认知行为疗法对自闭症焦虑障碍的干预进展及启示

蒲云欢，靳少举，徐 胜

(1.四川文理学院 教师教育学院，四川 达州 635000；2.重庆市特殊儿童心理诊断与教育技术重点实验室，重庆 401331；3.华东师范大学 教育学部，上海 200062)

自闭症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder，简称ASD)是一种神经发育障碍，其典型特征为社会交往与沟通障碍、行为刻板和兴趣狭隘[1]46-55。2013年由美国精神医学学会出版的第五版《精神疾病诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition，简称DSM-5)将自闭症、亚斯伯格综合征、儿童崩解征和其他非典型自闭症统称为自闭症谱系障碍，简称自闭症[2]。据2020年1月美国疾病预防控制中心对11个州8岁自闭症谱系障碍儿童患病率的网络监测，得出自闭症的发病率高达1/54[3]，足以说明自闭症是一个不可忽视的群体。

大约50%～79%的典型自闭症表现出一定程度上的认知障碍[4]，很多ASD个体存在多重障碍，如癫痫、注意力缺陷多动障碍、运动控制障碍、睡眠障碍、进食异常、攻击行为、感觉障碍、强迫行为等[5]。Kim等人的研究表明，自闭症的焦虑会严重影响其社交、生活和娱乐活动，他们可能通过攻击行为、破坏行为、反社会行为、自伤行为等情绪行为来表达焦虑和恐惧[6]。焦虑障碍的具体表现为手抖、口干、呼吸困难、两腿无力、胃痛、头痛、失眠和腹泻，有的伴有坐立不安、疲倦、易怒和注意力难以集中等情况[7]。与普通儿童相比，自闭症儿童出现焦虑症的概率会更高，约为40%～50%[8]。对自闭症儿童来说，焦虑障碍比核心障碍更有可能影响他们自身及其家庭的幸福感和生活质量[9]。

Kincade[10]、Naeeni[11]和Spain[12]在ASD焦虑障碍干预研究的回顾中发现，焦虑障碍的干预是早期治疗的一项重要内容，自闭症儿童的焦虑和情感症状一旦得到改善，其典型特征和功能也会得到显著改善。行为取向、认知取向和药物治疗是目前治疗自闭症焦虑障碍最常用的三种方法[13]。行为取向干预的实证研究较少，药物治疗虽然被证实是有效的，但药物治疗常常伴有嗜睡、反应变慢等副作用，并且经常使用容易形成药物依赖，一旦停药就有复发的可能。而国外运用认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy，简称CBT)对ASD焦虑障碍的干预研究成果颇多，为促进我国对自闭症焦虑障碍干预的理论与实践研究，本文搜集、整理并分析了2000-2020年以来认知行为疗法对自闭症焦虑障碍的干预研究文献。

一、研究方法

研究主要采用关键词检索的方式搜索了2000年至2020年的文献。关键词检索选用了ScienceDirect、Web of science、EBSCO和ProQuest数据库，将关键词(“Asperger”OR“ASD”OR“autistic”“Autism Spectrum Disorder”和“anxiety”OR“anxious”OR“fear”和“CBT”OR“Cognitive Behavioural Therapy”)按照不同的组合方式进行检索。筛选标准为：1)发表时间为2000-2020年的同行评议文章；2)干预研究，包括个案研究或随机控制实验研究；3)研究对象有自闭症的确诊报告和焦虑障碍的评量；4)干预方法为CBT或者改良CBT。最终共有30篇文献纳入本研究做具体分析。

二、研究结果分析

本文从研究对象基本信息(性别、年龄、障碍类型等)、评量工具、研究设计、研究结果等4个方面进行梳理。

(一)研究对象

30篇文献共886名研究对象的选择上，呈现出以下特点：在性别上，研究对象多为男性，男女比例约为4∶1(男=683，女=153，有50名个案在文章中未阐明性别)；在年龄上，研究对象多为儿童和青少年，年龄大多在6～19岁，仅2名个案年龄较大(分别为23岁和47岁)；在智力水平上，研究对象智商(Intelligence Quotient，简称IQ)处于50～120之间，16篇文章表述个案智力值大于69，2篇文章中的个案有轻度智力障碍(IQ=50～70)，4篇文章中的个案为亚斯伯格综合征(Asperger's Syndrome，简称AS)，3篇文章的个案为高功能自闭症(High Functioning Autism，简称HFA)，另有5篇文章的个案既有智商值(69～120)也表明其为AS或HFA(AS和HFA的智商多高于70[14])。综合来看，研究对象的整体认知能力较好。

