数字乳腺断层合成摄影和全视野数字化乳腺摄影在乳房肿块型病变中的诊断价值

黄新玲，胡汉金

作者单位：安徽医科大学附属安庆医院放射科，安徽 安庆246003

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率逐年上升，且逐渐年轻化，严重危及女性健康，因此，早期正确诊断并及时恰当治疗乳腺癌非常重要。影像学检查在诊断早期乳腺癌中发挥重要作用。早期发现、早期诊断乳腺癌的首选检查方法目前仍是全视野数字化乳腺摄影（full-field digital mammography，FFDM），但腺体组织的重叠，使病灶的可见度下降，诊断特异度及灵敏度降低，甚至使病灶完全被隐藏导致漏诊、误诊。数字乳腺断层合成摄影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一种乳腺摄影新技术，通过从不同角度投照，然后重建为三维断层图像。传统乳腺X 线摄影所获得的是二维图像，DBT 成像技术获得的三维断层图像使致密型乳腺疾病的检出率提高和乳腺筛查的召回率下降。本研究旨在比较FFDM、DBT 及DBT+FFDM 三种检查方法对101 例乳房肿块型病变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2018 年5 月至2019 年8月在安徽医科大学附属安庆医院就诊的101例乳房肿块型病变病人的临床资料。纳入标准：①术前或活检前均行乳腺X 线（包括FFDM 和DBT）检查；②所有病人最终结果均由手术或活检等病理结果证实；③未接受过乳腺放化疗或乳腺手术的病人。排除标准：①哺乳期、怀孕期及备孕期妇女；②接受过乳腺放化疗或乳腺手术的病人。101 例病人均为女性，且均为单侧乳腺单个病变。病人年龄范围为29～75 岁，中位年龄47.6 岁。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》的相关要求，病人或其近亲属对本研究方案签署知情同意书。

1.2 影像检查方法

采用美国GE Senographe Essential数字乳腺断层融合X 线机进行FFDM、DBT 检查，FFDM 检查体位：双侧乳腺的头足位（craniocaudal，CC）及内外侧斜位（mediolateral oblique，MLO）。DBT 检查体位：患侧乳腺的CC 位和MLO 位。DBT成像过程中，X线管以25°扫描角度在乳腺周围进行9 次低剂量曝光，获得一系列低剂量二维图像，然后经计算机后处理软件重建出一系列不同层厚的三维断层以及2D（V-preview）图像。

1.3 图像分析

在病理结果不知晓的前提下，使用双盲的回顾性分析方法，由我院两名从事乳腺影像诊断且经验丰富的影像诊断医师对FFDM 图像、DBT 图像及DBT+FFDM 图像分别进行独立的诊断，将诊断结果记录下来，若两者持不同意见，再请一位高年资医师，最后达成一致结论。参照2013版乳腺BI-RADS分类标准对乳腺疾病进行分类、评估。将乳腺X 线BI-RADS 4A 类及以下病变作为良性或阴性，BI-RADS 4B 及以上病变作为恶性或阳性；并根据乳腺实质将乳房密度分为a、b、c、d 四型，即脂肪型、散在腺体型、不均匀致密型、极度致密型等，将ACR a-b类归为非致密型乳腺，将ACR c-d类归为致密型乳腺。以病理诊断结果为金标准，将组织学恶性定义为阳性，组织学良性定义为阴性。

1.4 统计学方法

运用MedCalcl 6.8统计软件对数据进行统计分析。计量资料用x ± s表示，计数资料用例（%）表示，使用Fisher 确切概率法或χ检验比较三种方法的灵敏度、特异度及准确度，采用受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic，ROC）评价FFDM、DBT 及DBT+FFDM 对乳房肿块型病变的诊断效能，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

101 例乳腺病人中有54 例良性和47 例恶性病变，良性病变中包括乳腺纤维腺瘤、腺病、囊肿、导管内乳头状瘤、囊性增生症、良性叶状肿瘤和结核等，分别是22、18、5、4、3、1、1例；恶性病变中包括乳腺浸润性导管癌、导管内原位癌、浸润性小叶癌、黏液癌和神经内分泌癌等，分别是35、5、4、2、1 例；根据BI-RADS 乳腺密度分类标准，乳腺密度ACR a-b类22例，乳腺密度ACR c-d类124例。

2.2 FFDM、DBT 及DBT+FFDM 影像诊断结果与病理诊断结果对照

以病理结果为金标准，101 例病人中，FFDM 诊断阳性43 例，阴性58 例；DBT 诊断阳性50 例，阴性51 例；DBT+FFDM 诊断阳性51 例，阴性50例；病理诊断阳性54例，阴性47例。

2.3 FFDM、DBT 及DBT+FFDM 诊断乳房肿块型病变诊断效能的比较

对三种检查方法诊断乳房肿块型病变的特异度、灵敏度、符合率、阳性预测值、阴性预测值及约登指数进行比较，FFDM、DBT及DBT+FFDM 的灵敏度分别为65.96%、97.87%、100.00%；特异度分别为77.78%、92.59%、92.59%；符合率分别为72.28%、95.05%、96.04%；DBT 或DBT+FFDM 的灵敏度、特异度及符合率均高于FFDM，均差异有统计学意义（均P ＜0.05）。以病理结果为金标准，基于乳腺BI-RADS 分类绘制出三种检查方法的ROC 曲线（图1），FFDM、DBT 及DBT+FFDM 组的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.719±0.045（95%CI 为0.620～0.804）、0.942±0.023（95%CI为0.877～0.979）、0.963±0.018（95%CI 为0.905～0.990）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均高于FFDM，均差 异有统计 学 意义（Z=4.823，Z=5.476，均P ＜0.05），DBT 或DBT+FFDM 的AUC 差异无统计学意义（Z = 1.430，P = 0.153）。

