经皮冠状动脉介入术中联合经皮冠状动脉旋磨术治疗重度冠状动脉钙化冠心病57例疗效及安全性观察

张苡榕，李翔，李勇军，唐一锋，柳丽，周玲

作者单位：六盘水市人民医院心血管内科，贵州 六盘水553000

冠状动脉钙化为冠状动脉粥样硬化的一种临床表现，钙化过程是一个有机、可调控、主动且复杂的过程。冠脉钙化的发生概率随年龄的升高而增长，以中老年人为主要发病群体。冠脉钙化多并发心功能降低、高血压、高血脂、2 型糖尿病、慢性肾病等。随着冠脉钙化病程的进展，病变的复杂程度也有所增加。冠脉钙化可诱发急性心肌梗死（AMI）、不稳定性心绞痛等诸多心血管疾病，从而对病人的身体健康与生命安全构成严重的威胁。经皮冠状动脉介入术（PCI）是冠心病治疗的重要方式之一，具有微创、术后恢复快、效果确切等优势。但冠脉钙化特别是重度内膜钙化可导致PCI相关器械难以到位、导丝断裂、支架脱落等；并使冠脉穿孔、血管夹层、破裂、无复流等发生风险升高；易出现支架贴壁不良、膨胀不完全等不良事件，从而在一定程度上影响了PCI 疗效，并使PCI 的难度与风险上升。经皮冠状动脉内旋磨术（PTCRA）是目前PCI治疗冠脉重度钙化的一项重要辅助方法。本研究全面评估PCI 术中联合应用PTCRA 的疗效与安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年5 月至2019 年5 月在六盘水市人民医院接受PCI 治疗的冠心病病人114 例资料，从中选取57 例单纯PCI 治疗的无～中度钙化病人纳入单纯组，另选取57 例PCI 联合PTCRA 治疗的重度钙化病人纳入旋磨组。单纯组中男36 例，女21 例；年龄（72.31±8.46）岁，年龄范围为63～81 岁。旋磨组中男34 例，女23 例；年龄（71.67±8.09）岁，年龄范围为62～79 岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P=0.05）。

1.2 病例选取标准

诊断标准：①美国心脏协会/美国心脏病协会（AHA/ACC）制定的B2/C 型病变分型标准。②中华医学会心血管病学分会与中华心血管病杂志编辑委员会制定的《经皮冠状动脉介入治疗指南》。③王伟民等代表专家组制定的《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》。④钙化程度依据美国国家心肺血液研究所制定的标准评估。纳入标准：①全部病人均经本院医学影像学、心肌酶学化验、血清相关标志物化验及常规临床检查等诊断后由本院专科主治及以上年资医师确诊需经PCI 治疗的冠心病病人；②单纯组病人符合《经皮冠状动脉介入治疗指南》《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》及无～中度钙化且无须应用PTCRA 治疗的病人；③旋磨组病人同时符合上述全部诊断标准及重度钙化标准；④手术方案均经病人和（或）近亲属知情同意。排除标准：①在本院的相关检查资料、手术资料不完整；②血栓性冠脉病变；③急性心肌梗死行急诊PCI；④＞60度的成角病变病人，左室射血分数（LVEF）＜30%的病人；⑤合并内膜撕裂；⑥处于其他心脑血管不良事件急性期、重大创伤或手术恢复期、感染性疾病急性期；⑦合并先天性心脏病等其他心脏疾病；⑧合并恶性肿瘤及其他可能影响病人生存时间疾病。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.3 治疗方法

