塞来昔布联合关节牵张成形术治疗创伤性骨关节炎的临床效果

黄朝葵

创伤性骨关节炎，也被称作为损伤性关节炎，其在任何年龄段均可发病，主要发病人群是青壮年，主要病理变化是创伤致使关节软骨增生、骨化、退化变性[1]。踝关节属于创伤性骨关节炎多发部位，且随年龄增长，会出现踝关节变性、畸形病变等，提高治疗的难度[2]。关节牵张成形术是对踝关节做短期牵张，而去除踝关节的机械应力，最终实现关节软骨自我修复。非甾体抗炎药属于骨关节炎患者常用的一种治疗药物，可对软骨细胞生长、增殖、凋亡、代谢等起到作用，继而对骨关节炎的进展产生影响[3]。本研究观察塞来昔布联合关节牵张成形术治疗创伤性骨关节炎的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月-2019年6月安乡县人民医院收治的踝关节创伤性骨关节炎患者60例，依照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。观察组男19例，女11例；年龄19～58(36.52±2.58)岁；体质量51～76(62.36±2.62)kg。对照组男20例，女10例；年龄18～59(36.42±2.62)岁；体质量50～78(62.42±2.75)kg。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者均为单纯创伤性踝关节骨性关节炎；(2)成年且非老年患者；(3)骨关节炎Kellgren-Lawrence分级为Ⅲ级；(4)保守治疗>6个月无缓解；(5)无塞来昔布用药禁忌证。排除标准：(1)糖尿病控制不佳的患者；(2)踝关节感染患者；(3)合并严重系统性疾病患者；(4)长期酗酒、吸烟的患者；(5)足部严重畸形患者；(6)合并周围神经营养障碍性疾病患者；(7)对本研究相关药物有过敏史者；(8)合并活动性消化道出血或溃疡患者；(9)合并重度心力衰竭患者。

1.3 方法 对照组予关节牵张成形术治疗：术前做好评估、查体工作，如背伸或跖屈受限，在术中就需切除周围骨赘，骨面经骨蜡封闭止血；存在跟腱挛缩或腓肠肌紧张，应延长跟腱或松解腓肠肌，如有必要可对踝关节后侧的关节囊进行切开。创伤后畸形愈合导致的踝关节力线异常进而致使创伤后关节炎者，采用踝上截骨恢复关节力线。术前对代偿性畸形进行评估，踝上截骨开放截骨来保持下肢的长度。安装Ilizarov外固定装置(带活动式铰链)做踝关节的牵张：在踝关节近端放置2个圆环进行固定；远端在足跟1/2稍偏下安U形环，克氏针交叉固定；体表定位踝关节旋转中心安内、外侧螺纹棒，保证铰链关节在旋转中心；透视下对踝关节预牵张2 mm，踝关节后侧添螺纹杆，维持踝关节的牵开间隙。患者术后1～5 d做踝关节的牵张治疗，每天牵张1 mm，维持外固定架 3个月。观察组在对照组基础上术后加用塞来昔布胶囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC生产，国药准字J20150067，规格：0.1 g)0.2 g口服，每天1次，持续5 d。

1.4 观察指标与疗效评定标准[4-5](1)比较2组治疗3个月后效果；(2)术后不良事件(固定针牵引致使骨折、固定针断裂、马蹄足畸形、针道红肿、疼痛等)发生情况；(3)治疗3个月后恢复情况，包括踝关节间隙(JSW)、关节活动度(ROM)、踝关节骨关节炎量表(AOS)评分、简明健康测量表(SF-36)评分等，其中评分与恢复情况呈正比；(4)治疗前与治疗3个月后软骨细胞代谢情况。治疗前后取患者踝关节软骨细胞，加无血清改良eagle培养基，在5%二氧化碳、37℃的条件下培养2 d，收集上清液，经ELISA检测试剂盒对Ⅱ型胶原、蛋白多糖水平进行检测，以450 nm波长的光密度值为纵坐标，标准品浓度为横坐标，绘制曲线图，按检测样本光密度值找到对应浓度。

