新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控院内感染应急处置与思考

戴卫民，石 莹，罗廷刚，庞 伟，陈 晓，赵 璇，韩燕霞，李 锐，倪 凡，刘亚男

新型冠状病毒肺炎(orora virus disease 2019,COVID-19)疫情发生后，根据中华人民共和国卫生健康委员会公告[1]，将其列入中华人民共和国乙类传染病，并按照甲类传染病进行管理。经过全国人民同心抗疫，我国取得了抗击新冠疫情的决定性胜利，各级医疗卫生机构院感防控转入了常态阶段[2]，伴随对其认识的深入和实验室检测手段提升，医疗机构能够更加及时识别患者，并实施应急响应。本研究通过处置1例新型冠状病毒IgM抗体检测单阳患者的应急措施复盘研究，进一步清晰了应急处置工作的任务与流程，为加强院内感染防控措施提供实践支持，起到补短板、堵漏洞、强弱项之目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年6月28日，某医院妇产科对1例住院术后发热患者进行新冠病毒抗体主动筛查时，发现抗体IgM阳性，医院随即展开流行病学调查及院感防控应急响应。

1.2 方法

1.2.1 防控新冠肺炎院内感染应急处置流程 根据医院应急预案及应急处置演练流程，主要手段：(1)封闭可疑患者所在病室及病区楼层，固定该病区所有医护人员、患者及陪护人员，禁止出入。(2)对该科已下班的居家待命，避免聚集。(3)重新对患者及密切接触陪床人员进行新型冠状病毒核酸和抗体检测及实验室复核。(4)根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]的要求，对该科全体医护人员、手术室相关人员以及工勤人员进行咽拭子、鼻拭子采样，并立即检测。(5)组织网上专家会诊，通过视频与综合重症医学科、免疫学科、影像科专家会诊，建议及时完善胸部及腹部CT检查。(6)同病室患者及其陪护人员转移至单间病房观察，同时对可疑患者及密切接触人员及时转运至发热门诊区域，并对其所在病区、转移路线终末消毒。(7)及时做好密切接触人员的思想疏导，关注舆情动态，及时向市指挥部专家组通报情况。

1.2.2 密切接触人员划定及流行病学调查 采用现场流行病学调查方法，按照当时《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第六版)》[4]，对病例的基本情况、暴露史和密切接触者的接触史等详细调查。密切接触者判定参照《新型冠状病毒肺炎病例密切接触者调查与管理指南(试行版)》[5]。

1.2.3 环境样本新型冠状病毒核酸检测 对病区内可能被污染的高频接触物体表面采样，采集可疑患者病房墙壁扶手、地面，医师办公室及护士站内门把手、电脑键盘鼠标、餐桌，休息室床栏杆等样本进行检测。

2 结 果

2.1 可疑病例发现 患者A，女性，2020年5月26日至6月2日曾在外院住院治疗。5月26日入院检查，新型冠状病毒核酸检测阴性，6月13日第二次核酸检测为阴性。6月16日转入我院，以“多发性子宫肌瘤”收入妇科病区。患者一般情况良好，全麻子宫全切术后第3天(28日)0时出现发热，体温最高达39.1 ℃。参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]诊断标准第三条(确诊病例在原有核酸检测和测序基础上增加血清学检测)，行新型冠状病毒核酸抗体筛查，实验室报告抗体IgM阳性、IgG阴性。

2.2 可疑患者及密切接触人员流行病学调查结果

2.2.1 可疑患者流行病学调查 可疑患者A久居本地，最近14 d内无咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难、胸闷、憋气症状史；无心悸、心慌史；无腹痛、腹泻史；无尿急、尿痛、尿频史。14 d内无湖北省、吉林省、北京市等相关新冠肺炎疫区旅行史(或居住史)，14 d内未接触过武汉市、舒兰市、北京市、天津市北辰区、南开区等新冠肺炎疫区的发热患者，周围无两人以上同时聚集发热或类似呼吸道症状患者接触史，无境外人员接触史或回国史。

2.2.2 可疑患者A的陪护人员流行病学调查结果 依据《新型冠状病毒肺炎病例密切接触者调查与管理指南》规定，确定密切接触者为从疑似病例和确诊病例症状出现前2天开始，或无症状感染者标本采样前2天开始，未采取有效防护与其有近距离接触的人员[4]。该病区共收治15例患者，可疑患者A的家庭成员、陪护人员、同病室患者及其陪护人员均为密切接触人员，共计7人进行流行病学调查，并均转入隔离病房。该病区还有13例患者及家属，其中9例患者单间，未与疑似患者有密切接触，7名密切接触人员具体流行病学情况如下：B(患者A女儿)为某医院预检分诊护士，曾有上呼吸道感染、扁桃体炎诊断，三次核酸检测均阴性。A丈夫C未陪护，无症状，A姑母D陪护A 7 d，入院前核酸检测阴性。A同病室患者E入院核酸检测阴性，E儿子陪护，入院前检测核酸阴性。E女儿为本院护士，未陪护，曾陪检。E丈夫未陪护。由上述流调结果，经风险评估，发现A女儿存在传播可能。

2.2.3 病区医护人员密切接触情况调查 通过调取6月16日至6月28日妇科病房视频监控，医务人员工作期间、进出病房均佩戴医用外科口罩、帽子、工作服，访谈医务人员接触可疑患者及环境后均正确手卫生消毒，未发生职业暴露情况。手术室医护人员及相关检查的医技科室医务人员均有效防护，负责该病区的送餐人员5名工勤人员送餐时均按照要求佩戴口罩手套，未发生职业暴露。

