新五大中心——县域医改新画像

文/本刊记者 吴佳男

高质量发展语境下，县域医共体工程推动，县级医院系列五大中心建设将步入新发展阶段，为区域患者带来更多医疗福祉。

“质量安全不嫌精细，全面提升服务能力，不断改善服务水平，实实在在做事，脚踏实地服务百姓。”

2021年8月底，首届浙江省“十佳医院”颁奖仪式上，东阳市人民医院党委书记应争先从浙江省相关领导手中接过了金光闪闪的奖杯。

台上，同获此项殊荣的，是浙江省肿瘤医院、浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院等9家医院。走下领奖台，应争先表示，从问题出发，致力于区域百姓医疗福祉，一直是医院近年来发展的主旨，也是获此奖项的奥秘。

“不到一天时间完成全市全员17万人的核酸检测！在广大干部职工的艰辛努力下，‘铁力无’称号不是白来的。”自2021年10月30日晚到11月1日下午，黑龙江省伊春市铁力市医共体中心医院派出的408名医护人员，为全市人员进行了核酸检测。当晚，中心医院党委书记史家明在朋友圈如此感慨。

在史家明看来，自2020年年初疫情暴发以来，铁力市之所以能固守堡垒，和所有医护的凝心聚力密不可分，也是近年间医共体建设成效的重要体现。

2021年11月3日，国家卫生健康委发布了《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021—2025年）》（以下简称《千县工程》）。面对“新号角”，应争先和史家明分别作出解读：

“不是每家医院都要去创三甲，因为其背后依赖的是人口支撑、专业技术能力、医疗品质、硬件设施等诸多因素。但无论如何，面向未来，每家医院医疗服务前进的脚步不能停，这是所有县域医疗机构的管理者都要努力争取的结果。”应争先表示。

“落实‘方案’要求，医院体检中心、肿瘤中心和慢病管理中心、急诊急救中心等建设项目，已经列入2022年重点项目之中，责任在肩，不敢停歇！”史家明表示。

面对最新发布的政策，不同地区，处于相同或不同发展阶段的县级医院都有着各自的解读、全新的判断和考量。

但毫无疑问，夯实医共体和做实县域系列“五大中心”成为焦点议题。

黄二丹国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员

不唯“差生论”，也不唯地区论，目的是要构建我国新时代县医院高质量发展的标杆。

树立高质量县域标杆

“明年下半年建成后，期待这栋楼能成为浙江中西部的外科航母。”今年3月的一个中午，指着院区一角正在建设中的手术大楼，东阳市人民医院院长吕忠对医院接下来数年的发展，信心十足。

作为浙江中西部地区的县域龙头医院，近年来，立足“救心、救脑、救命”，以“六个一”模式提升服务能力，东阳市人民医院统筹区域医共体，目前已经创建完成全市胸痛中心、高级脑卒中中心、心衰中心、危重孕产妇救治和多发伤等救治中心。早在2018年，医院助力区域实现了“90%患者在县域就诊”的目标，相关经验被央视焦点访谈节目专题报道。新的手术大楼投用后，集成资源，医院原有的肿瘤、微创、麻醉疼痛、重症监护等诊疗中心将再次升级，更多急危重症患者预期会留在当地诊疗。

作为浙江省金华市管辖下的东阳市县级医院，东阳市人民医院的发展态势，有了近年来政策预期和民众期待中的典范模样。

但显而易见，并不是所有县域医院都有着东阳的积淀和速度。

新医改以来，在推动区域大型公立医院从规模化向精细化转变的同时，县域医疗机构综合服务能力提升的相关计划亦在密集发布：从2009年的《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案》，到2014年的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》和《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》，再到2018年的《全面提升县级医院综合能力工作方案（2018—2020）》。

政策推动下，近年来，全国各地县级医院发展不断提速，学科建设和服务能力不断增强。但不可否认的是，在此过程中，受区域经济水平、患者就医习惯、医院软硬件条件等诸多瓶颈限制，部分县级医院发展仍旧较为迟缓，活力不足。

推动省市优质医疗资源向县域下沉，结合县医院提标扩能工程，补齐县医院医疗服务和管理能力短板，逐步实现县域内医疗资源整合共享，有效落实县医院在县域医疗服务体系中的龙头作用和城乡医疗服务体系中的桥梁纽带作用。“5年内，让全国至少1000家县医院达到三级医院的水平。”这是“十四五”开局之年，本次《方案》出台的核心目标。