1.5 疗效评定标准[6]根据Mazur踝关节评价分级系统评估治疗效果，满分100分：(1)优：得分>92分，患者踝关节疼痛、肿胀等消失，可自由活动，行走正常；(2)良：得分为87～92分，患者踝关节稍存在疼痛感，活动度恢复到3/4，步态恢复正常；(3)可：得分为65～86分，患者活动时存在疼痛感，步态恢复正常，活动度恢复到1/2，应使用非甾体类抗炎药；(4)差：得分<65分，患者行走，甚至静止不动时疼痛，踝关节明显肿胀、跛行,活动度恢复到1/2。治疗优良率=(优+良)/总例数×100.0%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 治疗3个月后，观察组优良率为96.67%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=4.043，P=0.044)。见表1。

表1 2组患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 术后不良事件比较 2组患者在牵张期间均未出现固定针牵引致骨折或固定针断裂等情况；去除外固定架后2组患者恢复步行，无马蹄足畸形等发生。观察组术后第3天出现针道红肿1例(3.33%)，对照组术后第2天出现针道红肿1例(3.33%)、术后第3天出现牵张疼痛1例(3.33%)，针道红肿予定期局部换药后消失，牵张疼痛患者经放缓牵张速度后疼痛消失。2组术后不良事件总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 恢复情况比较 治疗前，2组JSW、ROM、AOS评分及SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组JSW、ROM、AOS评分及SF-36评分均较治疗前增加或提高，且观察组改善程度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组患者术后3个月恢复情况比较

2.4 软骨细胞代谢比较 治疗前，2组Ⅱ型胶原、蛋白多糖水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组Ⅱ型胶原、蛋白多糖水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者治疗前后软骨细胞代谢比较

3 讨 论

踝关节创伤性骨关节炎可导致踝关节发生疼痛、僵硬，且致使关节长期活动受限及功能障碍，最终可出现骨性结构改变[7]。尽管医师努力对骨折进行复位和固定，但是仍有部分下肢创伤患者会发展为创伤性骨关节炎。临床上对中晚期踝关节骨关节炎患者手术治疗存在一定争议，如踝关节融合及踝关节置换，其中踝关节融合可改变步态、使踝关节功能丢失、导致邻近关节继发关节炎；而踝关节置换对老年患者、活动量低患者较适用[8]。关节置换可保留关节部分活动度，短期效果确切，但患者要面临假体使用周期、并发症导致二期再次手术等问题。关节牵张成形术是通过短期牵张患者踝关节，对踝关节所承受的应力(机械应力)进行去除，获得较好关节自我修复效果；可彻底清除变性关节软骨及增生骨赘，创伤小，明显缓解疼痛，利于术后的恢复。

非甾体类抗炎药的抗炎、镇痛效果确切，在骨关节炎中广泛应用，但传统非甾体抗炎药会抑制环氧化酶-1、环氧化酶-2，易出现消化道不良反应[9]。塞来昔布属于新一代非甾体类抗炎药，属于选择性环氧化酶-2抑制剂，其只针对环氧化酶-2，靶向性强，明显降低消化道不良反应发生率。同时，塞来昔布能够降低软骨细胞的β-连环蛋白的表达，对Wnt/β-连环蛋白的信号通路进行抑制，从而降低下游因子MMPs(MMP-3、MMP-13)的表达，减少对蛋白多糖、Ⅱ型胶原的分解，提高软骨细胞的蛋白多糖、Ⅱ型胶原含量，促进软骨细胞的生长代谢[10]。

本研究结果显示，治疗3个月后，观察组优良率为96.67%，高于对照组的80.00%(χ2=4.043，P=0.044)；2组术后不良事件总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组JSW、ROM、AOS评分及SF-36评分均较治疗前增加或提高，且观察组改善程度大于对照组(P<0.05或P<0.01)；2组Ⅱ型胶原、蛋白多糖水平均较治疗前升高，且观察组高于对照组(P均<0.01)。提示关节牵张成形术后应用塞来昔布治疗可提高临床疗效，显著改善患者恢复情况，并促进软骨细胞生长代谢，临床效果确切。

综上所述，塞来昔布联合关节牵张成形术治疗创伤性骨关节炎的临床效果显著，可明显改善患者术后恢复情况，不良事件发生风险较低，并可促进软骨细胞的生长代谢，值得临床推广应用。