1.3.1 PCI 治疗 术前常规应用阿斯匹林肠溶片、氯吡格雷等药物，中度钙化病人于术前12～24 h 内予以水化治疗。选取右侧桡动脉为入路，穿刺置入7F 的动脉鞘，由鞘管注入普通肝素（江苏万邦生化医药集团有限责任公司生产，国药准字H32020612）3 000 IU，旋磨及PCI 前共追加100 IU/kg，术中每延长1 h 追加普通肝素1 000 IU；于X 线心血管造影引导下经桡动脉鞘在J 型导丝下送入对应指引导管至靶冠脉口，确定同轴避免损伤冠脉口，使用0.014 英寸直径的专用指引导丝经指引导管入罪犯血管并穿过病变段真腔至远端，视病人具体病变情况给予预扩球囊、切割球囊扩张等预处理治疗；向病变血管内注入硝酸甘油注射液（广州白云山明兴制药有限公司生产，批号H44020569）200 μg；在X 线心血管造影引导下对靶病变行PCI 植入对应直径的支架。术后2～4 h拔除桡动脉鞘管。

1.3.2 旋磨组 术前常规应用阿斯匹林肠溶片、氯吡格雷等药物，于术前4～6 h 内予以水化治疗。选取右侧桡动脉为入路，按单纯组方法置入导管后，经导管将PTCRA 专用导丝推送至病变血管病变段远端，选用微导管将PTCA 的导丝交换为0.009 英寸直径的旋磨导丝；旋磨头直径选取1.25～1.75 mm，使用140 000～160 000 r/min 转速推进旋磨头，过程中密切观察转速，避免转速低于5 000 r/min，每次维持20 s，中间停顿30～60 s；术中向冠脉注入硝酸甘油注射液（广州白云山明兴制药有限公司，批号H44020569）100～200 μg；旋磨完成后撤出旋磨头，视病人的病变情况给予预扩球囊、切割球囊扩张等治疗，于病变处植入匹配直径支架。多支病变的病人，视病变特征行选择性检测血流储备分数（FFR）检测；对心室率＜50 次/分可能诱发心动过缓加大术后急性心力衰竭风险的病人可给予临时起搏器；如LVEF 过低可能诱发血流动力学改变，则给予预先置入主动脉内球囊反搏（IABP）泵。如病人的钙化病变需经2次及以上旋磨的采取分次操作。术后给予抗血小板、抗凝、等治疗及对症给予血压、血脂、血糖控制等治疗，长期维持常规心血管二级预防治疗。

1.4 观察方法

对比两组病人的一般资料、身体检查资料、罪犯血管特征、介入治疗指标，统计旋磨组病人旋磨术中指标，统计两组术后并发症情况。罪犯血管特征中罪犯血管情况采用冠脉狭窄程度（Gensini）积分评估。Gensini 积分越高表明病人罪犯血管狭窄程度越严重。

随访1年，统计两组无病情进展生存时间（PFS）与总生存时间（OS）。PFS指随访期间内未发生心绞痛、介入相关心肌梗死、病变血管血运重建、心律失常、心源性死亡、急性或慢性心力衰竭等心血管疾病进展。

1.5 统计学方法

使用SPSS Statistics 进行研究数据的统计学处理。其中等级数据采用秩和检验，计数数据采用Pearsonχ、连续校正、Fisher 精确概率法分析，均按例（%）格式描述；计量数据采用独立t 检验，按x ± s 格式描述；生存时间采用生存函数Kaplan-Meier 分析，对比采用log-rank 分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 身体检查与一般资料

两组病人身体检查各项指标与一般资料均差异无统计学意义（P ＞0.05）；见表1。

表1 接受经皮冠脉介入术治疗的冠状动脉不同程度钙化冠心病病人114例身体检查指标与一般资料对比

2.2 罪犯血管特征与介入治疗指标

旋磨组球囊用量、预扩张次数均低于单纯组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；其他各项指标差异均差异无统计学意义（P ＞0.05）；见表2。

表2 接受经皮冠脉介入术治疗的冠状动脉不同程度钙化冠心病病人114例罪犯血管特征及介入治疗指标对比

2.3 旋磨组旋磨术中指标

旋磨组使用1 个旋磨头51（89.47%）例，使用2 个旋磨头6（10.53%）例，旋磨头直径为（1.43±0.09）mm，旋磨头/靶血管动脉比值为（0.52±0.04），旋磨头转速为（17.67±1.71）万r/min，旋磨（2.11±0.34）次。

