急性脑梗死静脉溶栓前后美国国立卫生研究院卒中量表评分与收缩压变化值在颅内出血性转化中的预测价值

徐阳，金凡夫，赵丽，黄四妹，赵守财，刘海荣，储照虎

作者单位：1皖南医学院弋矶山医院神经内科，安徽 芜湖241000；2皖南医学院人文与管理学院，安徽 芜湖241000

急性脑梗死病人（acute cerebral infarction，ACI）发病后在溶栓时间窗内首选静脉溶栓治疗，主要先通过静脉注射重组组织型纤溶酶或者尿激酶静滴使血栓溶解、血流复灌，挽救濒临死亡的缺血半暗带神经元功能。但是溶栓亦是一种获益与风险并存的治疗，部分病人在接受溶栓治疗之后会发生出血性转化现象（hemorrhagic transformation，HT），对溶栓治疗的有效性和安全性造成影响，甚至可造成病人病情加重和死亡。

HT是指伴随缺血脑组织血流再通，而出现的继发性出血现象。脑梗死后发生脑出血转化是由于血脑屏障破坏和细胞毒性水肿导致这与原发性脑出血其发病机制不同，HT 病人急性期进程中，脑血管梗阻导致大脑组织血、氧供给不足，从而诱导的多种级联反应进一步诱发脑损伤。这种神经元损伤直接与其直接引起的功能缺损的严重程度相关。同时血管闭塞与复灌会引起颅内灌注压的变化，外周血压波动从一定程度上能反映颅内血管及灌注状态。本研究旨在探讨通过急性脑梗死出血性转化神经功能缺损严重程度与静脉溶栓前后收缩压的临床意义，探索溶栓后出血性转化和病人预后的预测指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月1 日至2019 年11月30 日皖南医学院弋矶山医院收治的123 例接受静脉溶栓治疗的脑梗死病人的病历资料为研究对象。纳入标准：①首次出现脑梗死病人，溶栓治疗前头颅CT 检查排除颅内出血，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》静脉溶栓治疗人选标准；②未使用严重影响血压的药物；③病人或其近亲属签署知情同意书。排除标准：①既往有脑血管畸形、脑动脉瘤及颅内出血史者；②发病时间＞4.5 h；③严重认知功能异常者；④肝肾功能不全者、自身免疫系统疾病者、凝血异常者；⑤排除桥接取栓等血管内治疗的病人。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

收集两组病人基线数据资料包括年龄、性别、吸烟史、饮酒史、发病到静脉溶栓治疗时间。急诊医护人员接诊时使用上海医疗器械XJ11E台式血压计测得溶栓前血压值（收缩压和舒张压），同时采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）评分，评价病人神经功能缺损程度。符合适应症病人在完成溶栓治疗后测得2 h 血压值和进行NIHSS 评分。溶栓后24 h 和出院前1 d 复查头颅CT 判断是否出现出血转化，溶栓后第7 天进行mRS 评分。探索和预测急性脑梗死病人静脉溶栓后发生颅内出血转化的危险因素。

1.3 质量控制

对现场医护人员NIHSS 和血压测量方法进行培训。在收集现场数据过程中，按照既定的卒中“绿色通道”规范化实施方案进行。具体方案如下：急诊医师接诊时进行溶栓前血压值测量、NIHSS 评分，急诊护士在溶栓前复核血压值和NIHSS 评分。急诊医护人员均不了解病人分组情况。按照绿色通道流程，病人进入病房溶栓治疗后，由床位医师获取溶栓后血压值和NIHSS 评分，床位护士复核血压值和NIHSS评分。如两人NIHSS评分出现差异，请第三位高一级神经内科医师参与研判。床位医护人员均不了解病人分组情况。以上每个时间点数据采用双人独立录入法。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料使用x ± s或中位数及下、上四分位数［M（P，P）］表示，计数资料使用频率百分比表示。单因素分析中，计量资料使用t 检验，计数资料使用χ检验。多因素分析使用logistic 逐步回归方法分析。当P ＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

单因素分析：123 例静脉溶栓的病人中非出血组98 例，出血转化组纳入25 例。出血转化组男17例，女8 例，年龄（71.64±10.56）岁；未发生出血转化病人中，男62 例，女36 例，年龄（63.85±12.42）岁。在单因素分析中，年龄的增加与发生出血转化的风险显著相关（P=0.005）。两组性别、吸烟、饮酒等基线数据资料上差异无统计学意义（P ＞0.05）；与非出血转化组比较，出血转化组溶栓前NIHSS 评分（P=0.043）、溶栓后NIHSS 评分（P=0.002）以及溶栓前后NIHSS 评分变化值均差异有统计学意义（P ＜0.001）。出血转化组的溶栓前收缩压（P=0.033）和溶栓前后收缩压的变化值均显著大于非出血转化组（P=0.011），而两组溶栓后收缩压差异无统计学意义（P ＞0.05）。对于两组病人溶栓前舒张压、溶栓后舒张压以及溶栓前后舒张压的变化值，均差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

