循A-B-D路径改良腹腔镜胆囊切除术的临床效果研究

谢青云，高峰畏，雷泽华，蒋康怡，龚杰，赵欣

（乐山市人民医院 肝胆外科/乐山市肝胆胰脾系统性疾病诊疗中心，四川 乐山 614000）

随着手术技术和医疗设备的进步，绝大多数胆囊切除可以在完全腹腔镜下完成。但其并发症，诸如术中肝外胆管损伤、术后残余胆囊结石、胆囊炎的发生率仍然高于传统的开腹胆囊切除术。如何避免LC术中医源性胆管损伤及术后残余胆囊结石、胆囊炎等一直是国内外关注和研究的热点。目前国内外多个中心报告胆管损伤的发生率为0.1%～0.3%[1-3]，残余胆囊结石伴胆囊炎的发生率为2.5%～4.2%[4-6]。目前国内有很多通过改进LC手术或入路来避免胆管损伤或残余胆囊的相关临床研究报道[7-8]，但是均未脱离传统LC术所强调的“优先解剖胆囊三角”理念，仍存在发生胆管损伤及残余胆囊结石、胆囊炎风险。乐山市人民医院肝胆外科经过长期临床实践，区别于传统手术步骤，摸索出一套可以切实减少以上并发症发生率的改良LC术手术路径。我们按照手术的改良实施关键步骤将其命名为：循“A-B-D”路径（胆囊动脉artery→胆囊床bed→胆囊管duct）的改良LC术。本技术摒弃了胆囊三角的解剖学理论以及优先解剖胆囊三角的手术步骤，从过程导向转变为目标导向，将胆囊切除的最终目标归纳为切除“胆囊动脉→胆囊床→胆囊管”，在此理念的基础上优化手术步骤，可以最大程度避免胆管损伤及残余胆囊结石、胆囊炎的发生。现将初步经验报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1 月至2019年9 月我科收治的2 103 例行LC的患者资料。其中经典组1 224 例（58.20%）行传统LC术，改良组879例（41.80%）行循A-B-D路径LC术。两组男女比例、年龄、BMI指数、病因、合并基础疾病等基线值比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，具体详见表1。研究通过本院伦理委员会审批，患者及家属术前签署相关知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准：（1）年龄18周岁以上，性别不限；（2）结合患者病史及腹部影像学检查诊断为胆囊良性病变；（3）符合LC术手术适应证：有症状的胆囊良性疾病（胆囊结石、胆囊息肉、急性或慢性胆囊炎）；无症状的胆囊结石（结石直径＞3 cm、充满型胆囊结石、泥沙型胆囊结石）；瓷化胆囊、萎缩胆囊；（4）肝功能Child-Pugh A级。

1.2.2 排除标准：（1）患有严重心肺功能障碍；（2）肝功能障碍，肝昏迷前期或腹水者；（3）腹部多次手术，合并严重粘连和肠梗阻者；（4）腹壁、腹腔严重感染者；（5）膈疝患者；（6）凝血功能障碍者。

1.3 手术方法

经典组与改良组第一步相同，均采用全身静脉麻醉插管，取常规三孔法，设定气腹压（12～14 mmHg），如胆囊张力高无法夹持可先开口减压，必要时可增加副操作孔协助。

经典组：（1）辨认解剖胆囊三角；（2）结扎离断胆囊颈管和胆囊动脉；（3）游离胆囊床后取出胆囊。

改良组：（1）采取顺行与逆行相结合的方式，在胆囊腹侧浆膜与肝十二指肠韧带右侧缘之间游离解剖出发向胆囊的动脉血管后予以优先夹闭，但暂不离断，并观察肝脏色泽变化；（2）若解剖学意义上的“胆囊三角”因炎症水肿致密粘连导致胆囊腹侧浆膜剥离困难或胆囊动脉寻找困难时，可使用超声刀或双击电凝协助，解剖游离胆囊腹侧浆膜至肝外胆管右侧；（3）由胆囊底部向胆囊颈部再向肝十二指肠韧带右侧缘浆膜前进，逆行完整剥离胆囊床，同时沿途裸化由胆囊发向胆管（右肝管、左肝管、肝总管、胆总管等）的胆囊管结构，暂不予以夹闭或离断；（4）明确与胆囊相关的各管道结构关系，确定优先夹闭的血管为胆囊动脉后予以电凝离断，同时需时刻警惕有无其他胆囊的动脉供血支；（5）此时只剩胆囊管结构与肝胆管结构，最后将胆囊管进一步向肝胆管侧游离，必须解剖出胆囊管汇入肝胆管的结合部，明确解剖关系后，由近及远钳夹管道避免结石残余或挤压入肝胆管；（6）在距离胆囊管汇入肝胆管处远端约0.5 cm处予以双重结扎后剪刀锐性离断，移除胆囊，从而避免残余胆囊管过长；（7）经脐取出胆囊标本，解除气腹，缝合戳孔，完成手术。见图1～9。

