胸膜活检术联合胸水结核T淋巴细胞斑点试验对结核性胸腔积液的诊断价值

何司琪 张言斌

结核病是国内、外常见传染性疾病之一[1-2]。肺是结核病最高发的器官，而结核性胸腔积液(tuberculous pleural effusion，TPE)是肺结核中常见的一种类型[3]，有3.6～25%结核病患者可出现TPE[4]。目前诊断TPE主要通过light标准评估胸水性质、腺苷脱氨酶、抗酸染色涂片、血液结核感染T细胞斑点试验(T cells spot test of Tuberculous infection，T-SPOT.TB)、胸水x-pert、胸膜活检等方法，其诊断效能不一[5]。研究表明，特殊感染部位的单个核细胞较外周血单个核细胞存在较高的γ-干扰素释放反应，因此，基于γ-干扰素释试验的胸水T-SP0T.TB诊断TPE比血液T-SP0T.TB更具有卓越的诊断价值[6]。考虑到多数患者因胸腔积液出现临床症状就诊，需胸腔闭式引流术缓解症状。因而，在诊治TPE的同时，亟需探讨诊断TPE临床路径的横断面研究，本研究将分析胸膜活检术联合胸水T-SPOT.TB对结核性胸腔积液的诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析 2019 年 1 月至 6 月于广州市胸科医院住院治疗的疑诊结核性胸腔积液178例。所有患者均为初治病例，排除了已使用激素、免疫抑制剂治疗的患者，且完善胸部超声、胸膜活检术以及胸水T-SP0T.TB等检查。

二、操作方法

1 胸水T-SP0T.TB (1)术前胸水超声检查并定位，选择胸膜增厚处，并排除胸腔穿刺术禁忌症；(2)2%利多卡因局部浸润麻醉后，予以胸腔穿刺术；(3)留取患者50 ml胸腔积液，并采用梯度离心法提取单个核细胞，计算单个核细胞浓度。(4)将上述样本分别加入 50 μl 的AIM-V培养液(阴性对照孔)、结核性特异性抗原早期分泌靶向抗原6(ESAT-6)、培养滤过蛋白10(CFP-10)和植物血凝素(PHA)(阳性对照孔)，按照T-SP0T.TB试剂(上海复星长征有限公司)说明书操作，最后计算每孔的斑点数。

2 胸膜活检术 (1)根据上述方法留取胸腔积液后，将活检针(日本NIPRO半自动肺活检针)垂直于穿刺点进入胸腔，当有落空感后提示穿刺针进入胸腔，后退1～2 mm, 然后将穿刺针柄按向胸壁，使活检槽凹面贴近壁层胸膜，推出活检槽，用力向胸壁方向推穿刺针柄，使活检槽紧贴壁层胸膜，扣动扳机，切取胸膜组织；(2)取出切割组织置于固定液中，一般沿不同方向取组织2～3块送组织病理科检查。

三、诊断标准

结核性胸腔积液[7]：①胸腔积液涂片、培养、或组织中查到结核分枝杆菌；②病理学检查提示结核性肉芽肿；③影像学表现符合结核性胸腔积液；④临床特点符合结核性胸腔积液；⑤抗痨药物治疗两个月后，临床症状及复查影像学表现有好转。符合①②任意一项或③/④/⑤至少两项可诊断为结核性胸腔积液。

病理阳性诊断标准[7]：表现为上皮细胞样肉芽肿性炎，肉芽肿由融合的上皮样细胞结节组成，中心为干酪样坏死，周边可见郎罕多核巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织。

胸水T-SP0T.TB结果判定：阳性对照孔内斑点数≥20个，试验有效；阴性对照孔斑点数为0～5个时，检测孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6，结果为阳性；阴性对照孔斑点数≥6个，检测孔斑点数超过阴性对照孔斑点数2倍，结果为阳性；如果上述标准不符合且阳性质控对照孔正常时，结果视为阴性。

四、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以n(%)表示，计量资料以均数±标准差表示。使用敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及采用受试者工作曲线(Receiver Operating Characteristic， ROC)评估检查方法的诊断效能，计算ROC曲线下面积(AUC)。

结 果

一、患者临床资料

入组患者中，男性129例(72.47%)，女性49例(27.53%)，年龄18 ～85岁，平均43.35±17.85岁。确诊为结核性胸腔积液患者131例(73.60%)。非结核性胸腔积液患者47例(26.40%)，其中肺癌21例(11.80%)、间皮瘤1例(0.56%)、心衰10例(5.62%)、肺炎旁胸腔积液13例(7.30%)、肝硬化并胸腔积液2例(1.12%)。

