机器人肝切除术与腹腔镜肝切除术治疗结直肠癌肝转移的对比研究

任昊桢，汤宁，王帅，张玉衡，施晓雷

（南京大学医学院附属鼓楼医院 肝胆外科，江苏 南京 210008）

结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在男性和女性恶性肿瘤中分别处于第三位和第二位，极大地威胁人们的生命健康[1]。肝脏是结直肠癌最好发的转移部位[2]，虽然临床上对结直肠癌肝转移有不少的治疗手段，手术切除仍是最有效的治疗方法[3]。开腹手术由于手术切口大、创伤大，患者康复速度慢，微创手术日益成为结直肠癌肝转移手术切除的主流方式。腹腔镜肝切除术因对患者创伤小，术后康复快，并发症较少，已在临床广泛开展[4]。腹腔镜系统由于采用二维平面图像、器械固定关节自由活动度小，学习曲线长，限制了其在复杂肝切除术中的应用。达芬奇机器人手术系统不仅拥有更高倍的三维手术视野，还具备灵活且稳定的器械，弥补了腹腔镜设备的缺陷，因此对于结直肠癌肝转移的手术，尤其是对部分复杂部位的肝切除处理更具优势[5]。目前机器人肝切除术治疗结直肠癌肝转移的文献报道非常有限，缺乏与腹腔镜肝切除疗效之间的比较。南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科自2019年4月开展达芬奇机器人肝切除术，目前已完成300余例。本研究通过回顾性分析我科开展的机器人肝切除术和腹腔镜肝切除术治疗结直肠癌肝转移患者的病例资料，评估达芬奇机器人手术系统治疗结直肠癌肝转移的安全性及有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）既往有结直肠癌根治性手术病史并经病理证实，术后发现存在肝转移；（2）术前经PET-CT检查排除肝外转移，并经腹部CT和磁共振确定为肝转移可切除；（3）手术方案为肝叶切除、半肝切除或肝段切除。排除标准：（1）开腹手术；（2）术前检查已存在肝外转移，仅行肝转移姑息性切除。

2019年4月至2020年6月共纳入53例符合上述标准的结直肠肝转移病例。根据手术方式的不同分为机器人组（25例）和腹腔镜组（28例）。我们统计了两组患者的基本情况：性别、年龄、BMI、基础疾病、肿瘤位置、肿瘤数量和肝切除方式；术中情况包括：手术时间、术中出血量、是否输血、肝门阻断时间和有无中转开腹；术后情况包括：术后住院时间、通气时间、首次排便时间、术后正常进食时间、下床活动时间和术后24 h肝功能；并发症情况包括：腹腔出血、胆漏、切口感染、胸腔积液和肠梗阻等并发症并进行回顾性分析。手术前各组患者肝功能Child-Pugh评分均为A级，DDG试验吲哚菁绿的15 min滞留率小于10%。术前均采用IQQA®-3D Liver软件进行肝脏三维重建，计算残余肝脏体积，保障手术安全。本研究经所在医院伦理委员会的审核与批准，并与患者及家属沟通签署治疗知情同意书。手术由本科室具备机器人及腔镜丰富经验的同一组医师完成。