东阳市人民医院的高质量发展已助力区域实现90%患者在县域就诊的目标。

“近10年以来，我国县医院医疗服务能力确实明显提升。”国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹向记者表示，整体进步这一态势的出现有多方面原因：一是随着社会经济的发展，人民群众越来越高的医疗需求在反向推动县域医疗机构整体服务能力提升；二是陆续放开和完善的区域医保政策，为县域医疗不断注入“活水”；三是地方政府在财政上对医院基建和设备升级换代支持不断加大，医院硬件和规模效应得以进一步凸显。

与此同时，“十二五”和“十三五”期间连续推行的县级医院综合能力提升计划和全民健康保障工程，一软一硬，两大政策护航，县医院得以“放心大胆”地迈步向前。

在部分被采访的医院管理者眼中，本次《方案》的出台，目标之一是帮助“差生”提速。

其依据是《方案》明确，在项目启动阶段，各省级卫生健康行政部门要以脱贫地区、三区三州、原中央苏区、易地扶贫搬迁安置地区为重点，在经国家卫生健康委评估已达到三级医疗服务能力的县医院以外，推荐实施“千县工程”的县医院，之后国家卫生健康委再结合“十三五”时期县医院医疗服务能力评估情况和地方推荐医院情况，最终研究确定纳入“千县工程”的医院名单，并适时予以公布。

但对此，黄二丹解析，不唯“差生论”，也不唯地区论，目的是要构建我国新时代县医院高质量发展的标杆。

与此前两轮500家县级医院能力提升工程要求有所不同，不久后出炉的名单中，中东部“能力较强”的医院不会被过多纳入，“三区三州”的医院，也不会做过多倾斜。“因为重要标准之一是选择地方支持力度大、医院管理基础较好、发展愿望较强的医院，使其在所在区域树立标杆，告诉更多人，未来的县域医院将是什么样子；打造这样的医院样板，更多同级医院也将知道如何去仿效和执行。”

黄宇光北京协和医院麻醉科主任

保基层是底线思维，县域龙头做得好，才能更好地带动基层。

四类中心建设架构

此次《方案》发布，除了延续既往政策中提出的急诊急救“五大中心”建设，更进一步提出建设临床服务、资源共享、质量管理3个系列的“五大中心”。

这其中，覆盖肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护的临床服务“五大中心”，无疑是“千县工程”的重中之重。

“近年来，中国县域医疗机构的水平提升很快。其发展过程，就像一个不懂ABC为何物的少年突然走上联合国进行流利的英文演讲，让全球感到震撼。”接受本刊记者主题采访时，忆及曾经的基层诊疗经历，北京协和医院麻醉科主任黄宇光很动情。

1982年，作为皖南医学院在读的实习生，黄宇光进入位于安徽省当涂县的中国人民解放军第86医院实习一年，其间他也在当涂县医院妇产科实习。这家县医院是“实实在在”的基层医疗机构，黄宇光至今记得，在参加剖宫产手术时，手术室内外只有一道帘子隔着，每当听到产妇宫缩喊叫时，帘子外面的家属随时可以闪身进来，手术环境和无菌操作难言规范。

6年前，在党中央“保基层”、精准扶贫号召下，中组部医疗人才组团式援藏，黄宇光和北京协和医院多科室，10余名顶级专家连续6年，每年进入包括西藏自治区人民医院在内的区域医院做专业技术帮扶。他至今印象颇深的是第一年，在某区级医院手术室内，老鼠咬坏了医疗高值耗材，大家面面相觑，手足无措。

“保基层是底线思维，县域龙头做得好，才能更好带动基层。”多年过去，黄宇光有着对“差生”的深刻理解，也欣慰于帮扶过的医疗机构手术室麻醉等诸多能力的大幅度提升。“现在，有些帮扶过的地方，医疗硬件条件甚至比北京协和医院的手术室都要好”。他手机中的一张照片上，来自山西省某医院的一位麻醉科医生近年来多次参加北京协和医院的培训班，现已成为区域的明星医生，患者纷纷慕名奔赴。

黄二丹和黄宇光共同参与县域医共体专科能力提升暨麻醉专科森林计划启动会议。

史家明铁力市医疗服务共同体中心医院党委书记、理事长

千县工程一如既往体现了党和国家对县级医院的关怀和重视。

对最新出台的《方案》，黄宇光坦言，“在某种程度上，这相当于做县域医疗机构的能力排行榜和激励榜，甚至比一些以大型三甲医院为主的排行榜更有意义。”

“新‘千县工程’一如既往体现了党和国家对县级医院的关怀和重视。”在史家明眼中，随着政策的变化，从“要效率逐步向要效益”转变，从“以治病为中心向以人民健康为中心”转变时，县域医院管理者身上的责任和使命正越来越清晰，医院的公益性也越来越凸显。