(二)评量工具

自闭症的焦虑障碍可能引起其社交、情感和适应障碍[15]。为了能全面分析CBT对个案的干预后效，多数研究者做研究时不仅选用了焦虑评量表，还有一般功能评量和行为评量；参与评量的人群有个体、其父母及学校老师。本文主要探讨焦虑评量，该评量工具有问卷调查、访谈及行为观察三种方式，30篇文献中所用焦虑评量工具主要涉及问卷和访谈表，如表1所示。

表1 焦虑障碍的评量工具

在上述列表所呈现的18种焦虑评量表中，有17种量表适用于普通儿童/青少年，仅儿童焦虑敏感指数(CASI-Anx)是专用于自闭症焦虑评量[16]，该量表中与ASD直接相关的项目已被删除,因此整个量表与自闭症症状几乎没有重叠,与ASD症状的相关性较低。由此可见，很少有专门针对自闭症焦虑评量的工具。从焦虑评估工具的使用频率来看，使用较多(5次以上)的有儿童/父母焦虑障碍访谈表(ADIS-C/P)、spence儿童焦虑量表(SCAS-C/P)、儿童焦虑评定量表(PARS-C/P)和儿童多维焦虑量表(MASC-C/P)，4种量表均有儿童和父母两个版本，4种量表种仅PARS-C/P是调查问卷，其余3种量表均为访谈表。这说明焦虑障碍的鉴定与干预成效，大多是通过深度访谈获得。从量表的适用年龄来看，5种量表适用于18岁以上的成人，12种量表适用于儿童青少年，1种量表儿童与成人均适用，说明焦虑障碍的评量需要依据年龄段来做选择。

从量表内容来看，18项量表中有3项访谈表和15项问卷。访谈表中，均涉及焦虑中的广泛性焦虑障碍、强迫症、特定恐惧症、惊恐恐惧症、分离焦虑和社交焦虑分量表这6项内容。问卷中，有10项量表均涉及社交恐惧/社交焦虑的内容，说明儿童青少年的社交焦虑症状较为明显。在这些量表中，有的量表对儿童的语言能力有要求，如儿童焦虑相关情绪障碍筛查(SCARED-C/P)；有的量表明确要求个案的整体能力较好，如spence儿童焦虑量表(SCAS-C/P)，说明参加焦虑症自评的个案，需要其认知能力、语言能力、理解能力等水平较高。此外，还可以看到有的量表适用于做焦虑筛查，如儿童焦虑量表修订版(RCMAS)；而有的量表则适用于做焦虑结果的诊断，如儿童焦虑敏感指数(CASI-Anx)和儿童焦虑和抑郁量表修订版(RCADS)则适用于做结果测量。因此我们在使用量表时也应注意区分筛查量表和诊断量表。

(三)研究设计

1.基本情况分析

30项研究均采用了CBT或改良CBT进行干预。CBT有个别认知行为疗法(Individinal Cognitive Behavioral Therapy,简称ICBT)、团体认知行为疗法(Group Cognitive Behavioral Therapy ,简称GCBT)、家庭认知行为疗法(Family Cognitive Behavioral Therapy ,简称FCBT)和以网络为基础的认知行为疗法4种展现形式[17]。资料中有9项为ICBT、1项为FCBT、18项为GCBT，2项研究以网络为基础分别运用计算机辅助治疗和语音视频结合CBT进行干预。30项研究中个案研究有9项，随机控制研究有21项，说明研究者们更倾向于分组性的对比研究，以验证CBT的有效性。随机控制实验中,多数研究将个案分为干预组和对比组两组，仅Sofronoff将研究对象分为3组(儿童干预组、父母与儿童联合干预组、等待对比组)[18]。有16项研究的对比组为等待干预组，即干预组完成干预与追踪期后，再用同样的方式对对比组进行干预；另有3项研究的对比组为其他干预方法进行干预；有1组的实验组与对比组是在不同环境中同时进行。

