身体约束的应用现状及研究进展

杜耀婷 刘志强 管细红▲

1.南昌大学，江西南昌 330000；2.江西省人民医院，江西南昌 330006

身体约束是一种限制患者活动能力的行为，是医院常见的医疗辅助措施，有助于保护患者安全、避免不良结果的发生[1]。国内陈璐等[2]调查显示，ICU 患者身体约束的使用率为45.7%，其中≥65 岁人群占41.5%，精神心理状况异常者占13.2%。目前国内外研究的焦点多集中在身体约束在ICU 的应用、与非计划性拔管的关系以及对患者的不良影响等[3]，较少从实践应用的视角全面研究身体约束。本文通过对目前身体约束的应用现状、研究进展等进行总结，以期为临床实践提供参考。

1 身体约束的概念

1.1 国外身体约束概念

1.1.1 澳大利亚约束标准 2013年澳大利亚循证卫生保健中心发布的约束标准[4-5]中，指出约束是指干预患者作出某种决定，或限制其肢体自由活动的行为，是由于各种原因，通过物理或药物方法对患者的约束。

1.1.2 加拿大约束定义 加拿大 《病人约束最小化法案》中身体约束是指以最少的力量、机械手段、化学品等将人置于控制之下[6-7]。

1.1.3 美国身体约束定义 美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)在2002年制定约束规范时，将身体约束定义为应用任何物理的方法来限制患者活动躯体和正常运用的自由[8]。

1.1.4 Omnibus Budget Reconciliation Act（OBRA）指南身体约束定义 OBRA 指南将身体约束定义为个人无法轻易移除的附着于或靠近居民身体的任何方法或物理或机械装置、材料或设备，并限制行动自由（站立、行走、躺下、转弯，坐着）或正常接近身体[9]。

1.2 国内身体约束概念

约束是指限制个人自由活动的措施，通过施加在人体或放置在人体附近，而此人又无法控制或轻易去除的工具或设备，以限制人体自由活动的目的[10]。《护理敏感指标实用手册》[5，11]定义身体约束是指住院患者在医疗机构的任何场所，任何徒手或采用物理的、机械的设备、材料，或者使用患者不易移动的设施，来限制患者活动或正常运用身体的自由。

2 身体约束工具的种类

笔者以知网和万方医学数据库作为检索网站，搜索时间为从建库到2020年5月1日。通过检索式“临床and 约束”共检索到647 条文献，通过删选汇总后有122 条与约束工具相关的文献，最后同种约束工具出现的时间顺序和制作材料进行汇总。如表1 所示。

通过表格可直观发现，按照约束工具使用部位大体可分为3 个部分，即四肢约束工具、躯干约束工具、头颅约束工具。约束工具材料不断更新，由最初棉布类逐渐到发展到海绵类、塑料类、橡胶类等新型材料，由普通产品到智能监测产品，目的是能为患者带来更舒适的体验和全方位的保护，尽量减少副作用。

3 身体约束的实施

3.1 约束前的评估

医护人员对患者病程、精神状态、疾病认知程度等进行综合评估后，根据评估结果才考虑实施身体约束。对患者安全需要的评估可分为以下两个方面（表2）。对重症患者身体机能进行评估，主要依据Lovett 分级评定标准和Riker 镇静和躁动评分（SAS），具体评定内容可见杨晶等[12]设计的ICU 住院患者身体约束评估量表。

通过对医护人员的培训和考核，使医护人员较好地掌握评估内容，并结合患者自身情况进行个体化评分，并和量表分值进行对比，从而进行不同等级约束。护士在使用统一约束工具的同时可以做到具体问题具体分析，并兼顾灵活性与准确性，帮助护士进行临床约束决策，促使身体约束规范化、制度化、人性化[13]。

表1 约束工具名称和时间

表2 患者安全评估表

3.2 约束的实施原则

3.2.1 知情同意原则 使用前向患者及家属等解释所需保护具的原因、目的、种类及方法，取得患者和家属的同意与配合，如非必须使用，则尽可能不用。

3.2.2 短期使用原则，使用保护 使用保护具要确保患者的安全，且只宜短期使用。

3.2.3 随时评价原则 应随时评价保护具的使用情况，评价依据如下：①患者、家属了解约束用具使用目的，可接受并积极配合。②满足使用者身体的基本需要，患者安全，舒适，无血液循环障碍、皮损、坠床撞伤等并发症。③各项检查、治疗及护理措施能够顺利进行。

