无腹壁悬吊无气腹经阴道自然腔道内镜异位妊娠手术21例可行性和安全性分析

戴金城，潘汉斌，凌幼霞，梁美玲，苏继烨，陈丽影

福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院妇科，福建泉州 362000

经自然腔道内镜手术 (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)于1998年由Moran提出，是指运用人体的自然孔道，如口腔、肛门、阴道、尿道和内脏手术等作为内镜进入腹腔的外科通道，到达目标组织并进行操作的手术方式[1]。NOTES具有无腹壁手术瘢痕、术后盆腹腔粘连少、手术创伤小、术后疼痛轻、快速康复优势及可避免传统经腹多孔腹腔镜术中套管穿刺的相关并发症。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其中输卵管妊娠占异位妊娠的95%，严重影响妇女的生殖健康，甚至威胁到生命[2-3]。随着单孔腹腔镜经验积累，腹腔镜及能量器械进步，无气腹腹腔镜手术的发展，术者可以经阴道建立手术入路，结合单孔腹腔镜及阴式手术的经验以及笔者创新性的无腹壁悬吊下的无气腹技术理念，该院以2020年7—10月完成21例无腹壁悬吊无气腹经阴道NOTES异位妊娠手术（输卵管切除或输卵管开窗取胚术）患者为研究对象。旨在分析该术式可行性、安全性及其较传统手术方式的优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的因异位妊娠拟行腹腔镜输卵管切除（或开窗取胚）术遴选入组进行无腹壁悬吊无气腹经阴道单孔腹腔镜手术共21例。所有手术，术前均经泉州市妇幼保健院医学伦理委员会同意，患者知情同意并签署手术知情同意书，手术均由笔者妇科医疗组完成。患者年龄20～36岁，平均(26.17±4.28)岁；中位产次1.1次，中位体质指数23.9 kg/m2。

1.2 方法

患者取膀胱截石位，全身麻醉，留置导尿。宫颈钳夹持宫颈后唇，向上提拉，阴道拉钩下压阴道后壁，暴露阴道后穹隆。1∶20万肾上腺素生理盐水局部注射在阴道后穹隆（宫颈后壁与阴道后壁连接处下0.5 cm）阴道黏膜下层，ALLis钳钳夹切开处的阴道黏膜层，组织剪横向剪开阴道黏膜层2 cm长，手指钝性分离阴道黏膜下组织显露直肠子宫反折腹膜，ALLis钳再次钳夹反折腹膜，组织剪剪开0.3 cm长反折腹膜进入盆腔，血管钳伸入撑开扩大反折腹膜切口至1 cm，两手四指伸入再次钝性分离扩大子宫直肠反折腹膜切口至长2.5 cm。2-0可吸收缝线（强生）将反折腹膜切缘中点与阴道后壁切缘中点缝合固定留线作为标志，切缘两侧分别缝合一针防止放置切口保护套时切口延裂。阴道后穹隆切开后转入经阴道NOTES的手术步骤:置入一次性单孔腹腔镜专用切口保护套(厦门施爱德STARPORT)。手术器械采用10 mm的30°镜头及传统腹腔镜器械。置入切口保护套后，往往肠管脱至阴道后穹隆切口处，这时先摇床成头低臀高位（30°），然后通过阴道后穹隆切口置入生理盐水浸湿的大纱一块（根据需要或2块）（德洁纱，3 040 cm-4P，带X光线），一是把肠管向上腹腔及向患侧输卵管对侧方向排垫，二是放置在子宫后壁下方把子宫适度上抬，给患侧输卵管手术创造一个有效、安全的手术空间。置入腹腔镜，在镜下用分离钳重置塞入的大纱，目的是更好地把患侧输卵管周围的肠管排垫及上抬子宫，输卵管钳夹持患侧输卵管到创造出来的安全、有效的手术空间内，再次探查子宫、双侧附件及双侧盆壁。患侧输卵管切除：先分离有输卵管周围粘连，分离钳钳夹持输卵管伞部，紧贴输卵管超声刀逐步切除患侧输卵管至峡部近端。患侧输卵管开窗取胚术：有输卵管周围粘连先分离粘连，输卵管钳夹持异位妊娠病灶上方1 cm处近端输卵管，单极电勾延妊娠病灶突出处纵向切开1～1.5 cm，水分离出输卵管内妊娠物，输卵管腔内出血点双极电凝止血（尽量保护输卵管组织功能）。自阴道直接取出手术标本。温生理盐水冲洗检查创面并吸尽，确认创面无出血后，取出盆腔内大纱及一次性切口保护套，以2-0可吸收线连续缝合阴道后穹隆切缘（阴道黏膜层、直肠子宫反折腹膜层）。3块碘伏小纱阴道填塞压迫阴道后穹隆切缘及其周围。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术中及术后相关并发症、术前及术后血红蛋白、术后胃肠道功能恢复时间、术后视觉模拟评分法疼痛评分（VAS评分：疼痛分为10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自己感觉在横线上画上记号，用来表示疼痛的程度，2～4分代表轻度疼痛，5～7分代表中度疼痛，8～9分代表重度疼痛）、是否有术后肩膀疼痛、术后随诊情况。随诊时间为术后2周、1个月、2个月、3个月，随诊内容为经阴道妇科B超观察阴道后穹隆切口愈合情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（±s）表示，计数资料进行[n（%）]表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