2.干预方法分析

CBT是贝克在60年代发展出的一种有结构、简短、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题进行治疗[19]86-90。该方法认为人的情绪和行为变化与认知密切相关，改变不恰当的认知方式，则可能一定程度上抑制不良情绪或减少负面行为，强调认知活动在心理活动、行为问题的发生和转化中的重要作用。Rotheram-Borus提出，CBT对焦虑干预的措施包含暴露疗法、认知重建、心理教育、放松、模仿、家长培训或家长心理教育和自我监控七个要素[20]。暴露疗法是指不给个案进行任何放松训练，让其想象或直接进入最恐惧、最焦虑的情境中，以迅速校正个体对恐惧和焦虑刺激的错误认知，并消除由这种刺激引发的习惯性恐怖和焦虑反应。认知重建是通过改变个体的思维模式，扭转其错误的认知，重塑其功能失调的信念，以建立起现实的、适合的和全新的思维方式。心理教育是通过沟通让个体从概念上进行改变。放松是通过谈话、参与活动等方式改变个体的思维或分散其注意力。模仿是让个体先观察他人完成某项活动，随后通过模仿或者想象来完成同样的活动。父母培训是指对父母进行指导，在父母的帮助下完成对个体的干预。自我监控是个体对自己的认知活动具有监督、控制或调节的一种能力。

CBT的具体步骤为：个体首先根据生理反应、思想和言行，理解和识别不同类型的情绪(主要是焦虑)，从而理解自己与他人的感受；接着开展体育活动、学习深呼吸、转变思维方式、学会放松等焦虑管理技巧；最后学习问题解决的策略，当遇到焦虑情境时冷静下来、思考焦虑的解决方法并付诸行动[21]。但Sturmey认为CBT依赖于个体推断自己情绪状态和想法的能力，而自闭症由于心智能力受损，往往只能理解字面意思，会对自己的情况和他人的意图做出错误的假设，而误解他人或做出不当的回应，因此使用CBT对其焦虑障碍进行干预存在一定争议[22]。而Lindsay认为结合自闭症的视觉优势和兴趣爱好，改良后的CBT可以对自闭症的焦虑障碍进行有效干预，如增加结构化信息，加入角色扮演，调整活动，多运用一对一的干预，增加个体与干预者的接触时间，用孩子的爱好激发其兴趣等[23]。在CBT的干预过程中，Attwood认为还可以增加足够多的视觉材料，强调抽象语言具体化并使用孩子可理解的语言进行引导，“思想泡”的运用均可一定程度改善自闭症的焦虑障碍[24]。

自闭症焦虑障碍干预中,有多种以CBT为理论框架进行改良的干预方法，运用较多的有“Cool Kids”计划、情感探索、自闭症焦虑障碍的行为干预(Behavioural Interventions for Anxiety in Children with Autism，简称BIACA)、“Coping Cat”计划、多模式焦虑和社会干预五种方法。“Cool Kids”计划是为7～17岁儿童设计的，引导孩子和他们的父母管理焦虑，一般在12周内完成，课程以小组、家庭或个人的形式进行[25]。情感探索是为有焦虑障碍的10～12岁的自闭症儿童设计的，在教学中加入大量的视觉材料，如连环画和思想泡[26]。BIACA课程以模块化的形式展现，可以灵活调整，常用于ASD儿童的分离性焦虑症、广泛性焦虑症、社交焦虑症和强迫症的治疗[27]。“Coping Cat”计划，除了包括CBT中的基本要素，还会加入行为疗法中的强化[28]。多模式焦虑和社会干预是一个基于CBT原则的治疗方案，针对典型ASD青少年社会焦虑和社会缺陷进行干预的方法[29]。

(四)研究结果

结果表明，CBT或改良CBT对ASD进行干预均可不同程度减少其焦虑，甚至在某些研究中可以使个案不再符合焦虑障碍的诊断标准。Sung的研究发现认知行为和社交重建干预结果虽差异不显著，但是可以证明两种方法对自闭症的焦虑障碍均有较好的减缓作用[30]。Hepburn运用网络教学[31]，Conaughton运用语音通话[32]，其结果表明CBT与计算机辅助教学相结合可以有效减少自闭症的焦虑。Solish的研究表明，改良CBT在社区环境中的运用同样可以减缓ASD青少年的焦虑障碍[33]。共有16项研究有追踪期的资料收集，其结果显示CBT或改良CBT对减缓ASD的焦虑障碍均有较好的维持效果。

三、研究结论与启示

(一)研究结论

国外近20年采用CBT对自闭症焦虑障碍进行干预研究，研究对象多为智商值在70以上且语言能力较好的自闭症儿童；研究方法多采用个案研究和组间对比实验研究；评量工具多为普通儿童/青少年也同样适用的访谈量表或问卷；研究结果表明CBT或改良CBT可以有效减少自闭症焦虑障碍的行为表现。

