滞剂是治疗心衰的“黄金搭档”，ACEI/ARB 有助改善心衰预后，降低病死率，ACEI 是心衰的基石和首选药物，不能耐受ACEI 的患者可用ARB，治疗后仍持续有症状推荐将ACEI 替换为ARNI。病情相对稳定的患者应尽快使用β 受体阻滞剂，进一步优化药物治疗可使用MRA，MRA 有利于抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益。对于经ACEI、β-受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的心衰患者可使用ARNI 替代ACEI 进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险，ARNI 可以在心衰标准化治疗基础上，降低心衰患者心血管死亡和心衰住院风险，长期使用还能有效逆转心脏重构。随着科学技术的进步，一些创新药物特殊的晶型结构也会发生一定优势，可加速药物在体内的吸收，且降低不良反应及减少药物相互作用。汪芳教授提醒道，心衰患者治疗期间千万不要自行随意改变药物剂量和种类，门诊就诊时候最好带上记着自己所用药物清单，自觉有药物副作用影响时尽快咨询医生，不要自行突然停药，使用列表、药盒等辅助提醒方式可帮助每日准时服药。

降压有助降低心衰风险

汪芳教授说，高血压是导致心衰的主要病因之一，来自《中国心血管健康与疾病报告2019 概要》的数据显示，我国有2.45 亿高血压患者。心衰管理的一个重要方面是积极控制血压，使血压长期达标，降压目标值是一般高血压患者＜140/90 mmHg，高血压伴慢性肾病（CKD）、糖尿病、冠心病、心衰的患者则要＜130/80 mmHg。利尿剂有助降压达标，RAAS 抑制剂ACEI/ARB 和β 受体阻滞剂既可降压达标，又能阻断心肌重构，预防心衰，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%。

汪芳教授强调，我国老年群体庞大，老年人特别是老年高血压患者更要坚持控制血压。现代医学证明血压偏高会加速心脑血管事件的发生、加重肾脏的损害，而现在也有多种验证有效的方法来控制血压，减少器官损害。一些八九十岁的老年血压长期维持在120～130/70～90 mmHg，其稳定性甚至优于很多青壮年，同时他们的血脂血糖控制也不错，精神矍铄，这足以说明老年人完全可以拥有跟年轻人一样理想的血压。老年人就像一台工作多年的机器需要不断修理和加油，才有可能延长其工作寿命，如果及时采取措施有效降压就能在一定程度上降低心血管事件的发生率和死亡率，但临床统计发现只有不到40%的老年高血压患者接受了正规的降压治疗。

汪芳教授说，降压目标需要因人而异，临床经常可以看到很多老年人身体衰弱或者已经存在明显的颈动脉或脑血管狭窄，他们的血压控制并不十分好，血压达标值也只能放宽至≤150/90 mmHg。但考虑到血压降得低一些远期获益会更多，因此当患者血压长期稳定也没有其他不舒适时，建议将血压再降一点比如降到140/90 mmHg。还有一部分老年人从青壮年时期就有或轻或重的高血压、颈动脉狭窄、血管硬化等心血管疾病，这部分人群由于血管弹性不好血压就不宜降得过急或过低，以免引起低灌注导致的脑供血不足。他们的血管狭窄只有通过支架等手段解决之后，病情稳定了才能考虑继续降压，以延缓颈动脉斑块的进展及对肾脏的损伤。

汪芳教授强调，对于那些年龄更大或身体状况更差的老年患者，重要的是倾听其自身的感受，无需强求降压到某个特定水平，老年人的降压标准也并不固定，需要根据患者的具体情况来确定。同时，血压降得低一点也并不是越低越好，如果能够耐受的话血压还可以再降的低一点，但“低一点”是在可控范围之后适当低一点而非无限降低血压。临床上有很多高血压患者经过治疗后高压达标而低压偏低，这时候就不建议再“低一点”了，以免心脏等重要器官因为血压过低而供血不足。因此，降压要掌握好力度，高压低压差要稳定在一个合适的范围。高血压是一种普遍的慢性病，很难从根本上治愈，但高血压可防可控，对于老年人来说血压标准不是一成不变的，应当具体情况具体对待。

