原发性肺隐球菌病误诊为肺癌2例

杨振宇 蒋军红 穆传勇

肺隐球菌病是由吸入环境中的新生隐球菌所引起的肺真菌病，由于其临床症状及影像学表现并不具有特征性，且确诊有赖于组织学和微生物学证据，故临床上易误诊为肺结核、肺癌等。本文回顾分析我院收治的2例原发性肺隐球菌病误诊为肺癌的病例，以进一步加强对该病的鉴别。

临床资料

病例1：患者，女，73岁，既往有胆囊切除术史，无免疫缺陷病史，因“体检发现右肺下叶结节3周”入院。患者2019年7月初体检发现肺结节，无咳嗽、咳痰，胸闷、胸痛等呼吸道症状，外院查胸部CT提示：右下肺结节，考虑肺癌可能。后该患者至我院胸外科住院治疗，2019年7月22日入院后复查胸部CT提示：右肺下叶类圆形结节影，边缘可见毛刺，局部胸膜牵拉，考虑周围性肺癌可能(图1)。查血清隐球菌抗原检测阴性，炎症或结核等检测未见明显异常。遂完善术前检查，排除禁忌后，患者接受了全麻胸腔镜下右下肺切除术，术中见右下肺前基底段病变，大小约2.0 cm×1.0 cm，可见胸膜凹陷。术后病理：肉芽肿性炎伴纤维化，特殊染色：PAS染色(糖原染色)阳性，六胺银染色阳性，抗酸染色阴性。结合患者症状、病理及特殊染色结果，患者诊断为肺隐球菌病，术后接受了氟康唑400 mg/d，口服抗真菌治疗，并于我院呼吸科门诊随访、治疗。

病例2：患者，女，55岁，既往高血压病史，无免疫缺陷病史，因“反复咳嗽2月”入院。2019年6月28日外院查胸部CT提示：右肺下叶结节灶，呈分叶状，边缘模糊，见少许短毛刺影。外院拟诊为肺部感染，予抗感染治疗后，咳嗽症状较前好转。后于2019年8月8日我院胸外科复查胸部CT提示：右肺下叶结节影，似见分叶，边界清，肺癌不能排除(图2)。入院后查血清隐球菌抗原检测阴性，血常规、降钙素原、T-Spot等炎症或结核检测均未见明显异常。遂完善术前检查，排除禁忌后，该患者接受了全麻胸腔镜下右下肺切除术，术中见右肺下叶背段病灶，大小约1.0 cm×0.8 cm。术后病理：肉芽肿性炎伴纤维化，符合真菌病(隐球菌感染)，特殊染色：PAS染色阳性，六胺银染色阳性，抗酸染色阴性。患者诊断为肺隐球菌病，术后接受了氟康唑400 mg/d口服抗真菌治疗，并于我院呼吸科门诊随访、治疗。

图1 病例1患者典型的CT图像图2 病例2患者典型的CT图像

讨 论

新生隐球菌属于酵母菌，广泛存在于自然界，尤其在禽类粪便中多见，其通过呼吸道进入人体而致病。肺隐球菌病多继发于免疫功能缺陷患者，如艾滋病患者、器官移植患者、糖尿病患者及长期使用肾上腺皮质激素患者等，且发病率呈现不断增高的趋势[1]。以往原发性肺隐球菌病较少见，而近年来，肺隐球菌病也越来越多见于免疫功能正常者[2]。肺隐球菌病的临床表现不典型，绝大多数患者可无症状，部分患者则可表现为咳嗽、咳痰，胸闷、胸痛，甚至是急性呼吸困难等呼吸道或肺部症状[1]。肺隐球菌病还可以合并肺外感染，如隐球菌性脑膜炎，其是导致艾滋病患者死亡的主要原因之一，此外也可导致皮肤、眼和骨骼等器官的损害[3-4]。本文中的2例患者均无可导致免疫功能缺陷的相关因素，且病例2中的患者，除咳嗽外并无其它症状，病例1中的患者则因体检发现肺结节，最后被确诊为肺隐球菌病，并无明显伴随症状。

