髋关节置换术后不同入路腰方肌阻滞的镇痛效果比较

邹夏禹，陈海铭，罗兢聪，陈梓文

佛山市中医院麻醉科，广东佛山 528000

髋关节置换术是治疗类风湿性关节炎以及骨性关节炎的主要方法，可缓解其疼痛，并且将膝关节畸形纠正[1]。髋关节置换术的临床效果和骨科医生手术疗效存在关系，并且和患者训练程度存在关系[2]。然而患者术后会出现严重疼痛，从而影响病情恢复。腰方肌阻滞为躯干神经阻滞方法，目前在髋关节置管术、剖宫产术以及腹部手术中应用，和传统技术相比，此方法在椎旁间隙进行药液扩散，对腹壁神经以及内脏神经传入通路进行阻滞，其镇痛效果确切，将镇痛时间延长[3-4]。腰方肌阻滞在操作过程中并无针尖落空感，为此通常采用超声引导配合应用，从而正确定位，减少创伤。腰方肌在腹后壁位置，临床按照腰方肌阻滞不同入路将其分为后路、外侧路和前路。该次研究探究髋关节置换术后不同入路腰方肌阻滞的镇痛效果，方便抽取2018年1月—2020年12月期间收治的200例患者进行分组研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的200例髋关节置换术患者，采用随机数表法进行分组，分为50例外侧组，50例后路组，50例前路组以及50例对照组。外侧组男女比例为7∶3；年龄50～80岁，平均（62.6±2.3）岁。后路组男女比例为8:2；年龄51～81岁，平均（63.5±2.7）岁。前路组男女比例为6∶4；年龄49～79岁，平均（60.2±2.0）岁。对照组男女比例为5∶5；年龄52～79岁，平均（60.9±2.4）岁。4组患者各项基线资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该次研究通过伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者具有清晰的意识，可配合研究；患者通过CT或者X线确诊；患者ASA（美国麻醉医师协会）评估分级为Ⅰ～Ⅱ级[5]；患者及其家属对该次研究知情签署同意书；患者具有完整的病历资料。

排除标准：患有严重心脑血管并发症以及肝肾功能不全者；患有骨质疏松症者；患有其他髋关节功能障碍者；认知功能异常以及依从性较差者；药物过敏者[6-7]。

1.3 方法

4组患者入组时，医务人员需要监测其术前常规体征，开放患者静脉通路，进行全麻后予以手术，依据分组将患者划分为外侧组、后路组和前路组患者，依据分组情况进行镇痛，以上3组患者经过超声引导进行腰方肌阻滞，3组患者均注射20 mL 0.35%盐酸罗哌卡因注射液（国药准字H20060137）。外侧组患者选择仰卧位，在肋下PETIT三角位置放置超声探头，进针位置自腹侧向背侧，选择平面进针，通过超声引导针尖直至腰方肌前外侧，将0.35%盐酸罗哌卡因20 mL注入，采用超声予以观察，腰方肌通过药液进行挤压，直至内侧。后路组患者进行仰卧位以及侧卧位，超声引导下针尖到达腰方肌和竖脊肌之间的间隙后注入0.35%盐酸罗哌卡因20 mL，腰方肌筋膜和肌肉会出现局麻药低回声现象。前路组患者进行侧卧位，进针方向为背侧探头平面内，直至前中方位置，穿过腰方肌直至腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙，将0.35%盐酸罗哌卡因20 mL注入。对照组患者并未实施腰方肌阻滞。完成手术后4组患者均选择舒芬太尼（国药准字H20054172）镇痛泵进行镇痛，用量100 mL，并未进行背景输注，药物用量3 mL，时间10 min，最大量12 mL/h。

1.4 观察指标

比较4组患者T0（手术即刻）、T1（术后12 h）、T2（术后24 h）、T3（术后48 h）静态VAS评分以及4组患者T2和T3动态VAS评分。VAS评估选择0～10 cm刻度尺，轻度疼痛为1～4 cm，中度疼痛为5～6 cm，严重疼痛为7～9 cm，剧烈疼痛为10 cm，患者依据自身疼痛情况在量尺标出[8-9]。

通过Harris量表评估4组患者T2和T3髋关节最大屈曲以及外展活动度，分数和评估指标呈现正相关性[5]。

比较4组患者不良反应发生率，即头晕呕吐、皮肤瘙痒以及呼吸抑制。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表示方式为[n（%）]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者VAS评分对比

因为麻醉作用，患者在T0时并未清醒，因此并无VAS评分，外侧组、后路组和前路组T2、T3时VAS静态评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；外侧组、后路组和前路组在T1和T3时静态VAS分数对比差异无统计学意义（P>0.05）；后路组以及前路组在T2时评分低于外侧组，组间数据对比差异有统计学意义（P＜0.05）。外侧组、后路组和前路组T2和T3动态评分和对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05），3组患者动态评分组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 4组患者静态及动态VAS评分对比[（±s），分]

表1 4组患者静态及动态VAS评分对比[（±s），分]

