左肝外叶异位胆囊行腹腔镜切除术一例

管云飞，谭云波

（大理大学第一附属医院 普外一科，云南 大理 671000）

异位胆囊在临床中很少见，在异位胆囊中尤以左肝位较为罕见，而左肝外叶异位胆囊且不伴有内脏全反位的患者更是少之又少。目前腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆囊切除术的标准术式，临床医师已熟练掌握，但对于异位胆囊，极大地增加了术中不确定因素及医源性胆管损伤的概率。本文对1例左肝外叶异位胆囊且不伴有内脏全反位患者行LC报道如下。

病例

患者女性，47岁，因“反复上腹部疼痛2年余加重1 周”入院。疼痛为间断性隐痛，无发热、恶心、呕吐、腹泻。入院查体：一般情况可，颜面及巩膜无黄染，腹部平软未触及肿块，上腹部剑突下压痛，无肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性。入院腹部彩超：胆囊位于左肝叶，大小约6.8 cm×2.8 cm，壁光滑，胆囊内可探及多个强光团声像，胆总管内径0.5 cm。肝脏及胰腺无异常。胸片：无异常。心脏彩超：正常心位，左心房增大，主动脉增宽；主动脉瓣少量返流，三尖瓣少量反流。血常规及血生化无异常。诊断：（1）异位胆囊；（2）胆囊结石伴胆囊炎。

根据术前诊断，征得患者同意行腹腔镜下胆囊切除术，取三孔，脐上缘1 cm切口置入腹腔镜作为观察孔，探查腹腔，肝、脾脏、胰腺及肠管均正常位置，见胆囊位于左肝外叶（图1）。调整手术设备位置，将显示器放于患者左侧头部，术者及扶镜手均站患者右侧，分别在右锁骨中线肋缘下2 cm处置入0.5 cm Trocar为副操作孔，在剑突下4 cm处置入1 cm Trocar为主操作孔，取头高脚低右倾30°体位，解剖胆囊三角，见胆囊管、肝总管及胆总管无异位，胆囊管于右侧与肝总管汇合（图2），解剖清楚三管位置，充分游离胆囊管及胆囊动脉，生物夹夹闭，于左肝胆囊床剥离切除胆囊（图3），止血，缝合戳口。手术顺利，手术时间38 min，出血约12 mL，术后无相关并发症发生，戳口愈合好。

图1 胆囊位于左肝外叶

图2 胆囊管于右侧与肝总管汇合

图3 胆囊于左肝胆囊床剥离

讨论

胆囊左肝异位作为一种罕见的解剖异位，通常在患者因胆囊结石行胆囊切除术时发现。Hochstertter于1886年发现并报道了左肝异位胆囊，随后的文献报道了两种胆囊管异常情况，其中一种情况是胆囊异位于左肝叶但是胆囊管位置不变，另一种情况则是胆囊于左肝叶发育，同时胆囊管于右侧与肝总管汇合。本例异位胆囊属于第二类情况。

在临床工作中，我们发现左肝异位胆囊通常容易在术前超声检查中被忽略，相关文献指出，左肝异位胆囊术前超声诊断的阳性预测值仅有2.7%，而CT则为60%。同时，由于大部分胆囊结石患者通常术前无须进行CT或MRI检查，因此我们往往会忽略这样的罕见解剖学改变，而最终在术中才得以发现。尽管该解剖变异发生率较低，但存在较高的术中胆管损伤情况（4.4%）。

因此，如果我们在术中发现了异位胆囊情况，在手术过程中需仔细辨别解剖，特别是胆囊管、肝总管、胆总管位置，因为胆囊异位引起胆囊管异位率达18%～23%。若术中解剖辨析不清，盲目钳夹，极易造成医源性胆管损伤，给患者身心造成极大创伤。同时在术中，我们应考虑增加戳卡孔辅助或是将镰状韧带切除。必要情况下向有经验的高年资的上级医师求助，以减少或避免胆管损伤的发生。

总之，在异位胆囊的患者中，胆道变异的概率大幅增加，需引起临床医师的高度重视，在手术过程中一定辨别清楚三管关系，避免胆管损伤。