自2007年开始担任铁力市人民医院党总支书记、院长，至2020年12月，铁力市（县级市）整合区域医疗资源，成立了铁力市医疗服务共同体中心医院，史家明的身份变更为“中心医院”党委书记、理事长。

在业界观察者眼中，史家明一直是中国东北“偏北”、欠发达地区医疗改革的明星之一。10余年间，作为医共体龙头医院，铁力市人民医院带动区域实现了转诊率多年保持在10%以下，基本实现了“大病不出县、小病不出村”的目标，使县、乡、村医疗机构由“多家人”转变为“一家人”。

针对近期业内传言的《方案》推行后，地方政府将支持县级医院匹配“三级”，医院建设规模、人员配置、设备配备以及用药等会上一个大台阶的说法，史家明并不太在意。因为一年多之前，铁力市人民医院刚刚搬至新院区，硬件“暂时够用”。他更为在意的，是医院如何按《方案》要求，建设县域临床服务“五大中心”、建强急诊急救“五大中心”、组建县域医疗资源共享“五大中心”和医共体高质量管理“五大中心”。建成这些平台和体系后，医院的服务能力才能再次升级。

“其实认真解读，医院管理者会发现，‘千县工程’事实上是让大家在前一阶段发展基础上，找到新的发展模式和功能定位。知道未来如何实现高质量发展。”黄二丹尤为强调的一点是，步入“十四五”，县域医院管理者必须认清一个事实：市级统筹，县域医保金额固定的情况下，满足区域内更多医疗服务需求，医院运营增速必将大幅放缓。在此基础上，医院管理者此前力求的做大规模、专科向省级医院看齐等思路也要及时转向。

某参与政策制定的专家也向记者表示，事实上，“千县工程”中的“千”字是个虚词。不久后，除国家卫生健康委评估已达到三级医疗服务能力的700余家县医院外，经各省区市上报后再进行考核，新遴选出的400家左右县级医院，才有望纳入大名单。

“只是要求能力达标，并非此类医院全部挂牌三级医院。”该专家强调。

“进入名单的医院，相当于各类县级医院的第一梯队。”黄二丹再次解释，伴随名单的确定过程，国家卫生健康委目前正在修订县级医院医疗服务能力标准和三级医院医疗服务能力指南，细化评价标准，并对该类医院进行培训、跟踪评估，挖掘典型案例。至于评价维度，除了以医院为单位外，更有四类“五大中心”建设的单项评估。未来，国家及区域对医院的投入，重点也将对标这“二十大中心”。

临床五大中心“画像”

面对新“工程”，各县级医院正在进行深度消化和理解。而临床五大中心的建设，无疑成为许多县级医院能力提升工程的新发力点。

黄二丹举例说明，此前，结合县域紧密型医共体建设工程，县域肿瘤防治中心建设的具体路径和标准已提出。“千县工程”名单中的医院，该中心的能力需要达到较高标准。

多年砥砺前行，铁力市人民医院已发展成为区域龙头医院。

敖新华长兴县卫健局副局长

医保基金回流越多，对县级医院的发展支撑越强。

“《方案》为县域龙头医院和区域医共体的协同发展，做了更为精准的画像。”截至目前，浙江省长兴县的肿瘤防治能力，显然达到了黄二丹口中、国家卫生健康委设定的较高标准。长兴县卫健局副局长敖新华告诉记者，包括女性乳腺癌和宫颈癌“两癌”筛查在内，对基层肿瘤患者的“健康画像”，长兴县已践行近12年。

纵观《方案》要求，他表示在其中看到了长兴县人民医院和长兴县中医院近年来发展的影子。

刚刚过去的5个月间，仅前列腺癌筛查这一项，长兴县通过“铺地毯”模式，共重点筛查近2万人次，其中确定阳性2700人，最终确定患者为105人，其中70余人被留在当地诊疗。

自2015年挂牌浙江大学医学院附属第二医院长兴分院后，包括肿瘤防治中心在内，《方案》要求的“五大中心”中的大多数，长兴县人民医院已基本建成。

例如在急诊急救方面，目前，长兴县人民医院打造了地空一体化急救体系，建立了国内第一家县级EMSS（应急医疗服务体系）、国内第一家实现常态化直升机救援服务的县级医院、国内第一家“中国创伤救治联盟创伤中心建设示范基地”。

“在浙二帮扶下，长兴县人民医院院前急救能力迅速提升。”敖新华目前仍兼任长兴县120中心主任，他介绍，近8年来，县人民医院孕产妇死亡率为零。针对县域需求，自2020年开始，急救室已用上了ECMO。在他看来，最新发布的“千县工程”，是高质量发展基调下，新时代，医院面向未来的重大工程。《方案》的出台，有“四大意义”。