胸部CT检查对肺隐球菌病的诊断至关重要，但肺隐球菌病的影像学表现多种多样，极易导致误诊。有报道称肺隐球菌病与肺结核及肺癌可合并存在，这进一步增加了其相互之间鉴别的难度[5-6]。肺隐球菌病的主要影像学表现为：病灶多位于右下肺叶，免疫功能正常患者主要表现为肺结节和肿块的局灶性病变，而免疫功能缺陷患者主要表现为弥漫浸润性病变，可合并空洞、晕征和胸腔积液等病变[3-4]。不仅这些影像学表现与肺结核、肺癌等疾病难以区分，它们的临床症状也极其相似，从而易导致误诊。18F-FDG PET/CT目前已广泛用于肿瘤的诊断和分期，也可以用于良恶性病变的鉴别，但其在肺隐球菌病中的影像学特征尚不十分清楚。有研究表明对于大部分肺隐球菌病患者也可表现为较高的FDG摄取，且在免疫功能正常患者及免疫功能缺陷患者之间并无差异[7]。因此18F-FDG PET/CT并不能鉴别肺隐球菌病和肺癌。本文中2例患者的影像学均表现为肺结节，且均位于右下肺叶，并贴近胸膜，此外2例患者的肺结节均可见分叶或毛刺，病例1患者还可见胸膜牵拉，这些与肺癌的影像学表现都有相似之处。

血清隐球菌抗原的检测对于肺隐球菌病的诊断有一定的价值，目前包括3种形式的隐球菌抗原检测试验，即乳胶凝集试验、酶联免疫分析法和侧流免疫分析法。对于播散性隐球菌感染或隐球菌性脑膜炎，血清隐球菌抗原检测的敏感性为93%～100%，特异性为93%～98%，然而对于轻症患者血清中的抗原则很难被检测到，且隐球菌抗原检测也会受类风湿因子、肺炎克雷伯杆菌等多种因素的影响呈现为假阳性[8-9]。本文中的2例患者术前隐球菌抗原检测均为阴性。病理学诊断是肺隐球菌病诊断的金标准，对于临床上高度疑似肺隐球菌病的患者，包括在18F-FDG PET/CT表现为较高FDG摄取在内的疑似患者，可采取支气管镜检查或经皮肺穿刺活检病理组织进行病原学确诊。同时随着分子诊断技术的不断开展，包括泛真菌PCR、多重PCR和DNA测序等分子诊断技术对隐球菌感染也具有很高的诊断价值[10]。

肺隐球菌病的治疗，因患者的感染部位、病情严重程度和免疫功能状态的不同而有所差异。根据2010年的美国感染学会的肺隐球菌病的治疗指南，推荐局灶性肺浸润改变和轻至中度症状的患者口服氟康唑400 mg/d，持续6～12个月；而弥漫性肺浸润改变的患者的治疗应与隐球菌性脑膜炎的治疗方案相同，即根据患者的免疫功能状态个体化行两性霉素联合氟胞嘧啶诱导，以及以氟康唑巩固和维持的治疗方案[11]。本文2例肺隐球菌病患者均为轻症患者，确诊后均以氟康唑400 mg/d治疗。但近年来隐球菌感染对氟康唑的耐药率越来越高，为其治疗带来挑战，以植物为原料的新型抗真菌药物的研发、免疫疗法的应用等，也为肺隐球菌病的治疗提供了新的选择[12-14]。

总 结

肺隐球菌病越来越多见于临床，但其临床表现及影像学表现无特异性，较易误诊，因此在临床上，对于症状不典型的肺结节、肿块或弥漫浸润性改变的患者，应尽早行支气管镜检查或经皮肺穿刺明确病理诊断，以避免外科手术、误诊等，对患者带来的不必要的创伤和心理压力。