以小叶内间隔增厚为影像表现新型冠状病毒肺炎1例

田蓉 李桂英

新型冠状病毒肺炎的流行给人们的工作和生活都带来了较大的困扰，目前我国新型冠状病毒肺炎的防治工作已经取得了较大的成就，但对于新型冠状病毒肺炎的防控仍不能松懈，对于典型的新型冠状肺炎影像已有较明确的认识，但是在日常工作中尚可见不典型表现，需注意鉴别，现报告1例以小叶内间隔增厚为主要胸部CT表现的新型冠状病毒肺炎如下。

临床资料

患者，男，68岁，主因“发热4天伴呼吸困难1天”入院，体温37.9℃，伴头痛、肌肉酸痛，干咳、乏力、纳差，无打喷嚏、流清涕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，入院前1天出现呼吸困难，门诊血常规：白细胞计数4.15×109/L(正常值3.5～9.5×109/L)，淋巴细胞计数0.83×109/L(正常值1.1～3.2×109/L)。胸部CT示双肺多发肺大疱，双侧胸膜下小叶内间隔增厚，呈铺路石征表现(见图1)。患者自诉既往有肺气肿，未行肺功能检查及相应治疗。患者有明确新型冠状肺炎患者接触史，行新型冠状病毒核酸检测阳性，于2020年2月9日收住华中科技大学武汉协和医院西院12层西病房治疗。

入院体格检查：体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸25次/分，血压150/90 mmHg(1 mmHg=0.133Kpa)，ROX指数2.33，白细胞计数4.54×109/L，淋巴细胞计数0.97×109/L，超敏CRP 77.51 mg/L(正常值<8 mg/L)，D-Dimmer 0.2 ug/mL(0～0.5 ug/mL)，肝肾功能正常。入院后给予储氧面罩吸氧，盐酸阿比多尔0.2 tid×14天，克力芝2粒bid×12天，莲花清瘟胶囊1.4 tid×13天及全能力营养支持治疗，患者入院后第2日体温降至正常，但经皮血氧饱和度仍低，不吸氧时为70%。患者行血白介素-6检查，持续升高，最高达1 114 pg/mL(正常值<7 pg/mL)，给予胸腺五肽10 mg肌注2周，重组人白介素-2注射液100万单位肌注1周，期间因转氨酶升高给予对症保肝治疗。患者入院后血生化检查提示空腹血糖7.5 mmol/L，给予二甲双胍及阿卡波糖降糖治疗，血糖控制稳定。

图1 发病第2天，双肺胸膜下小叶内间隔增厚，局部呈铺路石征表现

入院后第5天体温再次升高至38.3℃，复查血常规：白细胞计数4.82×109/L，中性粒细胞84.9%，考虑合并肺部细菌感染，先后莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。患者病情逐渐好转，改为鼻导管吸氧。发病第22天新型冠状病毒核酸检测转为阴性，发病第39天复查胸部CT提示病变较前吸收好转(图2)。

图2 发病第39天，病变吸收好转

讨 论

2019年12月，随着武汉华南海鲜市场具有传染性的相似肺炎病例不断出现，使得人们逐渐认识了一个由冠状病毒感染引起的新的疾病—2019新型冠状病毒肺炎，2020年2月11日世界卫生组织正式宣布此型冠状病毒所致疾病的命名为2019冠状病毒感染性疾病(coronavirusdisease2019，COVID-19)[1]，2月22日国家卫健委将“新型冠状病毒肺炎(novelcoronaviruspneumonia，NCP)”英文名称修订为“COVID-19”，与世界卫生组织命名保持一致，中文名称不变[2]。随着3月余的积极救治及病例总结，目前对新型冠状病毒肺炎的影像有了较明确的认识，病变多以双侧肺组织受累、下肺、外周病变为主，且以磨玻璃影为主要表现[3]。中华医学会放射学分会专家推荐意见第一版[4]也指出新冠肺炎常见CT表现为两肺多发斑片状磨玻璃阴影、实变影，多沿支气管血管束和胸膜下分布为主，其间可见增粗的血管影，表现为细网格状影，呈铺路石征。

新型冠状病毒肺炎的影像表现仍为病毒性肺炎的本质，以肺间质受累为主要表现，影像表现多样，弥漫、多灶，外周和支气管血管束周围分布，间质背景(小叶间隔增厚、小叶核心结节)，无坏死。陈蕾[5]等的研究提示新型冠状病毒肺炎患者有六类主要表现，其中一类为铺路石征表现,即小叶内间隔增厚伴小叶内间质增厚，但在临床工作中以单纯小叶内间隔增厚为主要表现的新型冠状病毒肺炎影像并不常见。小叶内间隔增厚亦可见于肺泡蛋白沉积症、寻常型间质性肺炎、急性间质性肺炎、慢性过敏性肺炎、结节病、癌性淋巴管炎、石棉肺等疾病，进行鉴别诊断时需加以注意。该患者初诊胸CT表现以双肺胸膜下受累为主，上叶、下叶均可见病变，病变主要累及肺间质，表现为小叶内间隔增厚，呈铺路石样表现，临床需注意与间质性肺炎及其他疾病进行鉴别。流行病学史、新型冠状病毒核酸阳性及其他实验室检查为患者主要的诊断切入点。