注：a与静态对照组比较，P＜0.05；b与动态对照组比较，P＜0.05；c与外侧组T2时静态评分比较，P＜0.05

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2.2 4组患者髋关节活动度对比

外侧组、后路组和前路组患者在T2和T3时最大屈曲度以及外展活动度均高于对照组，组间数据对比差异有统计学意义（P＜0.05），同时最大屈曲度以及外展活动度依次为前路组、后路组以及外侧路组。见表2。

表2 4组患者术后髋关节活动度对比[（±s），°]

表2 4组患者术后髋关节活动度对比[（±s），°]

注：a与对照组比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05

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2.3 4组患者不良反应对比

外侧组、后路组、前路组和对照组患者不良反应发生率分别为4%、4%、4%、16%，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 4组患者不良反应发生率对比[n（%）]

3 讨论

伴随医疗技术水平的完善发展，髋关节置换术已经成为一种有效的治疗方法，可对出现髋关节破坏X线征象并且伴随关节疼痛以及僵直的髋关节疾病进行有效治疗。手术成功主要组成包含术后镇痛，镇痛效果良好可改善患者术后疼痛，并且可将并发症发生率降低，有助于患者转归，通常情况下临床均选择外周神经阻滞、静脉质控镇痛以及硬膜外自控镇痛等方式，以上方法各自具有优劣，静脉镇痛对于运动性疼痛而言并无显著效果，并且患者应用后容易产生皮肤瘙痒以及恶心呕吐；硬膜外镇痛对患者活动予以限制，同时增加了静脉血栓的发生率[10-12]。腰方肌阻滞为一种新兴的躯干外周神经阻滞麻醉方法，临床广泛应用于术后镇痛、髋部复合麻醉以及腹部手术中，可对体表疼痛以及内脏疼痛进行阻断，其应用效果显著。

有学者对50例进行直肠癌根治术患者进行分析可知，观察组进行腰方肌阻滞后显著减少丙泊酚的药物用量，并延长了镇痛时间，同时舒芬太尼在0～12 h以及12～24 h的用药显著降低，和对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）；手术后6 h和手术后12 h的VAS分数降低显著[13-14]。对其进行分析认为，腰方肌阻滞在应用过程中使得麻醉药物经过胸腰筋膜直至胸腰椎旁间隙进行扩散，存在广泛的阻滞范围，因此延长了药物持续时间，并且腰方肌阻滞后其淋巴细胞水平提升，说明腰方肌阻滞能够缓解手术应激，抑制患者T细胞淋巴的效果[15]。

该次研究抽取200例患者分为4组进行研究，研究结果显示：①外侧组、后路组和前路组T1、T2以及T3时VAS评分低于对照组；后路组以及前路组在T2时评分低于外侧组（P＜0.05）；外侧组、后路组和前路组T2和T3动态评分低于对照组（P＜0.05）；外侧组、后路组和前路组在T1和T3时静态评分差异无统计学意义（P＞0.05）；②外侧组、后路组和前路组患者在T2和T3时最大屈曲度以及外展活动度显著提升，优于对照组（P＜0.05），最大屈曲度以及外展活动度顺序前路组、后路组以及外侧路组；③外侧组、后路组、前路组患者不良反应发生率分别为4%、4%、4%，低于对照组（P＜0.05）。临床研究中抽取100例全髋关节置换术患者进行对比分析，将其分为实验组以及对照组，两组静态VAS评分分别为（2.1±0.9）分、（4.4±1.1）分，动态VAS评分分别为（2.3±1.2）分、（4.6±1.4）分，采用腰方肌阻滞的实验组其术后静态及动态疼痛分数均显著降低，由此表示腰方肌阻滞可有效抑制术后早期疼痛以及痛觉敏感化问题，同时在胸腰筋膜处采用腰方肌阻滞药物，吸收时间过长将镇痛时间延长[16]。有学者对50例全髋关节置换术患者进行分组研究，观察组采用腰方肌阻滞VAS评分为（2.3±0.8）分，低于对照组VAS评分（4.3±0.9）分（P＜0.05），和该次研究结果存在一致性[17]。

腰方肌阻滞所用药物可在椎旁间隙予以扩散，并且腰大肌位置具有丰富的神经，因此在临床应用后会出现显著的阻滞疗效，并且因为筋膜使得药物吸收缓慢，将药物作用时间延长。对于不同入路方式进行分析可知，选择前路腰方肌阻滞患者的髋关节活动度优于其他两组，前路腰方肌阻滞可对腰方肌和腰大肌位置进行药物注射，药物扩散位置至胸腰筋膜外侧弓韧带以及胸中筋膜后方，下方扩散位置为胸椎旁间，此处存在腰丛神经丛，因此对于下腹部和下肢外周神经镇痛效果良好。

综上所述，腰方肌阻滞在髋关节置换术中可实现良好的镇痛效果，有助于降低并发症发生率，并且综合分析不同入路对于患者术后影响可知，前路方式有利于患者髋关节活动，因此可将其在临床中推广使用。