冠状动脉旋磨术中发生旋磨头嵌顿的处理：单中心经验

胡昊 吴佳纬 施超 孔祥勇 李丹 周俊岭 陈鸿武 马礼坤

冠状动脉严重钙化病变是冠状动脉介入治疗领域具有挑战的难题，钙化病变预处理不充分而采取常规介入治疗是非常困难的，介入相关的并发症也较多。冠状动脉旋磨术在处理这类复杂的纤维钙化性病变时有较高的成功率［1］。旋磨术术后的手术成功率超过90%，并发症发生率低于5%［2］。可见冠状动脉旋磨术可提高钙化病变介入治疗效率，减少介入操作并发症的发生，增加手术成功率［3］。但不可否认的是冠状动脉旋磨术本身固有的风险，对介入操作技术要求较高，一些严重的并发症如无复流/慢血流、冠状动脉穿孔、旋磨头嵌顿和休克在手术中易发生［4］。其中旋磨头嵌顿是一种罕见但危及生命的并发症，易导致急性冠状动脉闭塞，处理不当后果严重，有时甚至需要立即进行心脏外科手术取出。本文介绍和总结本中心的经验并制定规范操作流程图，旨在探讨旋磨头嵌顿的易发因素和可靠处理策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心登记研究， 回顾分析2018年1月至2020年12月中国科学技术大学附属第一医院心血管内科行冠状动脉旋磨术患者362例，其中发生旋磨头嵌顿14例。按照是否发生旋磨头嵌顿分为旋磨头嵌顿组（14例）和成功旋磨组（348例）。所有患者家属术前均签署知情同意书。

1.2 冠状动脉严重钙化病变定义

（1）根据冠状动脉造影结果显示冠状动脉狭窄处血管壁走行明显高密度影像，在对比剂注射前心脏不跳动时即可见明显阴影（钙化分级为重度钙化）；（2）血管内超声显示沿血管壁分布强回声光团伴声影，范围＞270°的病变。

1.3 旋磨头嵌顿定义

对冠状动脉严重钙化病变行冠状动脉旋磨期间或之后，在没有额外操作的情况下无法将旋磨头向后移动或移出冠状动脉，即旋磨头卡在病变部位内。

1.4 成功取出旋磨头的定义

当介入手术中发生旋磨头嵌顿，通过介入操作方法将旋磨头取出，同时不发生血管损伤、冠状动脉穿孔、急性冠状动脉闭塞、旋磨头脱落在冠状动脉内以及急性心血管事件等，定义为成功取出旋磨头。

1.5 处理与随访

本研究对所有冠状动脉旋磨病例的血管造影和手术细节进行回顾，并记录所有旋磨头嵌顿的介入处理手法。对所有患者均进行临床随访。

1.6 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差表示；计数资料用［例（%）］表示，采用χ2检验比较组间计数资料。所有统计检验均采用双侧检验，以P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

冠状动脉旋磨术患者共362例，其中14例术中发生了旋磨头嵌顿，两组患者除旋磨头嵌顿组术中置入主动脉内球囊反搏比例显著高于对照组（P＜0.05）外，其余基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 发生旋磨头嵌顿冠状动脉病变特点及旋磨头嵌顿不同的处理方法

通过分析发生旋磨头嵌顿的影像学资料发现，冠状动脉弥漫性钙化，钙化病变成角＞45°，血管内超声显示环形钙化成角＞270°。这类特点的冠状动脉病变在行冠状动脉旋磨术时极易发生旋磨头嵌顿，当然，是否发生嵌顿与旋磨术时操作是否规范直接相关。分析14例发生旋磨头嵌顿病例的原因，发现多数患者是旋磨时旋磨头推送过快导致嵌顿（7例）；此外，单次旋磨时间过长（2例）、旋磨过程中旋磨头在钙化病变内停顿（2例）、转速过低（1例）及在严重螺旋形冠状动脉夹层内旋磨（1例）均发生有旋磨头嵌顿的病例；另有1例因旋磨头离钙化病变太近，高速启动时旋磨头弹入钙化病变体部发生嵌顿。在所有旋磨头嵌顿的病例中，6例通过旋磨头前进、后退同时高、低速交替方法退出旋磨头；3例通过另一根导丝送入球囊至旋磨头嵌顿位置，反复扩张松解局部组织，退出旋磨头；5例采用Guidezilla延长导管套在旋磨导管上深插取出旋磨头。