一是可进一步夯实县域龙头医院的牵引作用。近年来，强化县域医共体建设，长兴县以县人民医院、中医院分别牵头构建了“1+8”和“1+7”体系，强化了县、乡、村一体化诊疗资源的融合。《方案》出台后，将进一步督促“龙头”履行责任。

二是基层将拥有更为信任的依靠力量。龙头医院做强后，基层患者更为信赖，会反推县域龙头医院的急诊五大中心、临床五大中心和高质量管理五大中心做强，综合服务水平提升，甚至达到市级医疗机构诊疗水平，更多患者会被留在当地，享受更为高效、便捷的服务。

三是为县域医防融合打下更为坚实的基础。除了强化常态化运行的新冠肺炎疫情防控力度，区域百姓更多公卫屏障得以建立，在肿瘤和高血压、糖尿病等慢病防控上，县级医院亦有机会“在高原上再建高峰”。

“医保基金回流越多，对县级医院的发展支撑越强。”这是敖新华强调的第四个意义：数年前，作为浙江省改革试点，长兴县卫健局联动区域医院，监督白内障、胆囊炎等20余个单病种的收付费状态。结果表明，“同病不同价”，较之市级医院和省级医院，相关患者的诊疗费用渐次降低了50%和100%。

这一结果，提振了敖新华和长兴县地域医疗机构发展的信心。

“新五大中心是重点工程，给县级医院发出了信号，指明了方向。”《方案》出台后，阜宁县人民医院院长计成阜没停止过思考。他也认为，县级医院在区域医疗服务体系中，起到的是承上启下的作用。新系列“五大中心”的建设，其实是要求医院向上争取优质资源下沉，再辐射基层，特别是乡镇医疗机构，有更强的担当。

长兴县肿瘤防治中心的建立和运行，强化了县、乡、村医疗资源的整合。

“事实上是在原来的急诊急救‘五大中心’基础上，新增了3个‘五大中心’。”近年来，奉节县人民医院逐渐成为重庆市北部区域急救的核心，手术台次和门急诊人次均排在前列，在微创介入和麻醉疼痛控制等方面也积累了一定的优势。在该医院党委书记史克祥看来，创建相关“中心”前，首先要深入思考，把政策吃透，思考清楚某个中心由哪个科室来牵头，怎么做，最后再由党委和行政牵头，制定出适合医院的最优方案。他强调，不同医院对政策的理解不同，规划不同，也便会造成最终实践成效的不同。

创建微创和介入中心也是本次“千县工程”的重要要求。

五大中心建设的内在逻辑

“县级医院未来的高质量发展，是不是要继续扩大规模，向地市级和省级医院看齐？”

在黄二丹看来，答案是否定的。因为《方案》提出系列“五大中心”建设要求的背后，充分考量了县域医疗机构发展的必然趋势，旨在推进区域常见病、多发病防治，目标是经过新一轮改革与实践，在助力龙头医院能力强化的同时，让县域优质医疗资源“再下沉”，最终实现基层服务水平的整体提升。

“暂不建议再进行规模扩张和学科细分。”黄二丹告诉记者，目前，很多县级医院仍在消化、呼吸和血液等学科细分上“较劲”。但事实上，即便扩了规模、细分了学科，很多大病县级医院也承载不了。例如在扩大血液病专科规模之前，医院管理者是否需要先行了解县域相关患者的总量？

在服务人口仅为几十万的县级医院来说，分科太细，可能会因为患者来源不足，造成科室运营艰难。黄二丹进一步解释，认真分析《方案》要求，可知县级医院当下首先应该做好的，是区域诊疗需求的综合分析和内部的体系整合，同步进行相对应的诊疗能力建设。

“县级医院的定位，决定其在接下来要做好三件大事。”计成阜和黄二丹的观点有类似之处：一是持续满足区域常见病、多发病患者的诊疗需求，二是面对急危重症，进行正确处理和初步判断，三是对疑难杂症进行初步处理，给出诊疗方向，联系上一级医院，请求支持或转诊。“能治好病的自然是好医生、好医院，治不了的告诉患者去哪儿能治好，落实了这些功能，就是达标的，甚至是好的县医院。”

“对五大临床中心建设也要有正确的理解。”黄二丹仍以肿瘤防治中心为例，说明县级医院未来的一项重要功能：“十三五”期间的一项调研结果显示，在县域外流的重症中，肿瘤和心脑血管疾病占主体。因此，“十三五”末，县级医院肿瘤防治工程得以启动，并在多地开始试点肿瘤防治中心建设。