3.3 常用约束评估量表

国外身体约束使用的主要决策者是临床护士[14]，国内身体约束的评估与决策主要取决于：①医护人员的临床经验；②知识储备量；③工作强度等因素。国内身体约束评估量表的理论基础来源于国外成熟的评估工具，学者崔念奇等[15]汉化并重构的ICU 患者身体约束评估量表，通过这份量表，医护人员可对患者进行客观评估并根据评估结果提供合适的约束工具，为我国ICU 患者的身体约束评估提供了科学依据。李佳星等[16]团队参照加拿大Hurlock-Chorostecki 等研制的约束决策轮，结合自身医院实际情况制订了预防ICU 气管插管患者非计划性拔管的缩减约束方案，此方案有利于明确约束使用指征，减少不必要和不恰当约束，有利于减少非计划性拔管的发生。国内有学者[12]通过借鉴国外经验，结合自身医院情况，制定符合患者情况的约束量表，为约束具的合理化使用提供了依据，有利于降低不良事件的发生率，提高患者或家属满意度。

3.4 约束的实施步骤

身体约束的实施步骤主要分为约束实施前、实施中、实施后三部分，具体操作内容见表3。

3.5 护理观察与记录

医护人员对身体约束患者进行观察时，可采用“五步”策略，详见表4。

4 身体约束的应用情况

4.1 约束工具的材料

目前，约束工具材料主要由棉制、海绵制、乳胶制、塑料制等四种组成，各有特点，详见表5。对比目前约束用具常使用材质的优缺点，可见多数临床约束用具优缺点共存。医务工作者需结合患者实际病情，在确保患者安全的情况下，采取不同的应对措施。

4.2 身体约束的并发症

约束会对患者造成直接或间接性的损伤，尤其是约束过紧及时间过长的患者，可导致皮肤损伤、血液循环障碍、肌肉萎缩、心理问题等诸多问题[18-19]。老年（非重症监护）患者的约束使用，发现了一些不良后果，包括意外勒死、压疮和感染率增加以及死亡率和发病率增加[20]。在ICU 期间，痛苦、焦虑或噩梦的发作与创伤后应激障碍（PTSD）有关，78.7%的ICU 患者报告了这些经历[20]。约束因其带来的不良反应易导致医患矛盾，因此减少身体约束，日渐受到临床关注并成为研究的热点问题[21]。

一些学者在约束工具的制作与改良方面进行了许多的尝试[22]，虽然对预防非计划性拔管等不良事件起到一定的效果，但仍然存在不足之处：①不能完全控制患者手指活动，仍不可避免非计划性拔管等不良事件的发生；②传统约束工具将约束部位固定于床沿不能活动，易使患者产生焦虑情绪，还会造成患者约束部位局部组织损伤，长期使用还可能会产生肌肉废用性萎缩等并发症[23]；③增加护理人员的工作量。对于传统约束方法，较长时间制动者要求每15～30 分钟观察1 次制动肢体的末梢循环情况，每2 小时松解约束带1 次，活动肢体，必要时协助患者翻身，而新型约束工具由于并未对肢体制动，要求每2 小时巡视1 次[24]；④家属不易接受。患者安全是身体约束的主要理由，约束最终目的是保护患者、他人及物品安全，预防非计划性拔管和跌倒等不良事件的发生，确保临床医疗护理安全。

表3 约束实施流程

表4 约束步骤和内容

表5 约束用具优缺点对比

夏春红等[25]提出，采用身体约束替代方法，如转移患者注意力、鼓励家属陪护、改善环境、改良监测及报警系统等，此外髋部保护具、传感垫、床椅压力感受器等在减少身体约束使用中起着重要的作用。但这些身体约束替代方法，并不太适合社区、家庭。因此进一步的创新，探寻一种既适合医院、又适合社区家庭推广的约束用具尤为重要。

5 总结

本文从约束用具国内外概念、约束种类、约束工具优缺点等方面进行描述，认为约束工具的出现类似双刃剑，有利有弊。国际上“身体约束缩减行动”的趋势已明朗化[21]。虽然国内外提倡无约束行动，但由于我国国情和实际需求，临床约束率仍居高不下。鉴于此，笔者下一步计划是咨询身体约束业内专家，通过集体探讨和学习国外临床经验，结合智能科技，研发一种集约束和监测功能一体的新型智能约束产品，将“约束管理”和“远程健康监测”相融合，以达到科学实用、操作简单、省时节力，无损伤，确保患者安全，保证治疗、护理顺利进行，同时提高家属接受度，有效地解决照护伦理问题。