心衰需要全面管理

汪芳教授说，预防心衰发生首先要从三个方面保护心血管，一是医疗手段，在疾病的高发季节或自已感觉有发病先兆时均及时到医院就诊；二是药物预防，严格遵循医嘱，不要随意加减药物，控制血压和降血脂是预防冠心病心衰的重要环节，定时检查血脂的变化。三是养成健康的生活方式，保持情绪相对稳定，心情舒畅，睡眠充足，避免过度劳累，戒烟酒，冬季外出时多穿衣，注意保暖。汪芳教授说，心衰需要全面管理，除高血压外还要对糖尿病、CKD 等进行，血脂异常者要进行调脂治疗，控制肥胖和糖代谢异常，冠心病患者要使用他汀类药物，最重要的是加强患者自我管理。汪芳教授介绍说，积极治疗糖尿病有利于预防心衰发生，糖尿病可引起微血管病变、心肌结构改变、心肌功能改变、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、大血管病变并加速心衰进展，特别是造成单纯的心脏舒张功能减退。糖尿病合并心衰的发病率和死亡率是非糖尿病患者的4～8 倍，药物治疗可选用钠—葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂。在CKD 管理方面，纠正贫血可以改善左心室射血分数，纠正矿物质骨代谢异常，纠正钙磷水平、维生素D 和甲状旁腺激素水平至正常范围都有助减少心衰。CKD 要注意控制出入量，保持水钠平衡，每日测定身体质量，药物治疗可选用利尿剂（袢利尿剂和噻嗪类利尿剂）、β 受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、洋地黄糖苷类，其他可选择的治疗方案还有CRT 和优化透析等。

汪芳教授说，患者通过接受教育能提高的自我管理能力和药物依从性，有助于改善生活方式。心衰患者了解疾病知识，做到限钠、限水、监测体重和出入量、监测血压、心率以及低脂饮食和戒烟戒酒，心衰会导致身体内的水钠潴留，即过多的水分存留在心脏，反过来水钠潴留又会促进心衰症状的出现，心衰患者要控制好摄入和排出量。必要时可进行心肺复苏训练，心衰患者应量力而行，避免长期卧床，禁忌剧烈运动及饱餐后运动，日常生活保持积极乐观的心态，避免劳累，预防感染。有氧运动是慢性心衰患者运动康复的主要形式，稳定的心衰患者均应考虑根据自身情况接受运动康复，运动时间及频次推荐每周运动3～5 次，每次运动包括10～15 分钟热身运动，20～30 分钟真正运动和30～60 分钟整体运动。

汪芳教授建议，患者日常饮食管理一要限制食物中的钠含量，勿食用含盐较多的食品，戒烟戒酒。二要少吃多餐，食物应富含营养、易于消化，避免油腻食品及容易产气的食物。三要日常膳食荤食以瘦肉、蛋类、牛奶为宜，鱼类中的黑鱼亦可经常食用；素食包含：青菜、花菜、芹菜等新鲜蔬菜，鲜蘑菇、香菇、猴头菇等真菌菇类，西瓜、柑橘、苹果、香蕉等富含维生素的水果。四要根据自身病情程度适度增加和减少：加钾，加镁，减钠，减蛋白质，减热量。

汪芳教授最后强调，调节心衰患者的情绪也是十分重要的。患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。护理工作者要保持良好的工作情绪，关心、宽慰、鼓励患者，帮助患者树立信心，积极配合治疗。家属亲友尽量减少过多的探望，避免谈论使患者烦恼激动的事情。患者自身要保持情绪稳定，避免激动；鼓励倾诉内心感受，缓解不良情绪和心理压力，树立战胜疾病的信心。

专家简介

汪芳，女，教授，主任医师，博士生导师，北京医院心血管内科副主任，北京医院超声心动图室主任，北京医院药物临床机构副主任。中国医药教育协会药物临床试验研究标准评价分会主任委员，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员，中国医学影像技术研究会常务理事，中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会常委，中国医师协会超声心动图工作委员会常委，北京医学会心血管病学分会第九届委员会委员。现主持在研国家“十三五”及首都特色、首都卫生发展专项等多项国家级及省部级课题，国内外发表学术论文80 余篇，主译《临床超声心动图学》，《心脏病药物治疗学》专著副主编。