21例手术时间22～78 min，平均(43.92±10.39)min;术中出血量15～50 mL，平均(35.75±6.33)mL。该研究中21例拟行无腹壁悬吊无气腹经阴道NOTES异位妊娠手术仅2例中转为有气腹的经阴道NOTES，其余19例均成功实施该术式，无一例中转经脐单孔、经腹多孔腹腔镜或开腹手术，无一例术中并发症。

2.2 术后情况及随访

21例拟行无腹壁悬吊无气腹经阴道NOTES输卵管切除术或输卵管开窗取胚术，术前血红蛋白(96.0±13.2)g/L与术后平均血红蛋白(93.0±12.7)g/L相比，无明显变化；术中及术后均无并发症发生;术后住院时间2～3 d，平均(2.1±0.12)d；术后胃肠道功能恢复时间6～28 h，平均(13.42±2.81)h；术后24 h VAS评分0～1分，平均(0.38±0.12)分。术后随诊时间(3.17±1.04)个月，阴道后穹隆切口愈合良好，无明显瘢痕形成。

3 讨论

无腹壁悬吊无气腹经阴道NOTES异位妊娠输卵管切除术或输卵管开窗取胚手术将传统经阴道手术与单孔腹腔镜手术相结合，并且结合笔者创新的无腹壁悬吊下的无气腹技术，腹腔镜下进行经阴道单孔输卵管手术，镜下可观察双附件、子宫后壁、双侧盆壁，很好地开阔经阴道手术的视野[4-5]；无腹壁悬吊无气腹故无气腹并发症，并且无腹壁悬吊对皮肤及皮下组织的损伤及形成的腹壁点状疤痕。