(二)研究启示

在中国知网上以“认知行为疗法”和“自闭症”为主题进行搜索，仅有一篇相关文献，在该文中仅对个案的基本情况和干预方法进行了详细的叙述，对评量工具及评量结果较少涉及[34]。因此，结合本文的研究结果，提出注重研究对象的多元化、促进我国自闭症焦虑障碍评估工具的本土化和多样化研究、加强我国运用认知行为疗法对自闭症焦虑障碍进行干预的实证研究。

1.注重研究对象多元化

CBT对焦虑障碍的干预研究对象多选用智商大于70且语言理解能力与表达能力较好的ASD儿童。可能是因为此类ASD儿童，患焦虑障碍的风险更大[35]，但从实际情况来看，智商低于70的自闭症儿童也可能存在焦虑障碍。因此，选择智商低于70的自闭症儿童作为研究对象也具有一定的研究价值。Francisca等人研究发现，ASD儿童的焦虑水平高于同年龄的普通儿童，并且这种差距随着智力水平的发展而增加，且高功能自闭症的焦虑水平随着年龄的增长逐渐加深[36]。换言之，自闭症患焦虑障碍的风险与其智力水平和年龄大小呈正相关。而已有研究中多以6-18岁的ASD作为研究对象，仅2项干预研究对象为成人自闭症。因此，在今后研究中，可以尝试选择18岁以上的ASD作为研究对象。从自闭症的障碍程度和年龄上，丰富认知行为疗法对患有焦虑障碍的自闭症进行干预的研究。

2.促进自闭症焦虑障碍评量工具的本土化与多样化

焦虑障碍评量表是判断焦虑症及其干预成效的重要工具。国外焦虑障碍的评量工具多达数十种，我国现用的焦虑障碍评量表仅有广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、焦虑自评量表(SAS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[37]2-3。而自闭症的某些特征和行为，可能是ASD核心症状的表现，也可能是焦虑的表现[38]，如果用一般的焦虑评量表，会使得自闭症焦虑障碍率偏高，因此有必要专门开发自闭症焦虑障碍的评量工具。

我国学者也在努力探索焦虑障碍的评量工具。赵金霞等人对我国1 878名儿童和青少年做了SCAS量表的验证性因素分析[39]，王敏凤等人用SCAS对我国1 785名儿童和1 943名父母进行验证性因素分析，儿童与父母的报告之间有显著的相关性[40]，结果均表明SCAS适用于我国大陆地区儿童和青少年焦虑症状的评估。但为了更好地开展自闭症焦虑障碍的干预研究，我国有必要开发和研究本土化的自闭症焦虑障碍评量工具。

低功能自闭症或是语言能力较弱的个体，用访谈或问卷了解其焦虑水平则存在一定的挑战性，因此可以考虑行为主义的观察法和医学中的生理指标进行评量。观察个体的行为表现，可以间接分析其焦虑水平的状况。生理指标的测量，如皮质醇(Cortiso)、心率(Heart rat)和呼吸窦性心律失常(respiratory sinus arrhythmia)[15]，可以尝试作为焦虑的指标进行评量。

3.加强我国认知行为疗法对自闭症焦虑障碍干预的实证研究

国外对自闭症焦虑障碍干预的实证研究非常丰富，成效也很显著，研究均表明CBT的干预可以有效减缓自闭症的焦虑症状，甚至有的个案在干预结束后不再符合分离焦虑症、广泛性焦虑症、社交恐惧症和强迫症的标准。

而我国在自闭症焦虑障碍的干预研究上还较为薄弱。在研究方法上，可以尝试运用单一被试中的跨被试多探测实验设计进行干预研究。在干预方法上，可以比较多种以认知行为理论框架为基础的干预方法的实效；也可以探究CBT与药物治疗、同伴介入、录像带示范、社交故事法等多种方法结合干预的有效性；还可以在ICBT、GCBT、FCBT和以网络为基础的认知行为疗法上做一定的探索。在研究内容上，除了探索CBT对自闭症焦虑障碍的干预成效，还可以探究自闭症其他能力的变化，如Scarpa 研究表明，CBT对11名5～7岁儿童的情绪管理和焦虑症状的减缓均有成效[41]。此外，Selles等人对32名曾接受过CBT干预研究的ASD焦虑障碍青少年进行调查，结果显示在干预后10～26个月大多数个案的追踪成果与干预成果成正比，但整体情况相较于干预后的立即成效有所下降[42]。因此，我们的研究中应注意干预后的追踪调查，对维持成效不佳的个案，应开展进一步的干预。