病例1 患者 男，76岁。因反复发作心绞痛入院。冠状动脉造影显示左前降支近段重度节段性狭窄伴局部钙化，行冠状动脉介入治疗时球囊无法通过病变，即便是使用1.5 mm球囊亦无法通过，无奈选择冠状动脉旋磨术。1.25 mm旋磨头以14万转/分并不能顺利通过，因旋磨头往前推送过快，旋磨头冲过病变，但发现旋磨头无法后撤，试图强行撤出，指引导管严重深插。采取旋磨头前进、后退同时高、低速交替方法尝试退出旋磨头，最终成功退出旋磨头（图1）。

图1 病例1 冠状动脉造影 A. 左前降支近段重度狭窄；B. 因小球囊无法通过病变而行冠状动脉旋磨术，但因旋磨头（1.25 mm）前进过快冲入左前降支远段，无法撤出旋磨头；C. 后撤旋磨头时指引导管深插，通过旋磨头前进、后退及高、低速交替，退出旋磨头；D. 旋磨后置入支架

病例2 患者 女，73岁。因反复发作胸痛伴气促入院。冠状动脉造影显示冠状动脉多支血管病变合并严重钙化，其中左前降支全程重度弥漫性狭窄伴严重钙化，行冠状动脉介入治疗时直接采用冠状动脉旋磨术，1.25 mm旋磨头转速为14万转/分，但旋磨头在病变近端无法通过，多次尝试发生旋磨头嵌顿，旋磨头完全卡死在病变部位，旋磨仪无法启动，且患者出现胸痛等心肌缺血症状。采取的处理方法：立刻置入主动脉内球囊反搏，穿刺股动脉再送入一根指引导管至左冠状动脉开口，沿嵌顿的旋磨头送入Runthrough导丝至左前降支远段，沿Runthrough导丝送入2.0 mm×15 mm预扩张球囊至嵌顿的旋磨头近端反复扩张，松解局部斑块，并尝试将旋磨头拉出，将球囊反复多次扩张尝试，最终成功拉出旋磨头（图2）。

图2 病例2 冠状动脉造影 A～B. LAD 全程弥漫性狭窄伴严重钙化；C. 旋磨头在LAD 近段嵌顿，无法前进和后退，同时也为失速状态，高、低速均无法启动；D. 将另一根指引导管送至左冠状动脉，将PTCA 导丝送至LAD 远段，送入2.0 mm×15 mm预扩张球囊至嵌顿处多次扩张，成功退出旋磨头，患者行CABG

病例3 患者 女，68岁。因反复发作胸痛入院。冠状动脉造影显示右冠状动脉弥漫性长病变合并严重钙化，冠状动脉旋磨术时1.5 mm旋磨头发生嵌顿，旋磨头完全卡死在病变部位，旋磨仪无法启动。采取的处理方法：穿刺股动脉路径再送入一根指引导管至右冠状动脉开口，尝试送入Runthrough导丝至右冠状动脉远段但未成功，导丝无法通过旋磨头位置；遂采用另一种方法，将旋磨导管在体外部分切断并取出旋磨头外的套管，沿旋磨导管送入Guidezilla延长导管，一直将导管送至右冠状动脉旋磨头嵌顿位置，当Guidezilla延长导管无法再往前移动时，再反复多次尝试回拉旋磨头，最终成功拉出旋磨头（图3）。

图3 病例3 冠状动脉造影 A. 右冠状动脉全程弥漫性狭窄伴钙化；B. 球囊无法通过病变扩张；C. 采用冠状动脉旋磨术，但旋磨头在右冠状动脉中段钙化处嵌顿并失速，高、低速均无法启动，送入另一根指引导管至右冠状动脉开口，拟再送一根PTCA 导丝至右冠状动脉远段，但导丝无法通过旋磨头嵌顿处，遂切断旋磨连接杆，去除套管，通过送入Guidezilla 导管深插，尝试拔出旋磨头，最终成功退出旋磨头；D～F.完成支架置入

3 讨论

冠状动脉介入治疗越来越多地被应用于复杂冠状动脉钙化病变。介入治疗中对冠状动脉钙化病变的充分预处理更有利于手术的顺利完成。旋磨术是处理冠状动脉钙化病变众多手段中较为有效的方法之一［5］。然而，旋磨术在临床应用中存在固有的风险和并发症，其中旋磨头嵌顿是旋磨术中一个非常严重的并发症［6］。本中心的经验认为旋磨头嵌顿是一种较为罕见的现象，往往是操作不规范所致，在大多数情况下可以通过规范的操作来避免，当发生旋磨头嵌顿后也可以通过规范的处理流程来取出旋磨头。