二、闭式胸膜活检术诊断结核性胸腔积液的灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为62.59%、100.00%、100.00%、48.95%；胸水TB-SOPT.TB分别为83.97%、80.85%、92.97%、76.00%；二者联合诊断则分别为97.71%、80.85%、93.43%、92.68%(见表1)。

三、胸膜活检术、胸水T-SP0T.TB、联合组的ROC曲线下面积分别为0.813(95%CI，0.753～0.873)、0.858(95%CI，0.787～0.930)、0.889(95%CI，0.820～0.958)，联合组的诊断效能高于胸膜活检术组及胸水T-SOPT.TB组(见图1)。

图1 各种检验方法的ROC曲线

表1 各种检验方法的诊断性能

讨 论

目前诊断TPE的金标准主要依靠胸液抗酸菌镜检、胸腔积液培养分枝杆菌或胸膜病理活检提示典型肉芽肿和(或)干酪样坏死[7]。英国胸科协会推荐，对于原因不明的渗出性胸腔积液，胸膜活检术是常规诊断手段之一[8]。对于TPE，胸水T-SP0T.TB比血液T-SP0T.TB更敏感、精准[6]。本研究将探讨胸膜活检术联合胸水T-SP0T.TB，诊断TPE的横断面研究。

本研究结果发现, 闭式胸膜活检术对TPE的诊断率是72.47%，与国内外的研究诊断率在50～80%大致相同[5]。病理活检的金标准是上皮细胞样肉芽肿性炎，其操作受临床医师操作熟练程度、活检组织量多少及胸膜病灶呈局灶性分布等因素影响[5]。而本研究闭式胸膜活检的灵敏度为62.59%，这说明可能导致漏诊,需再次进行活检。γ-干扰素释放试验是根据结核分枝杆菌入侵机体后，诱导机体发生一系列免疫反应,包括：IFN-γ、IL-2、肿瘤坏死因子等，其中IFN-r 是抗结核感染免疫中的关键性细胞因子。应用外源性结核分枝杆菌特异性抗原刺激后,外周血及胸腔积液单个核细胞可分泌效应T细胞。而T-SP0T.TB通过检测血液和感染部位的体液中有结核菌特异效应干扰素的T细胞数量来诊断是否存在结核感染，其具有高敏感性和高特异性[9]。Wilkinson等研究发现，结核患者的胸腔积液中淋巴细胞的比例比外周血要高15倍[10]。Luo等分析了武汉地区218例疑诊TPE患者并比较了外周血和胸腔积液T-SP0T.TB检测在诊断TPE中的性能，发现胸水T-SP0T.TB敏感性和特异性，分别为89.76%和96.70%，且准确性优于病原体检测方法和生化标记等其他常规检测。后期，在广州地区验证上述检验方法，其敏感性和特异性分别为91.07%和94.90%。此外，与外周血液相比，胸腔积液中CD4+T细胞的活化程度更高，证实了胸腔积液T-SP0T.TB的性能明显优于血液T-SP0T.TB和其他实验室检查[6]。石慧等[11]研究了60例结核性胸腔积液患者的血、胸水T-SP0T.TB检测，发现胸水T-SP0T.TB检测斑点形成细胞数平均是外周血的4～6倍，证实了胸水T-SP0T.TB检测对结核性胸腔积液的诊断价值优于外周血T-SP0T.TB检测。本研究中，胸水T-SP0T.TB的灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值83.97%、80.85%、92.97%、76.00%，大致与上述研究结果相同，这也说明了胸腔积液T-SPOT.TB是诊断TPE的一种有效方法。

既往研究证实联合多种检测技术可提高TPE临床诊断效率。张艳丽等[12]研究了93 例疑诊TPE的患者，所有患者均接受胸腔镜胸膜活检、外周血T-SP0T.TB试验,评价了胸腔镜胸膜活检、血液T-SP0T.TB单独或联合诊断TPE的效能。发现血液T-SP0T.TB检测与确诊结果一致性尚可，但联合检测方案的诊断敏感度、阴性预测值明显高于单一方案,诊断准确率82.8%，证实了联合胸腔镜胸膜活检与血液T-SP0T.TB有助于大幅提升诊断敏感度、阴性预测值。相对于上述研究，我们采用的是胸水T-SP0T.TB联合闭式胸膜活检术诊断TPE，其敏感率达97.71%，诊断率为93.26%，ROC曲线下面积0.889(95%CI，0.820～0.958)，综合了单一检测技术优势，联合组的诊断效能高于单一的诊断技术，说明采用胸腔积液T-SPOT.TB联合检测能够更好地降低漏诊率及误诊率，具有更高的诊断价值，可作为TPE的常规临床诊断路径。

综上所述，闭式胸膜活检术联合胸水结核T淋巴细胞斑点试验有助于提高结核性胸腔积液的诊断效能，为临床提供便捷、精准、规范的临床诊断路径。