1.2 手术方法

所有患者均采用相同的术前准备，麻醉予呼吸机辅助通气和静脉麻醉，心电监护、桡动脉插管检测动脉压、深静脉留置导管检测中心静脉压及补液。

本文主要介绍机器人手术组，其中使用设备包含机器人手术系统、腹腔镜下超声探头和其他腹腔镜、开腹手术常用器械。如病灶在左肝，患者体位为分腿式平卧位，头侧抬高15°～20°。如病灶在右肝，患者体位为左侧半卧位，右侧抬高30°～45°。Trocar布局根据病灶部位及肝切除方式决定，通常采用五孔法，扇形分布，机器人手臂Trocar之间距离＞8 cm。左肝手术时，镜头孔置于脐下，1、2机械臂孔分别置于左肋缘下及右肋缘下锁骨中线水平，助手孔分别置于镜头孔与机械臂孔连线中点偏外侧（见图1）；右肝手术时，镜头孔置于脐右侧，1、2机械臂孔分别置于剑突下及右肋缘下缘，助手孔分别置于镜头孔与机械臂孔连线中点偏外侧（见图2）。机器人床旁操作臂系统自患者头侧推入，主操作者坐于控制台，助手立于患者两侧。术中使用腹腔镜下超声来确定病灶所在部位并明确切除范围，按计划行半肝切除、肝叶切除或肝段切除术。术中常规置放置肝门阻断带，在必要时通过Pringle法将入肝血流阻断。术中采用超声刀离断肝实质，双极电凝配合止血。肝内管道结构3 mm以下时采用超声刀离断，较粗管道采用锁扣夹夹闭或Prolene线缝合处理。肝蒂或肝静脉以Endo-GIA连同相应肝实质一并切断。肝断面通过冲洗后仔细检查是否存在出血、胆漏，在可靠的缝合处理后，于肝断面处放置同样的止血材料。切除的组织使用标本袋取出。

图1 左肝切除Trocar分布图示

图2 右肝切除Trocar分布图示

1.3 围手术期管理

围手术期严格遵循快速康复外科理念，两组处理一致，在手术前不严格限制饮食，不常规放置鼻胃管，患者手术前夜进食流质饮食，术中控制性补液并维持患者手术时体温，术后控制性补液，并预防性应用抗生素，术后3 d内予以抗炎镇痛处理，手术后积极对患者进行宣教，促使患者早期进食流质并下床运动。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计软件对两组数据进行统计分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验或Mann-Whitney检验；计数资料采用χ2检验进行比较。当P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者资料

筛选出和条件相符的患者共53例，其中行机器人组25例，行腹腔镜组28例。两组患者的性别、年龄、BMI、基础疾病、肿瘤位置、肿瘤数量和肝切除方式等一般资料比较，不存在统计学差异（P＞0.05），具备可比性，见表1。

2.2 术中情况

两组患者在术中平均输血量和肝门阻断时间无统计学差异。与腹腔镜组相比，机器人组手术时间短，术中出血少，输血例数少，差异有统计学意义（P＜0.05），显示出机器人在术中安全性方面的优势。在中转开腹方面，机器人组与腹腔镜组相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。机器人组中转开腹1例，因肿瘤位于肝7段，术中出血难以控制，影响手术操作而中转开腹；腹腔镜组中转开腹9 例，6 例因出血难以控制而中转开腹，2例因肿瘤分别与膈肌和肝门部粘连，难以分离而中转开腹，1例因肿瘤位于肝脏深部，腔镜B超探查难以确定肿瘤而中转开腹。患者术中结果见表2。

2.3 术后情况和并发症情况

机器人组与腹腔镜组相比，在术后康复时间方面具有一定优势。机器人组的术后住院时间和肛门排气时间更短，术后进食时间更早，差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外机器人组虽然在排便时间和下床活动时间和腹腔镜组比较没有统计学差异（P＞0.05），但仍优于后者。两组患者术后24 h肝功能方面如ALT、AST、ALB、TBIL的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术前一般情况

表2 两组患者术中情况比较

两组患者的并发症指标包括腹腔出血、胆漏、切口感染、胸腔积液和肠梗阻，经比较两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。机器人组仅分别出现1例轻微胆漏和胸腔积液，未行特殊处理患者自行好转；腹腔镜组出现1例腹腔出血，2例胆漏，2例切口感染，2例胸腔积液和1例肠梗阻，都经保守对症治疗后康复出院。患者术后结果见表3。