图1 FFDM、DBT及DBT+FFDM 诊断乳房肿块型病变的ROC曲线

2.4 不同腺体密度FFDM、DBT 及DBT+FFDM 诊断乳房肿块型疾病准确的比较

在乳腺密度ACR cd 类病人中，FFDM、DBT 及DBT+FFDM 的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.678±0.053（95%CI为0.565～0.777）、0.927±0.029（95% CI 为0.847～0.973）、0.952±0.229（95%CI 为0.881～0.987）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差异有统计学意义（Z= 4.571，Z= 5.244，均P ＜0.001），DBT 和DBT+FFDM 的AUC 差异无统计学意义（Z = 1.433，P =0.153）。在乳腺密度ACR a-b 类病人中，三种检查方法诊断乳房肿块型病变的AUC 差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.5 不同年龄FFDM、DBT 及DBT+FFDM 诊断乳房肿块型病变诊断效能的比较

在年龄＜50岁病人中，FFDM、DBT 及DBT+FFDM 的ROC 曲线下面积（AUC）分别为0.649±0.060（95%CI为0.526～0.759）、0.938±0.032（95%CI 为0.853～0.982）、0.978±0.016（95%CI 为0.910～0.998）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差异有统计学意义（Z=4.477，Z= 5.615，均P ＜0.05），DBT 和DBT+FFDM的AUC 差异无统计学意义（Z = 1.445，P = 0.149）。在年龄≥50岁病人中，三种检查方法诊断乳房肿块型病变的AUC差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.6 不同绝经状态FFDM、DBT 及DBT+FFDM 诊断乳房肿块型病变诊断效能的比较

在绝经前病人中，FFDM、DBT及DBT+FFDM 的ROC曲线下面积（AUC）分 别 为0.674±0.057（95%CI 为0.552～0.781）、0.942±0.029（95% CI 为0.859～0.983）、0.976±0.166（95%CI 为0.909～0.998）；DBT 或DBT+FFDM 的AUC 均大于FFDM，均差异有统计学意义（Z= 4.478，Z= 5.421，均P ＜0.05），DBT 和DBT+FFDM 的AUC 差异无统计学意义（Z = 1.440，P =0.150）。在绝经后病人中，三种检查方法诊断乳房肿块型病变的AUC差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

目前全视野数字化乳腺摄影（FFDM）是乳腺癌早期筛查和降低死亡率的最有效的检查方法之一。传统FFDM 摄影获得的是二维图像，使正常组织和病变组织重叠，掩盖了肿块具有诊断价值的毛刺或分叶等征象，增加了诊断的假阳性、假阴性。亚洲女性多为致密型乳腺，其受腺体重叠的影响更加显著，使得疾病的漏诊率及误诊率更高。而DBT 技术是在传统体层摄影的几何原理基础之上结合数字影像处理技术开发的体层成像新技术，通过从不同角度对乳腺进行投照重建出与探测器平面平行的任意深度层面的乳腺影像。DBT 技术能克服FFDM 检查中病变组织和正常组织重叠的干扰，增加肿块边缘的显示率，清楚地显示出隐藏在纤维腺体中不同形态及不同位置的病变，尤其是在致密型乳腺，可以明显提高肿块检出率。研究发现DBT技术对致密型乳腺病变的检出率、灵敏度、特异度均高于传统FFDM 摄影，且DBT 对致密乳腺内肿块的细节显示更清晰，更容易发现恶性程度较高的病变，进一步增加了诊断准确性。本研究结果亦显示DBT 或DBT+FFDM 较FFDM 能够更加清楚显示乳房肿块型病变及肿块的边缘情况，特别是致密型乳腺，从而增加了诊断的准确性。

本研究中，FFDM、DBT 及DBT+FFDM 的诊断乳腺肿块型病变的灵敏度分别为65.96%、97.87%、100.00%；特异度分别为77.78%、92.59%、92.59%；符合率分别为72.28%、95.05%、96.04%；研究结果显示DBT 或DBT+FFDM 的灵敏度、特异度及符合率均高于FFDM，且差异均具有统计学意义。此外，在本研究中，DBT 或DBT+FFDM 较FFDM 在一定程度上提高了诊断乳房良、恶性肿块型病变的准确性；在ACR c-d类、年龄＜50岁及绝经前的病人中，DBT 或DBT+FFDM 诊断乳房肿块型病变的准确性均高于FFDM，且差异均具有统计学意义。因此，在致密型乳腺、稍微年轻女性中DBT 成像技术能够发挥更大的作用，分析原因主要是由于DBT 成像技术克服了正常组织和病变组织重叠的干扰，特别是致密型乳腺，提高了肿块的边缘、形态的显示，增加了诊断的灵敏度及特异度，进一步增加了乳房肿块型病变诊断的准确性。虽然DBT 技术是一种新兴起的数字乳腺摄影技术，且较FFDM 在乳房肿块型病变的检出及诊断上有明显的优势，特别是在致密型乳腺，但是DBT 技术仍然有一些不足之处，如增加了乳腺X线检查的辐射剂量、阅片数目及阅片时间。

本研究还有一些局限性：①DBT 在我国作为一种新技术，因尚未广泛应用到临床实践中，因此不能完全体现出其优势；②本研究是回顾性研究，可能存在选择偏倚；且样本量较少，因此研究结果需要更大样本量的研究去证实。

综上所述，DBT 或DBT+FFDM 与FFDM 相比在一定程度上可以提高诊断乳房良、恶性肿块型病变的准确性，增加诊断的灵敏度及特异度。作为一种新兴起的乳腺X 线摄影技术，DBT 技术具有良好的应用前景。