全腹腔镜保留十二指肠胰头切除术体会

贺永刚，唐艺宸，彭雪辉，郑璐，李靖，黄文，杨凤霞，黄小兵

（陆军军医大学第二附属医院 肝胆外科，重庆 400037）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头部肿瘤、胰头部胰管结石伴慢性胰腺炎等的经典手术方式，但对于胰头部的良性肿瘤、慢性胰腺炎等良性疾病或低度恶性肿瘤手术切除范围较大，PD破坏了消化道的完整性和连续性，术后患者生活质量下降[1]。Beger等[2]报道了保留十二指肠胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR）用于治疗肿块型胰腺炎，既切除了病灶，又保留了十二指肠、胆管、胃等正常器官的完整性，提高了患者生活质量。随着精准治疗理念的快速发展、微创技术的提高以及手术器械的改进，微创技术在胰腺外科已常规开展，但全腹腔镜保留十二指肠胰头切除术（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR）仍报道少见。我们在具备完全LPD的经验基础上，对3例胰头的良性疾病或低度恶性肿瘤、交界性肿瘤不伴十二指肠侵犯的患者行LDPPHR，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年1月至2018年12月陆军军医大学第二附属医院肝胆外科收治的胰管结石伴慢性胰腺炎（男）、胰腺浆液性囊腺瘤（女）、胰腺囊肿患者（女）各1例，年龄分别为60、49、67 岁。3 例患者临床均表现为反复上腹部胀痛不适，其中1 例有夜间阵发性疼痛影响休息。术前行CT及MRCP检查提示胰腺囊腺瘤2 例，胰管结石伴慢性胰腺炎1 例。术前检查AFP、CA199、CEA、CA125均阴性。其中胰管结石伴慢性胰腺炎患者既往有2型糖尿病病史，血糖控制良好，其余2例既往体健无特殊疾病史及腹部手术史。

3 例患者由同一主刀医师和手术团队完成LDPPHR。本临床研究严格遵循赫尔辛基宣言和《涉及人的生物医学研究国际理论准则》，并报我院医学伦理委员会申请审核同意后实行。所有病例均取得患者签字同意后执行。

1.2 手术方法

患者取分腿位，常规全麻成功后，于脐部下缘建立观察孔，分别在左右肋缘下锁骨中线、左右腋前线建立主副操作孔。术者于患者右侧，一助在患者左侧，扶镜手站在患者两腿之间。常规腹腔探查后，打开胃结肠韧带及小网膜囊，悬吊胃及肝脏，暴露胰腺体部。游离胰腺上下缘，暴露腹腔干，游离并悬吊肝总动脉、胃十二指肠动脉，贯通胰腺上下缘，建立胰后隧道。打开Kocher切口，距离肿瘤1 cm切断胰腺颈部，胰管处使用剪刀剪断胰管，修整胰管断端后行胰肠吻合。仔细解剖出胰十二指肠上前后动脉，保持胰十二指肠动脉弓的完整性，在切除胰头及钩突时，保留十二指肠内侧缘1 cm胰腺组织。在胆胰管汇合处结扎并离断主胰管，并使用4-0 Prolene缝扎主胰管断端。继续完整切除胰头及钩突部，切除胰头及钩突后需观察十二指肠血供及肠蠕动情况。并将切除组织送快速病理了解标本性质，剩余胰腺体尾部与空肠行黏膜对黏膜胰肠吻合。吻合后于胰肠吻合口处放置腹腔引流管1根。手术步骤见图1。

图1 全腹腔镜保留十二指肠胰头切除术手术步骤

1.3 结果

3例患者成功行LDPPHR手术时间410～540 min，术中出血100～200 mL。胰管结石伴慢性胰腺炎患者术后第7天出现上腹部胀痛，行CT提示术区积液，给予超声引导下术区置管引流后恢复良好，顺利出院。其余两例患者无并发症发生，恢复良好，术后电话及门诊随访1年无不适。3例患者手术情况及术后病理情况见表1。