他强调，工程中的“防”与“治”同等重要，其并非要求县医院肿瘤治疗能力迅速提升到某一高度，首要目标事实上是搭建平台，让县医院可做之事做得更好，攻克患者诊疗全链条中的前期筛查和初步处置，以及后期化疗等“城池”。“我们始终强调，疑难重症都去省级医院甚至北京协和不是错的，因为这些疾病的诊断不能出错。但明确了病情，前期治疗完成后，化疗和康养等完全可以回到县医院。‘十四五’之后，大量肿瘤患者的某些治疗环节回到县域是合理的存在。”

“前一周期，县域五大中心工程更多倾向于急诊急救。新五大中心工程，更强调要在多个关键领域做好，体现更深层次、综合能力的提升。”在史克祥看来，新五大中心系列工程，除了重点针对县域大病防治和慢病管理，还意在强化县域医疗资源的共享和管理效能的共享。

黄二丹也表示，《方案》中四大类五大中心建设要求，兼顾了“健康中国”全局逻辑和县域医院高质量发展逻辑。

“需要能力，就帮你提升能力。”黄二丹再举例，《方案》所指“五大临床中心”中的微创介入中心，作用是辅助或承接上一轮改革中“卒中”和“胸痛中心”建设。目前，很多县级医院名义上设置了卒中和胸痛中心，但只有几个抢救单元。可实现功能多为“紧急转运”，但在溶栓、球囊和支架等技术含量较高、真正救命的能力上仍有欠缺。

支撑县域肿瘤防治和糖尿病、高血压等慢病管理的，还有《方案》要求的麻醉疼痛诊疗和重症监护两大辅助中心建设。“这两个做不起来，县医院外科手术水平就上不去。”黄二丹表示，除了这些，检验、放射和病理等中心的建设与共享，其实是县域诊疗能力提升的重要支撑；而最终，县域医疗资源共享“五大中心”和医共体高质量管理“五大中心”能否成功创建，检验的也是每个地区县域医共体的成色。

长兴县肿瘤防治中心的成功创建离不开区域医共体的联动。

72个

以地方立法形式固化改革实践经验，目前，浙江省已有72个县（市、区）开展县域医共体建设。

医共体助推能力提升

资料显示，目前，中国县级医院医疗服务覆盖人口近9亿，占全国总人数70%以上。该类人群的基本医疗保障和大病重疾诊疗水平，事关“健康中国”战略的全面实现，也事关高质量发展新语境下——在超大型省、市级医院发展“权限”虽然收缩，但“虹吸”犹存之时，县域医疗机构如何谋求发展的“新招法”。

长兴县的招法之一，或者说主要抓手，是借势县域医共体建设，打通区域上下的信息系统，构建新型利益机制，推进基层医疗质量与安全水平的均质化，以进一步化解患者存量，让服务增值，重塑县域医疗新格局。

2020年，结合医共体推进工程，除了“两癌”，长兴县还对县域重点人群做了结直肠癌的筛查。敖新华介绍，政府买单，至2021年上半年，项目共发现千余肠息肉患者，200余位有待继续观察患者，以及10余例癌变确诊患者。这些患者，多数留在当地治疗，花费更少。“早期干预费用可能不到晚期治疗费用的1/10，而且生活质量更高。”

“肿瘤防治中心这项工程，2019年开始就和多个县合作共建。”黄二丹表示，工程最初的目的，是致力于推进医共体建设，研究县域哪些病种在外流，哪些又可以通过区域能力提升让患者再回流。最初，很多县级医院管理者对医共体工程表现积极，但事实上不知道如何找到抓手。当肿瘤防治中心的方案摆上台面后，院长们瞬间就懂了，变得更积极。

“并非要让县医院打造技术能力更强的肿瘤专科，而是实现中心化整合发展，对此类患者进行全生命周期的健康管理。”黄二丹强调，针对这一目标，已经不只是一家县级龙头医院的事，需要借助地方政府的力量，将县乡村的信息系统打通，让乡镇卫生院和村医参与进来，在完善相关激励和约束机制的同时，为保证医疗质量，提升基层能力的培训工程也会同步展开。这些行动最终达成的结果，是紧密型县域医共体的真正落实。

“县级医院是枢纽。上一级医院的帮扶，能更快提升自身能力，也能更好帮扶基层医疗机构。”广安市武胜县人民医院党委书记胡兴文告诉记者，医院目前最需要的，是得到上一级医院更多的技术支持。

