逆行胰胆管造影早期预切开时间对困难插管患者术后胰腺炎发生率的影响

杨红旗，郭艳芳，彭 辉，洪丽莉，施俊超，曹济凡，周婷婷

内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)作为胆胰疾患的微创治疗方式已经被医学界广泛接受，如胆总管结石、胰管结石、慢性胰腺炎及胆胰管的良恶性疾病等成为首选治疗方案。选择性插管是ERCP手术成败的关键，因此提高选择性插管的成功率与减少ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的发生是内镜医师的首要目标，要求必须根据患者的个体差异性，制定与之匹配的有效的插管方式，这样不仅可以缩短手术时间，还可以降低PEP的发生率。选择性插管方法很多，要求内镜医师均应熟练掌握。预切开是一种重要的插管方法，本研究旨在探讨早期预切开对困难插管患者PEP发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院从2014-03至2019-11行ERCP因困难插管而符合预切开条件患者，共187例。根据预切开时间分成两组，早期预切开(A组)85例，延迟预切开(B组)102例。ERCP选择性胆管插管持续10 min或累计进入主胰管3次胆管插管未成功的定义为困难胆管插管，随即进行预切开插管，称为早期预切开；若继续原插管方式持续10 min仍未成功或又有3次进入主胰管后再采用预切开插管，称之为延迟预切开。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)一周内使用过NSAIDs；(3)曾有十二指肠乳头括约肌切开及胃部外科手术史、急性或慢性胰腺炎、凝血障碍、气管插管等重症患者。所有ERCP预切开均由专业内镜医师完成，ERCP例数>200例/年，从事ERCP10年以上。

1.2 方法 统计两组患者的基本信息，如性别、年龄、术前胆红素、术前胆总管直径、术前血淀粉酶和胆囊切除病史等(表1)。两组均有胆管插管未成功病例，选择7 d后行第2次ERCP手术。

表1 两组逆行胰胆管造影患者一般情况比较 (n；%)

术前常规给予地西泮10 mg，山莨菪碱 10 mg，哌替啶50 mg等肌内注射，口服利多卡因胶浆，同时完成心电监测、持续低流量吸氧等护理。术中选择性地胆管插管，两组预切开均采用聪明刀从乳头开口沿胆管走行方向切开3～5 mm，切开后仔细辨认胆管开口，采用导丝辅助选择性胆管插管，每次导丝进入3～4 cm时，通过透视了解导丝方向，判断插管情况，无需胰管造影。警惕胆胰管无汇流和共管，存在两个开口可能，要求插管前务必仔细观察开口形态。当结石乳头嵌顿时或者乳头外观特别饱满时采用针状刀开窗，其他不用针状刀预切开。根据结石大小和胆管直径情况，选择柱状扩张气囊，直径有8、10、12 mm三种规格，两组均采用柱状气囊扩张乳头，使用取石网篮和取石球囊清理胆管。手术结束均留置鼻胆引流管。术后给予抑酸、抑酶、消炎、补液等处理，观察腹痛和监测术后2 h血清淀粉酶。若出现上腹痛或原有上腹痛症状加重，建议复查血淀粉酶，并行胰腺器官的影像学检查，确定是否ERCP术后胰腺炎。详细记录与ERCP手术相关联的高风险因素，如每例导丝进入胰管次数、胰管显影情况及整个手术完成时间等。

1.3 观察指标 分别于术前、术后24 h抽取静脉血，严密观察血清淀粉酶情况。满足以下任意两项即可诊断PEP：(1)行ERCP后出现的新发腹痛或者原有腹痛加剧；(2)术后24 h血淀粉酶超过正常值上限3倍；(3)因治疗胰腺炎，住院时间至少延长2 d。PEP的分类主要采用亚特兰大三分类方法；伴有感染的危重急性胰腺炎是一种新分类(四分类)，与亚特兰大分类效力总体相仿，在判断住院时间延长方面略优[1]。