2.3 可疑患者及家属实验室检查结果 医院根据对包括可疑患者A在内的4名人员(A患者及E患者丈夫均未来院陪护)进行核酸检测，其中A患者复测全血新冠病毒抗体检测IgM阳性；新型冠状病毒核酸检测A患者、其密切接触者D均为阴性。同病室患者E及其陪护家属F(儿子)新型冠状病毒核酸检测单靶标ORF1ab阳性(CT值分别为24.22和24.02)，但新型冠状病毒抗体IgM均为阴性。依据实验室核酸检测阳性处置流程以及针对阳性冠状病毒检测阳性院内应急演练方案，随后重新采集以上人员血样上送市级疾病预防控制中心进行复核检验，并于29日凌晨接到疾控中心检验结果，以上4名人员新型冠状病毒核酸检测均为阴性。密切接触人员B按照我院要求在就近医院进行核酸检测，结果回报为阴性。医院于30日再次采集以上四名人员咽拭子，新型冠状病毒核酸检测均为阴性。密切接触者B在就近医院进行新型冠状病毒核酸检测、CT、血常规检查，并及时向我中心报告检查结果，全部检查均为阴性。密切接触者E为我院护士，已经集中采样。以上人员经市级专家组评估均排除新型冠状病毒感染。具体见图1。

图1 可疑患者、密切接触人员以及医护工勤人员应急处理及结果

2.4 病区环境新型冠状病毒检测 采集高频接触物体表面共40个点位，核酸均为阴性。经评估，病区环境清洁消毒安全有效，终末消毒及时彻底，没有发现潜在的环境感染风险。

3 讨 论

本次新型冠状病毒抗体检测IgM单阳系假阳事件，但是全面检验了医院防控体系，主要经验有以下几方面：

一是应急准备充分。疫情期间针对疑似患者的应急响应机制，对疫情防控意义重大[6]。医院严格落实国家、军队和市里的各项防控措施要求，反复组织应对新冠肺炎的应急演练，进一步建立健全包括疫情防控、诊疗工作、陪护人员管理、突发疫情应急响应机制在内的一系列制度；严格落实预检分诊制度，确保发热门诊运转高效有序；疫情开始之初就完成了覆盖全体人员的COVID-19诊疗、院内感染防控知识及个人防护技能培训；同时合理配发个人防护用品，确保医护人员不发生职业暴露。二是果断采取响应。警讯发生后，总体能够冷静应对，各项措施按预案流程有序推进。(1)组织指挥：成立两级指挥机构，党委班子成员作为总指挥，主管医疗的副院长、医疗、护理、感控专家组成的前线指挥组，第一时间深入现场。(2)即刻将可疑患者及同病房其他患者及家属进行单间隔离，禁止出入病房。(3)对病区内所有患者以及家属进行封闭管理，做好解释，禁止出入病房，房间内开窗通风。(4)整个病区医护人员封闭管理，电话通知在家医护人员原地待命，严格进行居家隔离。固定诊疗及护理人员，防止可能的疫情扩散。(5)同时对病房所在单体建筑进行封闭，严控人员进出，等待核酸检测结果及流行病学调查结果。应急处置符合WHO推荐的五项措施[7]即包括预检分诊，早期识别，管理传染源(隔离疑似感染者)；对所有患者所有时间采取标准预防措施；对疑似感染者采取补充预防措施；采取管理控制措施；采用环境与工程控制措施。三是严谨细致推定。根据《新型冠状病毒核酸和抗体检测临床应用专家共识》[8]，患者仅检出IgM阳性，则提示患者初次感染载量极低的新型冠状病毒并处于早期，病毒载量低于核酸检测下限，机体产生少量IgM，尚未产生IgG；或由于患者自身类风湿因子阳性等引起的IgM假阳性，需要在一周后复查动态观察，根据IgM 和IgG的变化规律诊断。此次应急响应中，实验室反复采样核实，为最终可疑病例排除提供关键证据，同时对于医院环境清洁消毒效果进行有效检验，确保诊疗活动的安全开展。四是场景直接还原。运用新技术新手段，发挥信息化技术在医院感染控制中的作用。监控医护人员个人防护用品穿脱及医疗护理过程的“观察员”模式，通过对可疑患者发病潜伏期内病区监控视频过反复核实，确认病区医护人员的个人防护情况、手卫生执行情况以及病区人员流动情况，实现精准的流行病学调查，避免医护人员回忆过程中的偏倚。从6月28日8:00应急响应开始，到中午11:30即完成了整个病区人员流动以及医护人员防护情况调查，极大加速了流行病学调查的进展，争取到了宝贵的时间。

这次处置过程中，也存在以下问题应引以为戒：首先，科室人员反应过度，参与处置部分领导层面人员对处置流程掌握不熟悉，出现恐慌情绪。其次，科室处置预案执行不彻底，未按照既定流程处置，核酸检测单靶标阳性患者未按要求于24 h后进行复测。必要防护装备(医用防护口罩、护目镜)准备不充分，标识未明确。现场分区不明确，各区域医护人员防护要求未明确，出现过度防护情况。第三，可疑患者及其陪护人员未第一时间按照流程转运至发热门诊，提示各项预案仍然有待进一步完善；住院时间较长患者出现在病区，流调困难，波及范围广，提示在疫情防控常态化时期，医院逐渐恢复正常治疗工作时，住院患者管理能力仍有待进一步提高，管理规定仍有待进一步细化。第四，各科室联合响应仍需要磨合，针对新冠疫情防控常态化的形势，需进一步适时开展应急演练，顺畅指挥链路和响应体系，进一步锻炼实验室能力，密切临床科室与实验室配合。需进一步利用信息化手段规范机构内部突发传染病信息报告流程，确保信息报告留痕、可追溯、可核实。