心内膜下心肌活力率对慢性心力衰竭病人心功能的评估价值

叶嫚嫚，张勇，2

作者单位：1安徽医科大学第一附属医院全科医学科，安徽 合肥230022；

2安徽医科大学第一附属医院东区心血管内科，安徽 合肥231600

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）系各种心脏结构或功能性疾病导致心功能不全的一种综合征，其具有发病率高、致残率高、再入院率高和病死率高的特征，严重危害人类的生命健康。目前，心衰的症状、体征、心脏彩超、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）等是其诊断依据，寻找能够反映心衰病理生理状态的客观指标是当前面临的主要问题。近年来，人们逐渐认识到心肌能量代谢异常在心衰发病机制中起重要作用，改善心肌能量代谢的药物也在临床被广泛应用，故而能量代谢疗法有可能成为CHF的全新的治疗方法。

心内膜下心肌活力率（subendocardial viability ratio，SEVR）这一指标最早由Buckberg 等通过动物有创实验提出，该指标与心内膜下心肌血液供应密切相关，进一步反映心肌能量代谢状态，其为舒张期压力-时间指数（diastolic pressure time index，DPTI）与收缩期压力-时间指数（systolic pressure time index，SPTI）的比值，即SEVR=DPTI/SPTI，研究显示低SEVR 预示着心血管病发病率和死亡率增高。如今国内外检测SEVR 主要是通过电子计算机无创脉搏波分析（pulse wave analysis，PWA）技术获得。

本研究利用无创心血管功能检测仪检测186例CHF 及201 例 健 康 体 检 者 的SEVR，探 讨CHF 与SEVR 的相关性，客观评估CHF 的能量代谢状况，探寻一个操作上简便易行、无创可重复智能化的CHF能量代谢评估方法，方便全科医生在基层医疗实践中评估和管理慢性心衰病人。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年5 月至2019 年1 月在安徽医科大学第一附属医院健康体检中心201例体检者作为健康对照组。纳入标准：采用调查问卷方式排除患有心血管疾病、糖尿病、高血脂、服用作用于血管的药物及有不适症状但无明确诊断的体检者。

选取2019 年2—8 月于安徽医科大学第一附属医院东区心血管内科收治的CHF病人186例作为心衰组。采用NYHA 分级法评估病人心功能，根据NYHA 分级Ⅱ级纳入64 例、Ⅲ级67 例、Ⅳ级55 例。排除标准：先天性心脏病、肺源性心脏病、急性心肌梗死（3 个月内）引起的心力衰竭、急性心力衰竭及肝肾功能衰竭病人。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 资料收集

收集两组入院时性别、年龄、心率（heart rate，HR）、血清学指标及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用美国产贝克曼全自动生化分析仪测定两组总胆固醇（total cholesterol ，TC）、三酰甘油（triglyeride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及BNP 水平；使用美国GE公司生产的Vivid7超声诊断仪检查记录LVEF。

1.3 SEVR

检测方法 采用心血管功能检测仪（IIM-2010A，中科院合肥智能所），输入受试者基本信息，在受试对象仰卧位静息15 min 后开始测量，第一步使用心血管功能检测仪测肱动脉血压，每名受试对象测量2次血压，每次间隔1 min，取2次平均值输入；第二步进行SEVR 测量，将表面张力传感器垂直放置于桡动脉搏动最强处，连续记录12 s 稳定的桡动脉脉搏波，由计算机自动分析获取SEVR。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件，计数资料用例（%）描述，行χ检验；计量资料以x ± s描述，组间比较采用t检验，采用Pearson法进行相关性分析，多组间比较采用方差分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组年龄、性别相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组HR、TC、TG、LDLC、HDL-C、SCr、BUN、BNP、LVEF 及SEVR 差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 健康对照组与心衰组临床资料比较

2.2 两组SEVR与BNP、LVEF的相关性

在健康对照组中，SEVR分别与BNP、LVEF未见明显相关性（P ＞0.05）。心衰组SEVR 与BNP 呈负相关（r=-0.448，P＞0.05），随着BNP的升高，SEVR呈下降趋势，见图1；SEVR与LVEF呈正相关性（r=0.574，P ＞0.05），LVEF升高，SEVR呈上升趋势，见图2。

