血管性抑郁患者脑白质改变及其对药物的反应性

王 锐，杨志强，赵广珍，许研杰，吴延华

血管性抑郁是老年期抑郁的一个独特亚型。1997年，Alexopoulos等[1]提出血管性抑郁假说，包括小血管缺血改变，额叶-皮质下回路结构(皮质-纹状体-丘脑)的损害，可能会导致永久的老年抑郁症状。随着神经影像技术的进展，Krishnan等[2]也于1997年提出血管性抑郁概念，即头部MRI上发现脑血管疾病的抑郁患者。认为血管性抑郁不仅包括伴有静息性卒中或白质高信号(WMH)的晚发性抑郁，还应包括卒中相关抑郁、血管性痴呆和血管危险因子等。抑郁与脑血管疾病的关系及抗抑郁药物治疗效果如何等诸多问题，均有待于进一步研究。本研究旨在探讨血管性抑郁患者脑白质改变与抑郁程度的关系及药物治疗疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017-04至2018-12在我院就诊的抑郁症患者44例，能配合完成SDS、MoCA评分及头颅MRI等检查。纳入标准：(1)符合美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)抑郁诊断标准；(2)年龄≥65岁；(3)SDS评分≥53分；(4)头颅MRI检查可见白质高信号或腔隙灶、微出血等病变；(5)患者及家属知晓并签署知情同意书。排除标准：(1)24 h内曾服用镇静催眠药或精神活性物质；(2)伴有其他精神疾病及严重躯体疾病；(3)有卒中病史。入组后给予受试者艾司西酞普兰(丹麦灵北药厂，规格：10 mg)治疗，10 mg/次，1次/d。治疗12周后复查SDS评分。

1.2 量表评分 (1)抑郁评估：采用抑郁自评量表(SDS)，分别于治疗前和治疗12周后由患者进行自评。在评定以前，由专门工作人员向受测者将整个量表的填写方法及每条问题的含义解释清楚，然后由受测者根据自己最近一周的实际感觉，做出独立的、不受任何人影响的自我评定。评定结束时，工作人员应仔细检查，提醒自评者不要漏评或在相同项目上重复评定。≥53分为抑郁[3]。(2)认知评估：采用蒙特利尔认知评价量表(MoCA)，由专业培训的神经心理测试员在安静的房间内进行，除非有特殊要求，每个项目测试指导语只能重复一遍。测试在10 min内完成。小学以上文化≥26分为正常，小学及以下文化≥22分为正常[4]。

1.3 头颅MRI检查 采用1.5 T磁共振成像仪轴位FLAIR序列成像检查。扫描参数：TR TE FOV矩阵，T1，层厚间隔1 mm。根据Fazekas量表评分标准[5]，对脑深部白质和脑室旁白质病变分别评分，两个评分相加，总分0～6分。深部白质评分：0分，无病变；1分，点状病变；2分，病变出现融合；3分，病变形成大面积融合。脑室旁评分：0分，无病变；1分，帽状病变或铅笔样薄层病变；2分，脑室旁晕圈；3分，白质病变不规则且伸入深部白质。

2 结 果

2.1 一般情况 共入选44例，男14例，女30例，年龄66～85岁，平均(75.05±5.62)岁。所有患者头部MRI均表现有白质高信号，皮质下腔隙灶等，但未发现微出血病灶(图1)。

图1 血管性抑郁患者MRI表现

2.2 抑郁量表评分SDS与MRI白质高信号评分、MoCA的相关性分析 Pearson相关分析结果表明：SDS分别与MRI侧脑室白质评分、深部白质评分、Fazekas评分均呈明显正相关性，相关系数r分别为0.719、0.651、0.700，P值均为0.000。SDS与MoCA呈明显负相关性，相关系数r为-0.696，P=0.000。散点图见图2。

图2 SDS与MRI侧脑室白质评分、深部白质评分、Fazekas评分及MoCA的相关性分析

2.3 药物治疗前后SDS评分比较 艾司西酞普兰治疗前SDS评分为56.02±3.02，治疗后为51.91±3.58，治疗前后SDS评分比较，差异有统计学意义(t=12.899，P=0.000)。

3 讨 论

众所周知，老年患者容易出现脑微结构损伤，头部MRI可表现为白质高信号[6]。研究显示脑白质高信号是导致情绪淡漠和生活质量负向结果的主要因素之一[7]。白质高信号可能是老年期抑郁严重的生物标志物，相对于脑室周围，深部白质高信号和抑郁高度相关[8]。最近研究发现，伴有白质高信号的患者发展为严重抑郁症状的风险明显升高，老年期抑郁患者深部和脑室周围高信号是非老年抑郁患者及健康对照组的4倍[9]。深部白质高信号与抑郁的波动性明显相关，而与抑郁的严重性进程不相关。脑室周围白质高信号与较差的执行功能相关，大片融合的白质高信号与认知功能下降和失能相关。研究表明，白质高信号容量的增多与抑郁症状的持续存在相关[10]。本研究显示，Fazekas评分与SDS有相关性，无论是脑室旁白质评分与SDS评分相关性(相关系数为0.719)，还是深部白质高信号评分与SDS评分相关性(相关系数为0.651)均具有统计学意义，且二者相关性强度接近，结果表明无论侧脑室还是深部白质病变均与抑郁明显相关，而侧脑室旁白质病变相关性略显著，这一点与有关文献结果稍有差异，可能与本研究样本量较少有关。Krishnan等[8]认为，深部白质高信号和抑郁高度相关。

有报道老年人抑郁和认知功能下降事件的发生相关[11]，与对照组比较，老年期抑郁患者更易发生静息性梗死，影像学常可见皮质下腔隙灶、微出血，如果累及左侧大脑半球和基底节区更容易影响认知功能，同时，这些损伤也是老年期抑郁的独立危险因子[12]。本研究发现，MRI改变以白质高信号为主，有较少的静息性梗死及皮质下腔隙灶等病变，但未发现微出血，可能与研究样本例数较少有关。深部白质的腔隙性梗死与精神运动性迟滞、动机和能量缺乏、抑郁情绪、认知下降有关，可能是因为额叶-皮质下网络中断[13]。本研究亦发现，SDS与MoCA有负相关，提示抑郁可导致认知功能下降。

老年抑郁和血管风险同时存在，可显著增加脑功能减退的风险，管理好这些因素对于治疗疾病，改善症候，提高生活质量大有裨益[14]。血管性抑郁与合并认知功能下降的抑郁可能对5-HT再摄取抑制剂反应差，联合血管活性和神经代谢药物和现代抗抑郁药物(选择性5-HT、去甲肾上腺素再摄取抑制剂)对血管性抑郁治疗效果可能较好[15]，对血管性抑郁患者应用预防脑血管疾病药物可降低痴呆风险。本研究给予患者12周艾司西酞普兰治疗，结果表明，治疗前后SDS评分有统计学差异，提示抗抑郁药物治疗血管性抑郁有效，另外，也与我科治疗期间常规使用预防脑血管疾病药物可能存在一定关系。

本研究发现，抑郁与脑白质高信号可能存在一定相关性，但二者的因果关系尚不明确。微血管损伤是一个持续恶化的进程，而血管性抑郁并未显现与其平行进展的趋势。血管性抑郁经治疗后有所缓解，但白质高信号(尽管50%的老年期抑郁患者都存在)并未见明显好转[16]，其确切原因与机制也有待进一步研究。