图1 解剖胆囊腹侧浆膜

图2 解剖出发向胆囊的血管

图3 结扎后暂不离断

图4 游离胆囊床

图5 确认胆囊动脉

图6 电凝离断胆囊动脉

图7 解剖胆囊管全程

图8 胆囊管根部双重结扎

图9 剪刀锐性离断胆囊管

1.4 观察指标及随访

（1）术中情况：中转开腹率、手术时间、术中出血量、医源性肝外胆管损伤；（2）术后情况：术后住院时间，出血、胆漏、腹腔感染等并发症数。（3）出院后6～24个月随访：常规电话及门诊随访，如有明显不适患者建议到门诊就医，通过各项辅助检查，记录患者术后消化不良症状、腹腔残余感染、胆管狭窄、胆管炎、胆管结石等远期并发症的情况，随访时间截至2020年3月。

1.5 统计学分析

所有数据均采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，正态分布计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；当P＜0.05时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

两组患者在手术时间、术中出血量、中转开腹率均无统计学差异（P＞0.05）。改良组比经典组术中医源性胆管损伤发生率更低（P＜0.05）。见表2。

2.2 术后情况

两组患者在术后住院时间、术后出血、胆漏、腹腔感染并发症发生率方面均无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

2.3 出院后随访

术后随访6～24 个月，共962 例获得随访（经典组529例，改良组433例），两组患者在消化不良症状、腹腔残余感染、胆管炎、胆管狭窄、胆管结石等远期并发症方面无统计学差异（P＞0.05）。两组对比在远期残余胆囊结石伴胆囊炎发生率更低（P＜0.05）。见表3。

表2 两组术中及术后情况对比

表3 两组随访情况对比[例（%）]

3 讨论

研究表明胆囊切除术后并发胆管损伤和残余胆囊结石、胆囊炎大多与先天性胆道变异、胆囊三角的严重炎症、术者主观因素相关[9-11]。本研究中，经典组6 例胆管损伤，其中2 例是低年资主刀医师在胆囊三角严重炎症及结构不清的情况下，强行优先解剖胆囊三角所致。2例是胆囊管直接汇入右肝管，误损伤右肝管所致。2 例是无明显炎症的胆囊切除术中牵拉胆囊力度过重，将胆总管牵拉进入术者固有思维中的胆囊三角区域，误认为是此区域内走行动脉或胆囊管，从而误伤所致。针对如何预防胆囊三角区域炎症严重的病例出现胆管损伤，多内多数学者秉持“宁留胆囊，不伤总管”的观点[12]与国外Elshaer M等[13]所认可的“胆囊次全切除术（subtotal cholecystectomy，SC）”是一致的，并且都被推荐为困难条件下预防胆管损伤的最佳手术方式。但是针对炎症不重的病例，因胆道变异及主刀医师主观因素所造成的胆管损伤如何预防，研究却不多。在不断反思改进中，本研究组以手术最终核心目标作为导向总结到：胆囊切除术的最终目的是离断胆囊与脏器间相连接的组织，包括胆囊床、胆囊血管、胆囊颈管。本质并不是解剖镂空出解剖学定义的胆囊三角然后进行逐一离断。如果在术中常规将胆囊床的剥离提前一步，常规逆行切除胆囊，无论胆道如何变异，可暂且摒弃“胆囊三角“的固有思维，时刻谨记，最后离断与胆囊相连的管道。在近两年的实践中，作者体会到术中直接先行从解剖关系明确的胆囊底部起，利用胆囊底、体、颈的自然移行关系推进，进行解剖结构辨别的策略可有效避免由于胆道变异及术者主管因素造成的胆管损伤。此手术步骤虽然与国内某些研究类似[14]，但在理念上却摆脱了以“Calot三角”为中心制定的“逆行”和“顺行”的禁锢。

另外在远期随访中，本研究发现9 例术后并发残余胆囊结石、胆囊炎的病例中8例来自经典组。目前研究表明，残余胆囊黏膜仍具有分泌功能，是继发感染与复发结石的基础，可能引起胆囊炎、Mirizzi综合征甚至癌变[15]，其危害不容忽视。术者所在中心逐步全面践行改良的循A-B-D路径LC术之后，残余胆囊结石、胆囊炎的发生率亦明显减少。总结分析原因，可能与采取最后离断胆囊管策略时，从胆囊管游离至肝外胆管的手术进程中已无重要管道结构，术者可较为从容地进行解剖。

综上所述，本技术理念的临床应用研究未发生术中胆管损伤，远期随访仅发生1 例残余胆囊结石伴胆囊炎，同时在手术时间、术中出血量、中转开腹率以及远期其他相关并发症方面均无明显差异。作者认为循A-B-D路径的改良LC术与传统术式在手术安全性、有效性等方面基本一致。但作为手术理念的改进及手术步骤的优化，在胆道变异的病例和常规胆囊病例中可最大程度地避免医源性胆管损伤及残余胆囊结石伴胆囊炎的发生。同时该手术策略对于青年医师及基层医师而言，学习成本相对较低，值得在基层医院推广应用。当然，由于术者手术技术成熟所带来的数据偏倚是本研究的不足之处。这一技术的应用能否使LC术更加安全，更加高效，仍需要多中心的大样本随机对照研究加以佐证。