图1 慢性心力衰竭（CHF）病人心内膜下心肌活力率（SEVR）与脑钠肽（BNP）的相关性

图2 慢性心力衰竭（CHF）病人心内膜下心肌活力率（SEVR）与左心室射血分数（LVEF）的相关性

2.3 CHF 病人NYHA 分级间SEVR、LVEF、BNP比较

根据NYHA 分级，随心功能分级的增高，BNP水平逐渐升高，SEVR、LVEF 逐渐下降（P ＜0.05），见表2。

3 讨论

CHF 严重影响着病人的生活质量，全科医生在管理基层CHF病人方面发挥着重要的作用。研究显示，慢性心衰病人在病情稳定后转至社区，全科医生对其进行社区规范化管理，可延缓心衰病人心功能的恶化，明显改善病人的生活质量。目前针对心衰病人常用的检测方法包括心脏彩超、BNP的测定，这些技术对医生的专业操作技术要求高及费用相对高，不适宜在基层推广开展。因此，寻找简便易行、可靠有效的慢性心衰评估方法对于全科医生在社区管理、随访慢性心衰病人具有重要意义。

表2 慢性心力衰竭（CHF）186例纽约心脏学会（NYHA）分级间心内膜下心肌活力率（SEVR）、左室射血分数（LVEF）、脑钠肽（BNP）比较/±s

人体的脉搏波信号蕴藏着丰富的心血管系统的病理生理信息，在相关疾病的诊断及预防方面具有重要的价值和意义。目前，应用表面张力传感器获取脉搏波再通过PWA 获取的血流动力学指标的技术比较成熟，已广泛应用于临床评估、预防、筛查心血管疾病。国外有学者研究发现血流动力学指标SEVR 下降提示心血管事件增加的潜在病理生理联系；还有研究者发现在慢性肾脏病病人SEVR＜130%预示着非透析CKD 病人致命和非致命心血管事件发生；也有研究者提出将SEVR作为儿童早期心血管危险的参数。国内有研究用IIM2010A 从桡动脉压力波形获取的SEVR 可以提供与颈动脉SEVR 相似的信息，桡动脉SEVR 可能替代颈动脉SEVR 作为评估心血管系统疾病的一项主要指标。有研究已将IIM2010A 应用于健康筛查。其中，SEVR作为一个非侵入性的血流动力学参数，反映了心肌负荷、氧供能量代谢及灌注的情况，是心血管疾病发生风险的预测指标。有研究显示CHF是由心肌能量代谢异常，从而诱发的一种复杂的代谢性疾病，其发生发展过程常常伴随着心肌底物的变化和线粒体功能的改变，改善心肌能量代谢可能会为预防治疗CHF 提供新思路。本研究运用IIM-2010A测量桡动脉SEVR 与现有的心衰检测手段BNP、LVEF 对比评价心衰病人的心功能状态。研究结果显示，心衰组与健康组比较SEVR 有明显差异，且心衰组BNP、LVEF水平与SEVR存在一定相关性，另外研究还发现在不同心功能分级间BNP、LVEF 及SEVR均差异有统计学意义，这可能与CHF发生时心脏供血供氧下降，从而心肌底物和线粒体功能发生改变，心肌能量供需失衡有关。SEVR综合考虑了心衰时的心肌能量代谢情况，进一步量化了心衰的病理生理，是本研究探讨出的评价心脏功能的一个新指标，克服NYHA分级的主观因素偏差，更加全面反映心脏整体功能。另有研究发现除了SEVR 以外的无创血流动力学参数与慢性心力衰竭病人心功能分级也存在相关性，可为CHF 病人的心功能分级提供较为准确的指导。因此，在基层医疗实践中无创血流动力学参数评估和管理慢性心力衰竭病人具有较为广阔的应用空间，有待我们进一步探讨。

综上所述，本研究显示CHF 病人的桡动脉SEVR 水平比健康对照组降低，且随着CHF 病人的NYHA 分级的增高SEVR 水平逐渐下降，SEVR 水平降低可能与CHF 的发生及严重程度有关。SEVR 检测方法无创、简单易学，可重复检测，性价比高，有望作为全科医生在社区管理CHF 病人心功能的有效评估工具。临床应密切关注CHF病人SEVR 水平变化，以期为预防心衰的诊断提供有力依据。CHF的发生受多种因素影响，研究结果可能具有一定偏差，下一步应增加样本量进行验证。