引起旋磨头嵌顿最主要的原因是操作不当，包括旋磨头推送过快；单次旋磨时间过长；旋磨头在病变中停顿；转速过低；在已发生明显夹层（螺旋型）的病变中进行旋磨；旋磨头离病变太近，推送旋磨头的张力未完全释放，启动高速旋磨时，旋磨头会突然弹进病变内而出现嵌顿（1.25 mm磨头）；在过度成角病变中旋磨等。发生旋磨头嵌顿另一个原因是旋磨头自身设计的问题，旋磨头呈橄榄形、前半部分带有钻石颗粒，而后半部分没有钻石颗粒，在旋转过程中，只有远端部分可以消蚀病灶，而近端部分在后退旋磨头时并不能消蚀病灶，这可能是非顺应性钙化病灶发生旋磨头嵌顿的主要原因［7］。此外，本中心经验发现旋磨头选择过小反而容易发生嵌顿。

对于旋磨头嵌顿的处理方法，国外文献报道是通过外科手术的方法取出旋磨头［8］。本中心根据经验认为，通过规范的操作方法和流程，介入操作完全可以取出旋磨头，而并非都需要外科手术，一般有以下几种方法：（1）当旋磨头无法退出但尚未完全失速时，可先尝试将旋磨头低速与高速交替旋转同时前送及后退撤出，退出时可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出。（2）通过另一根导丝送入球囊至旋磨头嵌顿位置，反复扩张松解局部组织，取出旋磨头。采用球囊反复扩张取出旋磨头的方法一般需要另一根指引导管到达冠状动脉，再送入导丝与球囊到达目标位置。（3）通过送入5进6导管套在旋磨导管上取出旋磨头。采用5进6导管取出旋磨头在原来指引导管内操作即可，但需要将旋磨导管的体外部分切断并取出旋磨头外的套管，便于5进6导管进入冠状动脉内旋磨头嵌顿位置。本中心在实践中发现采用Guidezilla延长导管可以替代5进6导管。当这些方法都无法取出旋磨头时，可能需要求助心脏外科。总结应对旋磨头嵌顿的处理流程（图4），针对每一种情况有相应的处理方法，本中心发生的所有旋磨头嵌顿患者，按照处理流程操作最终都成功取出旋磨头，没有需要心脏外科处理的病例。

图4 旋磨头嵌顿处理流程

总的来说，国外文献报道冠状动脉旋磨术的并发症发生率不超过5%，而旋磨头嵌顿更是一种非常罕见的并发症，发生率低于2%［9］。本中心发生率为3.87%，多数发生在开展此项技术的早期阶段。值得重视的是，旋磨头嵌顿往往会带来可怕的后果，操作人员在进行冠状动脉旋磨术时应该始终注意防止发生该并发症。回顾既往发表的文献发现，旋磨头嵌顿这一类较严重的并发症多数发生在有经验的介入医师身上，分析主要的原因可能是这些术者往往处理的钙化病变更为复杂，高难度钙化病变的处理增加了旋磨头嵌顿的风险［10-11］。本中心的经验提示，即使旋磨头嵌顿后没有阻断冠状动脉血流，但后续所有介入方法取出旋磨头的操作都有潜在的并发症风险，需要术者特别注意。因此，对于旋磨头嵌顿预防比处理更重要。

为了防止旋磨头嵌顿，术者应根据血管大小选择尺寸合适的旋磨头，旋磨头启动前应放置在病变近端，不应将旋磨头放在钙化病变内启动旋磨，在旋磨头推进过程中，术者不应施加过多的推进力，当旋磨头阻力较大时，应该缓慢推进，多次旋磨，并且应避免旋磨头显著降速（速度降低≥5000转/分），以减少嵌顿机会。此外，当旋磨头在冠状动脉开口处启动时，还应防止旋磨头突然跳到动脉中，避免旋磨头在近端病变处嵌顿。

由于冠状动脉旋磨术中发生旋磨头嵌顿的患者数量较少，尚不能对危险因素进行正式的统计分析。文献报道也大多数是一些病例，对于旋磨头嵌顿的处理方法也没有系统的总结。我中心基于发生过的旋磨头嵌顿的每一例患者处理经验，总结出发生旋磨头嵌顿后一系列的处理流程。至于哪些方法更加安全可靠尚需要更大样本量的病例进行验证，从而获得更加可靠的标准操作方案。

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