“肿瘤防治和慢病管理需要卫生健康行政部门的更多介入，需要政府主导，全社会参与。只靠医疗机构来做，力量就会弱很多。”史克祥还表示，例如微创介入中心建设，虽然目前重庆市已有10余家医院在推行DRG付费，但更多医院，更高难度诊疗技术的应用，还需要与医保进一步联动，让医保在报销比例上加以倾斜。

针对以上相关困惑和需求，黄二丹首先建议，各医院先“复习”一下此前出台的县域医共体相关文件，之后，他给出若干思路和方向。

“流出病种和患者数量多少，是地方政府决定为县医院投入多少的前提，甚至也是医保确定预算打包额的前提。”黄二丹表示，“掌握或截留”数据，持续推进医共体，可以让医院成为和地方政府、医保博弈过程中的优势一方。

“不在县域治疗的患者，去的是哪家或哪几家大医院？”黄二丹强调，更多患者去的那家医院，就是县医院要争取、最终要签约的上一级医院。而和此类医院最终达成合作，仍然是要以“医共体”作为敲门砖，不要把自己仍然“设定”为一家医院，只想着通过“打电话”解决问题，而是要明确表示自己是县域医共体“龙头”，代表县域乡村基层医疗机构，带着县政府的领导“同去”，这样声势和力度才能最大化，最终达成既定目标。亦唯此，才更有希望引来“金凤凰”，获得地方财政、医保后续的更多支持。

换句话说，县医院是县域医疗服务体系和县域网格化紧密型医疗卫生服务体系平台的牵头单位，从这个角度进行自身定位，迅速调整自身组织结构、体系构成和功能，才能更好满足医保、财政、卫生行政部门对县医院提出的各项考核要求。

2021年11月30日，国家卫生健康委以“中国共产党为人民谋健康的100年”为主题，召开新闻发布会，对紧密型县域医共体接下来的建设做了总结和展望。接下来，工作重点将围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，形成“县域一盘棋、管理一本账、服务一家人”新局面，4个方面13项重点任务26条监测评价指标，将共同形成紧密型县域医共体建设试点的指导方案、评判标准和监测指标体系。

范剑海宁市人民医院党委书记

一分院发展一专科，各层级医疗机构都有特色，都在形成优势。

县域医共体的浙江经验

2020年7月7日，东阳市人民医院晋级三级甲等综合医院，成为浙江省县域首家三甲综合医院，一时引来颇多关注。

优势并非一日养成。建院80余年间，东阳市人民医院也经历了初期的窘迫、中期的曲折、改革开放后的基础夯实，直到2000年，跃升三乙；又20年过去，迈入三甲发展新阶段。其发展过程中，除了全员多年的艰苦奋斗，也和东阳在改革开放后迅速成长为区域经济强县后的大力支持，海外华侨人士的捐助，以及早在1993年便在全国率先建立以董事会（现称理事会）为主体的医院治理结构，实行政事分开、管办分开、所有权与经营权分离，以及上一级医院的帮扶等因素密切相关。

和东阳市人民医院发展情况类似，长兴县人民医院、海宁市人民医院的快速发展，也得益于浙江省近年来大力推进的“双下沉、两提升”工程和县域医共体建设。

“输血造血、资源共享、创优融合。”海宁市人民医院党委书记范剑告诉记者，2019年，海宁市人民医院成立了医疗集团，自2020年起，集团间的联动更为紧密，人、财、物、管四统一，省、县、镇、乡村四级医共体系已形成，步步夯实。

“现在，电子肠镜在阳关分院所辖的社区就可以做。同时，一分院发展一专科，各层级医疗机构都有特色，都在形成优势。”范剑介绍，针对基层单位底子薄、学科弱、人才匮乏等情况，医疗集团通过深入调查研究，制定了外部引进、内部挖掘的方案，以“既要输血、更要造血”为纲领，探索出一条医共体建设的全新方案，以提升基层医院的慢病管理和就诊服务能力；通过“两员一中心一团队”的建设，对基层的公共卫生机构进行大力指导。

县域医共体建设，正成为浙江省的一张闪光名片。

2017年9月，浙江省在11个县（市、区）开展医共体试点；2018年9月，浙江省县域医共体建设全面推开；2019年8月，国家卫生健康委、国家中医药局将山西、浙江确定为紧密型县域医共体建设试点省；2020年11月，浙江省第十三届人民代表大会常务委员会第二十五次会议通过了《关于促进县域医疗卫生服务共同体健康发展的决定》，以地方立法形式将浙江省三年来改革实践经验进一步固化，以此推动县域医共体建设更加成熟定型。目前，浙江省已有72个县（市、区）开展县域医共体建设。