表3 两组患者术后情况比较

3 讨论

目前，外科手术是治疗结直肠癌肝转移唯一有效的方法，手术切除原发灶和肝转移灶的患者五年生存率可达35%～58%[6]。相比开腹手术，腹腔镜手术具有缩短患者住院时间、加速患者术后康复及术后疤痕更美观等优势，在结直肠癌肝转移切除术中显示出得天独厚的优势[7]。但是，腹腔镜手术由于二维平面图像降低主刀医师手眼间的协调性、腔镜手术器械活动度有限，完成复杂手术学习曲线较长等因素，限制了其在结直肠癌肝转移复杂手术中的应用[8-9]。达芬奇机器人手术系统创新性地为术者提供三维高清立体术野图像，操作时手眼协调性更佳，相较于腹腔镜手术更适合在空间有限的部位进行精细解剖、内镜缝合及显微吻合等操作，操作方式更接近开腹手术。因此，无腹腔镜手术基础的外科医师更容易掌握，学习曲线更短。这些都在本研究中得到证实，机器人组的手术时间、术中出血量、输血例数和中转开腹率都显著好于腹腔镜组。相对于腹腔镜，术者对机器人操作的熟练程度决定了手术时间的长短，随着手术量的增加和操作器械的熟悉，手术时间大大缩短，这与Giulianotti等[10]报道的采用达芬奇机器人手术系统对伴有可切除肝转移的结肠癌患者实施二期肝切除手术相符合。

对于肝脏7、8段和尾状叶等部位的肿瘤，由于特殊的位置和弯曲的肝切面，腹腔镜手术往往非常困难，通常需要扩大肝切除范围或经胸腔入路甚至手辅助才能完成，这样切除的正常肝脏往往很多[10-11]。虽然机器人手术系统超声刀和腹腔镜超声刀一样无法弯曲，但由于其灵活转动的内腕可360°弯曲，完全可以垂直肝脏表面操作，分离缝合止血等精细操作可轻松完成。结合机器人专用超声，术中采用内腕灵活控制超声探头，探查肝脏各个部位，做到肿瘤的精确定位和精准切除[12]。机器人系统拥有3 个机械臂，左右手都可灵活操作，且左右手器械可以随时交换，比如可以左手双极电凝，右手超声刀，同时开弓，切肝过程出血少且迅速。我们采用2个机械臂加2个助手孔的方式，既能帮助术者准确稳定地显露术野，又能减少机器人耗材使用，降低患者费用。机器人手术系统三维图像的高清晰放大功能，能帮助术者肝切除时清晰地观察到肝内管道走形，尤其在解剖肝门及肝后下腔静脉时更具优势，这样既能保证预定切除肝脏区域的完全切除，达到肿瘤根治性，又可以避免损伤保留的血管和胆管组织，减少出血和胆漏。本研究24例顺利完成机器人肝切除术，仅有1例中转开腹，并且术中术后无严重并发症发生，术后恢复快，证实对于结直肠癌肝转移的二次手术，机器人肝切除安全有效。此外，患者经过机器人手术后不到两周就可恢复正常体力，接受后续的化疗等抗治肿瘤综合治疗，有助于缩短患者术后恢复等待时间，改善患者的治疗效果，延长生存时间。

我们还总结了机器人肝切除的手术技巧：（1）手术入路—循肝蒂及肝静脉入路微创解剖性肝切除：首先循肝蒂解剖，阻断需要手术部位肝段相应的肝蒂，依据肝表面缺血线确定手术范围；其次循肝静脉解剖，暴露相关肝静脉作为相应的解剖标记；最后在缺血线和肝静脉走向中明确手术需要切除的范围。（2）机器人Trocar数量、位置和取标本切口：术者应根据手术操作需要、不同体位等设计各Trocar的位置，确定镜头孔，1、2臂孔和助手孔，肝脏标本可由标本袋装好后延长Trocar切口取出，既避免额外增加损伤，又减少肿瘤种植机会。

4 小结

本研究表明，对于结直肠肝转移患者而言，机器人肝切除术安全可行，很多方面还优于腹腔镜肝切除术，对复杂和特殊部位的肝切除具有一定优势，有较好的围手术期疗效。虽然机器人肝切除术仍存在一定局限，如需要有丰富腹腔镜手术经验的助手、术者可使用的离断手术器械较腹腔镜或开腹手术少、费用较高昂等。但机器人手术时间短，中转开腹率低，促进术后恢复，便于术后化疗和可能改善预后，尤其适用于结直肠癌肝转移的手术切除治疗，为部分患者提供了较好的手术方案选择。相信随着新型手术机器人的研发，微创肝切除术有望发生质的突破。