年龄变量与收缩压（r=0.709，P=0.034）、NIHSS评分（r=-0.198，P=0.028）均存在线性相关。将单因素分析中显著差异的指标溶栓前后收缩压的变化值（赋值：实测值）及溶栓前后NIHSS 评分变化值（赋值：实测值）作为自变量，以溶栓治疗后出血转化（赋值：无= 0，有= 1）作为因变量进行logistic 逐步回归分析，结果显示溶栓前后收缩压的变化值及溶栓前后NIHSS 评分变化值是溶栓治疗后出血转化的危险因素（表2）。

病人愈后：病人溶栓后第7 天的mRS 评分量表作为病人愈后的指标，用二分法，将病人分别以收缩压变化值和NIHSS 评分变化值的大小分为高组和低组。分别比较其第7 天mRS 评分，NIHSS 评分变化值高组与低组之间（P ＜0.001）以及收缩压变化值高组与低组间（P=0.039）均差异有统计学意义。溶栓前后收缩压变化值和NIHSS 评分变化值均对病人愈后有显著影响（图1，2）。

图1 溶栓前后NIHSS变化值分组病人第7天mRS评分

图2 溶栓前后收缩压变化值分组病人第7天mRS评分

3 讨论

急性脑梗死病人溶栓后出血的发生率约为11%左右，本研究纳入病人发病率与该研究大致相近。由于年龄、基础疾病等的不同，HT 的发生在不同人群显示出不同的易感性。近年来，大量研究致力于探究HT 发生的危险因素，且已证实HT 的发生与年龄、血脂水平、是否合并房颤等密切相关。但是HT 的发生是多种危险因素相互作用的共同结果，单一危险因素预测具有局限性。在本研究纳入病人中，年龄增加与出血转化风险的提高显著相关。对应于临床实践，高龄病人随着血管脆性加大，其血压更难控制稳定，溶栓前后血压的波动较大。高龄病人在接受静脉溶栓治疗后NIHSS 评分的变化值小，其症状改善程度越小。我们将研究提示年龄变量与收缩压变化值、NIHSS 评分变化这两个变量间存在共线性。为排除自变量间的相互影响，我们在多因素分析时采取logistic 逐步回归的方法。

表1 急性脑梗死静脉溶栓出血转化风险预测指标的单因素分析

表2 溶栓前后收缩压和NIHSS评分改变的logistic逐步回归分析

3.1 溶栓后NIHSS 评分与出血转化的关系

研究指出溶栓前NIHSS 评分大于18分的脑梗死病人，发生出血转化风险极高。对于溶栓前NIHSS 评分高的病人，密切监测其溶栓后NIHSS 评分的变化情况，应格外警惕发生出血转化的可能。logistic 逐步回归分析提示，溶栓后NIHSS 评分变化值较小是脑梗死病人溶栓治疗后出血转化的危险因素。NIHSS评分改善越小，神经功能缺损症状越重。这与张海华等研究者报道的静脉溶栓后急性缺血性卒中病人神经缺损程度与出血转化有关的研究结果一致。治疗后2 h NIHSS 评分反应神经功能缺损严重程度和恢复情况，分值较高者恢复较差，出血转化风险高。

3.2 溶栓后收缩压与出血转化的关系

溶栓后收缩压可能是溶栓后发生出血转化的危险因素。王昊等研究指出基线收缩压＞165 mmHg 时，脑梗死溶栓后发生大出血的风险增高25%左右。这提示溶栓前高收缩压可能是出血转换的危险因素之一，在本研究中，溶栓前收缩压出血转化组和非出血转化组差异有统计学意义。在溶栓治疗前应加强血压控制，溶栓中及溶栓后密切观察收缩压水平，使其维持在相对稳定和正常的水平。长期高血压可导致血管壁硬化，脆性增加，脑缺血后血压应激性升高。溶栓后血流恢复时高血压可导致脑内小血管周围基底膜变薄，增加血管通透性，血脑屏障遭到破坏，促使血管成纤维素样坏死，损害血管壁的完整性，导致其极易发生外渗形成水肿，增加溶栓后出血风险。已受损的血管壁在高压力作用下易破裂出血。此外收缩压升高还会提升血-脑脊液屏障及细胞外基质的通透性，引发血浆外渗、水肿等异常情况，加重脑出血程度，这也是高血压病史病人更易发生HT 的原因。在此基础上logistic 逐步回归分析结果显示，溶栓前后收缩压变化值是脑梗死病人溶栓治疗后出血转化的危险因素。这提示溶栓前收缩压高值的病人在降压时，降压速度不能过快，降压幅度过大会造成脑血管关注不足导致脑梗死范围进一步扩大，病人预后会变差。将血压稳定控制在正常值范围内，可降低溶栓后发生出血转化的风险。

本研究将研究对象根据溶栓后收缩压变化值的高低分为两组，结果显示溶栓前后收缩压变化越大，病人的功能愈后越差。这与多位研究者的研究结果相符合，对接受溶栓治疗的病人而言，控制溶栓后早期血压的波动对改善病人的愈后很有帮助。

4 结论

年龄的增加、收缩压溶栓前后的差值变大、而NIHSS评分的差值变小是脑梗病人接受溶栓治疗出血转化的危险因素。尤其是溶栓前NIHSS 评分较高、收缩压较高的高龄病人，需要严格急性脑梗死病人溶栓前评估，对溶栓前、溶栓中及溶栓后短时间内应加强血压波动的检测和干预，降低出血风险、改善预后。