“‘千县工程’中说的‘一院一案’，给各县级医院留有了一定的发展时间和空间。”黄二丹表示，“千县工程”给出的相关标准是挑出发展趋势最好的一千家，但任何一个标准都不可能涵盖所有医院，政策的导向也在避免“一刀切”：各医院首先是“要和过去的自己比”，并非马上实现某些专科能力达到较高标准，而是要让医院在以横向指标作为参照的同时，纵向分析自身能力提升的天花板。分级分类管理的极致，就是“一院一案”，不唯排名。

“国家有着更为全面的考量。”针对部分医院提及，“千县工程”将指导各地按区域人口基数配比来进行财政投入这一担忧，黄二丹解释，按区域人口总数进行帮扶是政策考量之一，因为这事关区域广大患者医疗福祉的更快实现。例如提升东北和新疆等人口较少地区的县域诊疗能力，无论该地人口是70万还是20万，帮扶力度可能是一样的。

“这一工程对县级医院发展是利好，不是约束，甚至是新一轮发展过程中的纠偏。”黄二丹进一步表示，步步为营的高质量发展总体要求之下，县级医院不应再一味秉持做大的心态，而是区域缺什么就建什么；也并非一定要留下所有患者，关键是形成县级医院和基层医院紧密互动的“新生态”。

而这一新生态的形成，建齐临床五大中心成为至关重要的抓手。

国际上麻醉死亡率基准是1/20万 ，而中国县级医院，目前甚至达不到1/10万。

五大中心建设瓶颈解析

“县级医院能力的整体提升，离不开麻醉科能力的提高。”在黄宇光看来，当下，全国县级医院的麻醉医生数量和能力与百姓需求仍存在不小的差距。

2020年，黄宇光以中华医学会麻醉学分会主任委员身份，牵头接手国家卫生健康委关于提升县域医疗机构麻醉学科发展的专项工程，分别带领分会成员到甘肃、青海和西藏等地进行帮扶。所到之处，所见所观，县域医院的麻醉学科建设仍是良莠不齐。他强调，麻醉科是高风险科室，保障临床安全最重要，国际上麻醉死亡率基准是1/20万，而中国县级医院，目前甚至达不到1/10万。

“1989年5月，原卫生部发布的‘12号文件’正式将麻醉学科确立为临床二级学科，与内科、外科、妇产科、儿科一样，成为标准的临床学科。”黄宇光指出，这些年来，麻醉科正努力作为，成为推动现代外科学发展的支撑性平台，麻醉学科从人们传统观念中的“辅助学科”成功转型为大众认可的临床学科和医院重要的平台。在这一角度上而言，《方案》中倡导的麻醉疼痛诊疗中心的建设，对于提升广大患者的就医感受，提高医疗服务品质具有深远意义。

计成阜也认为，目前，大多数县级医院对麻醉和疼痛学科的建设还没有提升到一个重要的高度。其瓶颈之一，就在于专业人才不足。

目前，在奉节县人民医院，麻醉疼痛诊疗已在无痛人流、无痛胃镜和术后镇痛等方面广泛应用。史克祥是麻醉医生出身，其对于麻醉疼痛诊疗中心在县域的建设，也认为人才是制约因素之一；其次，是医保配套需要进一步跟进；问题之三是舒适化诊疗业务开展目前欠缺行业标准，有意愿实践于此的医院可能因此受到些许困扰。

近年来，微创中心和介入中心建设，不仅是省级和地市级医院的发力方向，多地县级医院也纷纷展开实践。

“内科治疗外科化，外科治疗微创化，微创治疗精准化。”宁城县中心医院党委书记、院长杨凤军告诉记者，其所在医院的微创治疗技术应用起步于2005年。目前，胃肠外科、妇科的微创手术率已经达到80%以上；介入治疗方面，医院于2012年成立了独立的介入科，建设了标准的介入手术室，分别开展血管性介入和非血管性介入，在肝癌介入、活检和影像下穿刺等方面积累了丰富经验。

杨凤军也表示，设备可以通过资金投入来解决，但人才培养并非一朝一夕的事情。借力区域对口支援和互联网+人才共享，可解决部分问题，但未来，“医疗资源的进一步共享”和“医共体高质量管理”还需要地方政府尽快介入，出台政策，协调全县资源达成共识。

在计成阜看来，微创介入中心的建设，首先是医生理念的转变。他介绍，此前，阜宁县人民医院的医生受限于传统手术理念根深蒂固，对微创的优势不能充分认识，医院引入两台腹腔镜机器后，用的人很少，“让人困惑”。在先后派出多批次医生到上一级三甲医院学习归来之后，医生们的观念有所转变，开始反过来劝患者进行微创手术。“建微创介入中心，地处欠发达地区的医院管理者首先要进行理念转变，再引导科室做微创手术，这对医院留住患者，加大四级手术量都有好处。”