2.4 术后并发症

旋磨组术后并发症发生率为5.26%，单纯组为21.05%，旋磨组低于单纯组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 接受经皮冠脉介入术治疗的冠状动脉不同程度钙化冠心病病人114例术后并发症发生率比较/例（%）

2.5 两组生存时间比较

随访1 年，两组PFS、OS比较，均差异无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

3 讨论

冠脉钙化（CAC）是因冠脉粥样硬化斑块当中钙盐成分逐渐沉着于冠脉内所形成的，根据其组织学分布位置分为冠脉内膜斑块钙化、冠脉中膜钙化。我国自1984年开始应用PCI治疗，至2010年时我国已完成PCI 治疗约31.4 万例。PCI 技术在我国逐渐成熟，目前已经成为冠心病的一项主要快速恢复血供的治疗方式。但CAC 特别是重度CAC 给PCI治疗造成了较大的困难，由于其在PCI 治疗过程中难度大且急性并发症较多而成为了PCI技术发展的一项重要难题。随着PCI 治疗的普及，临床逐渐发现其在慢性完全闭塞性冠脉病变中的治疗成功率有所降低。PTCRA 于1988 年首次在临床中得到应用，目前已在全球范围内广泛应用，逐渐成为了CAC 的重要治疗手段。其应用于PCI治疗中能够有效提高CAC 病人PCI 治疗的临床疗效，并可降低术后并发症的发生风险。在PTCRA 术前给予水化治疗，术中旋磨头与钙化血管动脉的比值为0.5～0.6不超过0.7，采用逐步“啄食样”推进旋磨，每次的旋磨时间为15～20 s，避免转速骤减超过5 000 r/min，术中反复冲洗并应用硝酸甘油等相关药物，联合血管内超声（IVUS）等措施均减少旋磨术相关并发症。

表4 接受经皮冠脉介入术治疗的冠状动脉不同程度钙化冠心病病人114例术后无病情进展生存时间（PFS）与总生存时间（OS）比较/（月，x ± s）

本研究中，我们对本院同一时间内PCI 术中联合应用PTCRA 的病人资料与未应用PTCRA 的病人资料进行了回顾性分析。结果表明，旋磨组病人旋磨术共用旋磨头63 个，平均旋磨头直径为（1.43±0.09）mm，平均旋磨头与病变血管动脉比值为（0.52±0.04），均符合手术操作规范要求，因此本组资料的术后并发症发生率较低仅为5.26%，低于单纯组21.05%的术后并发症发生率；提示，重度CAC病人在PCI 术前联合应用PTCRA 不会增加手术操作的风险，并且能够有效降低术后并发症的发生风险，提高PCI 治疗整体的手术安全性。本次研究结果表明，旋磨组球囊用量、预扩张次数均低于单纯组；主要是由于充分旋磨可提高支架置入操作的顺利程度，而减少了球囊用量与扩张次数；术中球囊用量与扩张次数的减少，能够有效减轻对病变血管壁的操作性损伤，从而降低术后并发症的发生率，同时对预防支架内再狭窄、急性血栓形成等具有重要的积极作用，并可减轻病人血管内皮功能损伤促进术后恢复。本研究中存在有术中IVUS 明确为360°内膜钙化病变的病人，实施PTCRA 治疗为PCI的应用提供必要的基础，否则单纯PCI术难以施治。本研究中，两组病人身体检查各项指标与一般资料差异均无统计学意义；提示，重度CAC 病人尚无明显、特殊的临床基础指标特征。随访一年，两组病人PFS、OS 均差异无统计学意义；提示，重度CAC 病人于PCI 术中联合应用PTCRA 可获得无钙化、轻中度钙化冠心病病人PCI治疗的同等水平的预后。

综上所述，经皮冠脉旋磨术是PCI 治疗冠脉重度钙化病变的重要辅助手段，为PCI 技术治疗360°内膜钙化病变提供了必要基础，通过规范化手术操作，能够实现联合手术方案提高PCI治疗的安全性、降低术后并发症的发生风险，获得理想预后。