2 结 果

2.1 PEP高风险因素 两组与患者本身相关的PEP高风险因素，与ERCP手术操作相关的PEP高风险因素比较见表2；A组手术时间明显短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；其他因素两组比较差异均无统计学意义。

表2 两组逆行胰胆管造影患者本身相关的及与ERCP手术操作相关的PEP高风险因素 (n；%)

2.2 插管成功率与PEP发生率 在插管成功方面，A组插管成功79例(92.9%)，B组87例(85.3%)，A组成功率高于B组(χ2=3.968，P<0.05)；在PEP发生率方面，A组PEP发生4例(4.7%)，B组15例(14.7%)，B组发生率高于A组(χ2=5.079，P<0.05)。

2.3 并发症 两组无术后出血病例，A组术中渗血8例(9.4%)，B组10例(9.8%)，因不影响操作未处理，在手术进程中自然控制。无穿孔、死亡病例。

3 讨 论

对于存在高风险因素患者行ERCP，PEP发病率可达到25%～39%[2]。为降低PEP的发生率，临床上已经明确有效的预防PEP措施，包括术前或术后即时应用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)肛栓(吲哚美辛栓50 mg或100 mg)、术前大剂量生长抑素静脉滴注、胰管支架置入等[3]。ERCP手术操作也是导致PEP重要的因素，为最大限度减少操作对PEP的影响，本研究探讨对于困难插管患者采用早期预切开方式，结果显示早期预切开能够降低PEP发生率，提高插管成功率，安全有效。反复尝试插管，导致乳头组织损伤，增高了PEP的发生率[4]。术中先采用常规选择性胆管插管，持续10 min仍未插管成功者再给予预切开，并未放弃常规标准插管直接采用立即预切开方法，Swan等[5]认为，立即预切开与常规插管无差异，但是早期预切开(常规插管5～10 min未成功)有降低PEP发生率的倾向。本文B组病例，错过了早期预切开的机会，只能延迟预切开，增高了乳头损伤的程度和导丝进入胰管的概率，胰管插管是公认的导致PEP的高危因素。文献[6]报道早期预切开与反复尝试乳头插管(>10次)比较，前者能够显著降低PEP的发生率。

预切开一直被认为是PEP的高危因素，但是Cennamo等[7]却认为早期预切开能够显著降低PEP的发生率。临床上预切开有3种方式：(1)胰管放置塑料支架或导丝，用针状刀从乳头开口向上或者在开口上方向开口切开；(2)直接用针状刀从乳头开口向上或者在开口上方向开口切开；(3)使用聪明刀从开口沿胆管方向切开。本研究预切开主要使用第3种方式，优点是切开方向、深度以及切口大小均可控制，基本保留了原乳头形态，利于插管成功；谨慎使用针状刀直接对于小、平乳头开窗预切开。Hiroshi等[8]报道，认为最适合的、可行的、有效的预切开方式是基于保留乳头的形态和功能；与本研究操作理念完全一致。

PEP是ERCP最常见的并发症，重症胰腺炎可以危及生命，内镜医师极为重视。PEP原因有患者本身因素、内镜操作水平、仪器设备和ERCP用器械等，个人因素包括年轻女性、SOD、曾患有胰腺炎病史等。对于困难插管病例，早期预切开能够避免反复对乳头黏膜的损伤，同时是安全的、高效的获得插管成功的选择，并且降低了PEP的发生率[9]。Yildirim和Kadayifci[10]报道，延迟预切开是导致PEP发生的显著影响因素。本研究早期预切开组(A组)与延迟预切开组(B组)在排除患者以及操作相关风险因素后，A组PEP发生率为4.71%(4/85)，B组为14.71%(15/102)，提示早期预切开组显著降低PEP发生率。

总之，对于ERCP困难插管患者，早期预切开能够降低PEP发生率，提高插管成功率[11]，缩短手术时间[12]，安全有效。