表1 腹腔镜保留十二指肠胰头切除术手术结果

2 讨论

PD是治疗胰头部肿瘤的经典手术方式。但对于胰头部的良性疾病行PD手术，创伤较大，患者术后生活质量明显下降[1]。相较于PD，DPPHR在切除病灶的同时可最大程度地保留胃、十二指肠、胆管等消化器官[2]，维持了胰腺的外分泌功能，患者的生活质量提高[3]。因此，DPPHR逐渐成为治疗胰头良性或低度恶性肿瘤的标准手术方式之一[4-5]。

腹腔镜DPPHR难度大，围手术期并发症发生率较高。Beger等[6]报道了DPPHR术后胰瘘发生率接近13.6%。Cai等[7]报道腹腔镜DPPHR胰瘘总发生率为45.8%，B/C级胰瘘发生率为4.2%，给予保持引流通畅，加强营养、使用抑酶等药物治疗后出院。胆瘘是LDPPHR常见的并发症，Cao等[8]报道胆瘘及胰瘘发生率为16.7%。秦建章等[9]报道8例患者行LDPPHR后有1例患者出现胆漏，给予腹腔放置引流管引流，并行ERCP胆道减压病情好转后出院，并指出ERCP是解决LPDDHR胆漏的首先方法。在本研究中，1例患者出现术区积液给予超声引导下腹腔置管引流后好转，康复出院。3例患者均无胆漏、胰瘘等并发症发生。

我们在完成了200例LPD以及10例LDPPHR，积累丰富胰腺手术经验基础上，对胰头的良性疾病或低度恶性肿瘤、交界性肿瘤不伴十二指肠侵犯行全腹腔镜下保留十二指肠的胰头切除术，现总结经验如下。

（1）严格把握手术适应证。①慢性胰腺炎反复腹痛影响生活质量，经内科治疗无缓解；②胰头的良性病变、交界性肿瘤、低度恶性肿瘤等；③对于胰腺浆液性囊腺瘤、胰岛细胞瘤、胰腺假性囊肿等，术中快速病理结果若无癌变倾向可考虑行保留十二指肠的胰头切除术。

（2）LDPPHR手术的关键是保留十二指肠前后动、静脉血管弓。我们首先解剖出肝动脉、胃十二指肠动脉，并打开Kocher切口，以此进一步寻找、显露十二指肠血管弓。结合3D腹腔镜视野放大效应及三维立体空间的优势，术中精细操作，不刻意解剖出胰十二指肠上下动脉，避免损伤进入十二指肠、胆管等的血管，以免组织缺血导致十二指肠坏死、狭窄，胆管狭窄出现梗阻性黄疸等严重并发症发生。

（3）主胰管及胆总管处理。胰管于十二指肠壶腹部外侧汇入胆总管，结扎并离断主胰管后再缝扎。术中注意保证胆管壁的血供：①保证十二指肠环十二指肠血管弓血供；②保证胆总管3点、9点钟方向的血供和毛细血管网。术中做到见胆总管但超声刀避免接触胆总管，可适当在胆总管和十二指肠平面间隙保留少量胰腺组织。国内有研究报道为减少胰瘘发生采用切除十二指肠内侧及胆总管侧壁不残留胰腺组织[9-10]。洪德飞等[11]报道在距十二指肠内侧缘1 cm使用超声刀离断胰腺或使用切割闭合器离断近十二指肠侧胰头。

（4）远端胰腺处理。我们采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合：首先使用3-0 Prolene做胰腺断端与空肠后壁端侧连续缝合，主胰管置入6号硅胶管前端，硅胶管尾端置入肠袢内，使用5-0 PDS-II前后壁间断缝合行胰管空肠黏膜对黏膜吻合，我们的经验一般前后壁各3针间断缝合，缝合时带部分胰腺组织，黏膜对黏膜吻合更符合生理，更容易愈合。再同法3-0 Prolene缝合胰腺断端和空肠前壁。本组3 例患者术后未发生胰瘘。

综上所述，LDPPHR手术视野清晰、创伤小、术后恢复快，而且保留了胃、十二指肠、胆管的完整性及连续性，维持胰腺外分泌功能，提高了患者生活质量。在严格掌握手术适应证并在熟练掌握LPD和DPPHR的基础上，在较大的胰腺外科中心可以开展LDPPHR。但本研究样本量少，需进一步累积病例，且本研究为回顾性分析，LDPPHR治疗胰头良性疾病的安全性及临床疗效有待进一步的观察。