针对该术式，笔者做了如下经验总结和分析：①关于阴道穹隆切开与缝合的个人经验。缝合阴道后穹隆，笔者认为把阴道穹隆切缘上下的阴道黏膜及直肠子宫反折腹膜4层一起缝合，可避免或减少阴道穹隆切开处阴道黏膜与直肠子宫反折腹膜之间的创面出血。②切口保护套内环作用：阴道后穹隆切缘压迫止血；向上对子宫后壁下段支撑，向下压迫直肠，协助暴露手术视野和增加手术空间。③切口保护套外环作用：对置入盆腔的腹腔镜镜子及操作器械起支架作用，减少术者悬空拿镜子和器械消耗的体力，避免器械反复摩擦阴道口形成的副损伤；可在外环下置入布巾固定，起遮盖肛门作用，并且该布巾可随时方便更换，避免传统的缝针固定布巾遮盖肛门，节省时间及无会阴皮肤缝合的创伤。④切口保护套内、外环及两者之间的可调节膜：通过翻转外环，调整可调节膜长度至松紧适宜，这样从内环至外环之间形成一个近乎直筒形手术通道，阴道后穹隆切口扩张成大约3.5 cm（左右经线）3 cm（上下经线）横椭圆形，利于手术视野暴露及器械操作；该直筒形手术通道隔离了整个阴道腔，减少了阴道内细菌上行感染机会，取出手术标本时可避免手术标本（异位妊娠绒毛、子宫内膜异位症病灶或肿瘤组织）对阴道穹隆切口或阴道壁的种植；该直筒形通道够大，方便手术标本取出，尤其是比较大的手术标本组织，比如异位妊娠包块较大的整条输卵管。⑤经阴道单孔腹腔镜妇科手术在国内各大医院逐渐开展起来，V-notes是阴式手术及单孔腹腔镜术式两种术式取长补短相结合的一种新术式[6-8]。阴式手术具有微创、腹壁无手术疤痕、术后疼痛轻、盆腔脏器距离阴道后穹隆切口近方便手术等优势，但是手术视野局限、盆腔粘连或手术脏器位置较高手术困难、过度牵拉附件可能造成骨盆漏斗韧带等组织损伤。经阴道单孔腹腔镜手术的30°镜子探查和长器械操作可以克服上述阴式手术的缺点[9-11]。⑥把无腹壁悬吊无气腹技术应用在经阴道单孔腹腔镜手术是笔者在手术设计上的一个创新，是在经阴道单孔腹腔镜技术的基础上引入了无腹壁悬吊无气腹的技术，基于如下几点：经阴道单孔腹腔镜手术的优势上述已阐明，如果与无气腹技术相结合，可以避免气腹可能带来的风险有：高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿、空气栓塞，减少气腹对呼吸循环的影响利于术中麻醉管理，较少患者术后恶心、呕吐、肩膀疼痛不良反应，有利于术后快速康复[12]。目前无气腹技术是在腹壁皮下穿刺钢针等方式进行腹壁悬吊形成无气腹下的盆腹腔操作空间[13]。但腹壁悬吊需要特殊装置，腹壁皮下穿刺也有可能损伤血管、肌肉造成皮下血肿形成、腹壁肌层损伤；可能出现术后患者腹壁穿刺部位疼痛；少部分疤痕体质的患者也会在腹壁上留下多个明显的点状手术疤痕[14-16]。经腹腹腔镜手术，腹壁穿刺孔位置到达盆腔目标脏器的距离较远，且需途经肠管、网膜等脏器，如果实行无气腹腹腔镜就需要进行腹壁悬吊。经阴道腹腔镜妇科手术不同于经腹路径，阴道后穹隆切开薄层的阴道黏膜及直肠子宫反折腹膜即可进入盆腔，切口处距离盆腔目标脏器距离相当近，特别是输卵管、卵巢、子宫后壁，且无需途径肠管[17-18]。正是因为经阴道腹腔镜术式有上述这个特点，才使创新的无腹壁悬吊无气腹技术能与经阴道NOTES技术相结合，并应用在异位妊娠手术得以实现。

另外该研究对21例行无腹壁悬吊无气腹经阴道NOTES异位妊娠手术的患者进行术后24 h疼痛（VAS），该研究21例患者中有13例术后VAS评分0分，有8例术后VAS评分为1分，说明患者术后几乎无疼痛感。分析原因是阴道后穹隆切口处无明显疼痛神经分布，且切开的组织面积比较小，创伤小，故患者手术后几乎无疼痛感；另外阴道后穹隆切口隐藏在阴道内顶端，腹壁无手术切口无疤痕，故患者对于术后自己的身体满意度高及切口美容满意度高。

综上所述，该研究中21例无腹壁悬吊无气腹经阴道NOTES异位妊娠手术仅2例中转为有气腹的经阴道NOTES，其余19例均成功实施，无一例中转经脐单孔、经腹多孔腹腔镜或开腹手术，无术中及术后并发症发生，手术无腹壁切口瘢痕，术后无明显疼痛感，美容效果好。但由于该术式较新颖，还有待大样本、前瞻性研究进一步证实其安全性和可行性。