针对重症监护中心建设，计成阜分析，随着大病不出县等政策的落地，将有更多区域重症患者聚集到县级医院，成为医院重症医学和相关体系建设的机遇。但事实上，多年来，县医院的重症诊疗单元或中心相对弱势。其原因一是工作环境比较苦，加之重症患者病情较重，用药多，医院在药占比上有些吃不消；二是这一科室的带头人培养较难，或留不住。总而言之，也是人的问题，医院管理者应在整体构架上反思并改进，多措并举，满足相关人员的待遇，赋予其价值成就感。

“上一级的大型医院中，可能每个专科都设有重症医学床位，但在当下，县级医疗机构为了整合资源，一般设置一个综合的重症监护科，没有分科太细。在某种程度上来说，这有利于对患者更集中的救治。”广安市武胜县人民医院党委书记胡兴文告诉记者，县人民医院近年来的做法，是将重症患者集中于ICU，其他相关疾病的患者分流到各个科室，但其后诊疗过程中，要求与重症医学科的医生共同查房。

“至于慢病管理，当下更需要的是全社会达成共识。不仅患者对自身疾病要有深入的认识，医务人员对慢病管理的认知和知识储备也要强化。从管理维度，医院应从根本上、细微处入手，多管齐下才能全面推动区域慢病管理的科学性和规范性。”在杨凤军看来，慢病管理更能体现医共体建设和分级诊疗成效。

自2019年开始，宁城县中心医院贯彻“两病”筛查政策，下沉到乡镇卫生院，县医院对区域乡村筛查出的糖尿病患者，进行乡镇卫生院属地管理，治疗和费用同步进行报销。2021年，已有1000余确诊糖尿病患者转诊至乡镇卫生院治疗。相应地，与往年相比，2021年，宁城县中心医院门诊糖尿病患者已减少1/3。通过“2型糖尿病患者院内-院外长程管理示范实践项目”，近两年间，医院对乡镇卫生院的医务人员进行了多轮内分泌疾病知识和诊疗技能集中培训，效果显著。

在敖新华看来，县域医疗能力的全面提升，路长道远。

县级医院未来新生态

“这是最新的县域医共体牵头医院急诊急救五大中心的现状调查，还是浙江省的样板，全国更不乐观，可见千县工程建设很有必要。”采访后的某天，敖新华通过微信发给记者一篇发表于《中华急诊医学》杂志2021年12月刊的相关主题论文。

在史克祥看来，原来的急救五大中心给人感觉更多倾向于急救层面，为前来急救的患者保命。而政策最新要求的建强急诊急救“五大中心”，则是推进县级医院优化资源配置，完善管理制度和流程，落实诊疗规范，完善急救网络，建设实时交互智能平台，最大化提升重大急性病的医疗救治质量和效率。

“刚刚过去的两年，县域医疗机构发展都很难。但也有欣喜，有了面对未来更强的信心。”史家明表示，近两年间，借力搬迁至新院区等硬件的提升，加之新冠肺炎疫情的历练，政策要求之下，铁力市人民医院的临床五大中心雏形已现，接下来几年内，将一一落实。

即便是浙江省的样板医院，长兴县人民医院目前也存在部分发展短板。该医院常务副院长周友龙告诉记者，医院目前发展短板之一和多数县级医院类似，是外科手术能力偏薄弱，以至于仍然留不住部分患者。接下来，该医院将对骨科、胃肠肿瘤、泌尿等学科进行重点扶持，继续外引精英，完善人才梯队，做相关设备设施的倾斜和投入。

敖新华认为，县级医院能力提升正值攻坚阶段。因为，在长兴县老龄化时代事实上已经来临，县域老龄人口比例已达到25%，化解医保风险，将是全县卫健、医保、市场监管、人社以及财政等多部门联合应对的重要课题之一。

“卫生发展研究中心和国家卫生健康委医政医管局正在研究另一方向，主题是县医院专科的融合发展。目标是推进县级医院的内、外科协同。”黄二丹表示，目前，《方案》发布后，面对系列五大中心建设，除了第一梯队，其后梯队中的县级医院，可能都存在一定困惑或担心。

但无疑的是，从县域百姓健康管理、近年来医保导向，甚至是医院用药规范等角度来看，县域龙头医院在接下来的高质量发展过程中，核心思维应始终聚焦于为百姓提供什么样的服务，如何更好满足区域患者的诊疗需求。

“最终，引导并鼓励县医院找到符合自身功能定位，最新的发展模式。”黄二丹最后强调。