被重视的重症诊疗，未来可期

文/本刊记者 张晓利

重症诊疗，早已获得价值首肯和医院管理层、国家层面的重视。虽有制约，但未来可期。

疫情之前，三级医院发展重症医学科，已经是旗帜鲜明地政策指引与建设方向；疫情期间，区县一级医院更是感受到了“疫情对基层急救与重症救治能力构成的巨大考验”；疫情之后，“强重症诊疗”的决心，正在激活县域机构的潜能。

此次，《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021—2025年）》（以下简称《工作方案》）提到新建临床服务“五大中心”中，重症监护中心榜上有名。无疑，政策引导将再度为重症监护在县级医疗机构中的发展“添柴加火”。

是平台是关卡

提及重症监护，县级医疗机构管理者的看法如出一辙。

正如宁城县中心医院党委书记、院长杨凤军所言，重症监护病房的救治工作，是保证院前急救，院内手术、介入手术后续治疗成功的大本营，是急危重症患者脱离死亡线的最后一道关卡。“医院要做的是守住最后一道防线。”同时，重症诊疗不能以经济收入为基础，要以提高患者的体验、提高患者的救治效果为目的。

奉节县人民医院党委书记史克祥则认为，县级医疗机构的重症监护必须有必要的人员与设备配置、一定的床位规模，并建立多学科协作制度，遇到公共卫生事件，至少有场所，至少有规范的营救救治流程与制度。

“ICU是一个平台科室，是收治重症患者的地方，而治疗需要多学科协作。”史克祥以颅脑损伤患者为例，首先收治到重症监护室，一般由重症医学科的医生为患者做相关检查或紧急操作，做病情判断，然后根据病情请相关科室来会诊，而不是自己来完成手术或更进一步治疗，而是由专科医生来做具体处理。该院有明确的指征，哪些患者需要到重症监护中去。

“县级医院的重症布局，多是集中式的而不是分散的。”武胜县人民医院党委书记胡兴文说，与大医院有多个专科ICU不同，县级医疗机构更多的是整合资源，设置综合的重症监护科，保障患者的救治，而没有分科太细。在该院，其他相关疾病的患者分流到各个科室，重症患者住进ICU，但是要求相关疾病科室医生与重症医学科的医生共同查房。

随着大病不出县政策的落地，会有越来越多的重症患者聚集到县级医院；再加上，《工作方案》在临床新“五大中心”中强调重症监护中心建设，要提高重症救治水平，提升重大疾病诊疗能力。“大趋势很明朗。”阜宁县人民医院院长计成阜认为，医院管理者均应思考接下来怎么做强重症监护。

不难看出，医院管理者早就意识到，无论是从学科规律还是改革形势，以急诊、重症医学科为依托，“五大中心”建设恰恰能集中发挥医院综合系学科的优势。因为重症医学以其在器官功能支持、并发症处理方面的综合性优势，在对疑难危重患者的救治领域发挥着不可或缺的重要保障作用。

采访发现，重症诊疗的重要性在县级医疗机构中，已引起足够重视。但在不同机构，重症诊疗发展的程度还是有不小的差距（见下页链接）。

重症监护病房的救治工作，是保证院前急救，院内手术、介入手术后续治疗成功的大本营，是急危重症患者脱离死亡线的最后一道关卡。

有制约更有未来

随着“大病不出县”政策的落地，将进一步衍生出县级医疗机构的重症诊疗需求。本次临床新五大中心提到建立重症诊疗中心，无疑将会带来新一波“强重症诊疗”浪潮。趋势自然是好的，但问题也不容忽视，且亟待解决。

发展成熟者

宁城县中心医院，依托急诊急救五大中心建设基础，不断拓展重症监护中心。除了有一个重症加强护理病房（综合ICU）外，还有5个标准化建设的专科ICU：急诊重症监护病房（EICU）、新生儿重症监护病房（NICU）、普儿科重症监护病房（PICU）、呼吸重症监护病房（RICU）和神经内科重症监护病房（NICU）。

其中，新生儿重症监护病房(NICU)建于2014年，2021年进行了规范化改建，现拥有34张床位。在医疗技术上，该院有对口支援单位北京儿童医院做后盾，同时还与上海复旦大学儿童医院开通了免费远程医疗。危重患儿住院转诊率从2019年的0.36%下降至0.25%，住院死亡率0.37%，抢救成功率提高到99.82%。而综合ICU由于收治各种危重症患者，因此各种抢救治疗设备都属高精尖系列，医务人员的综合素质也比较高，均是全院各种抢救及危重患者护理技能的拔尖人才。

“我们全院共有重症监护病床105张，占总床位的8.2%。”党委书记、院长杨凤军透露，下一步医院还将成立冠心病重症监护病房（CCU）。当然，努力培养专科人才、缩短技术上的短板，将永远在路上。其实，在2011版《三级综合医院评审标准》对三级综合医院重症医学床位数占总床位数比值作出的要求是2%～5%，床位比达到5%～8%为加分项。

相对成熟者

奉节县人民医院重症医学科，是重庆市重点专科之一，也是重症医学发展相对成熟的医院，有综合ICU和呼吸重症监护室（RICU）。

在床位上，已由原来的10张ICU床位，扩展为40张，有负压病房，也有隔离病房。

在设备上，全部配备中心供氧、中心吸引，拥有国内先进的多功能中央心电监护系统、多功能吊塔、无创呼吸机、有创呼吸机、血气分析仪、除颤仪、床旁血液透析净化仪、震动排痰机、抗血栓泵、纤维支气管镜、床单元消毒器等一大批高精尖设备。“我们的硬件及技术水平在渝东北地区同级医院处于领先地位。”党委书记史克祥说。

在人员上，拥有一支稳定的急救和重症专业技术队伍。

在疾病诊疗上，能对各种类型休克、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、心跳呼吸骤停、急性心力衰竭、严重创伤、多发伤、重大高危手术围术期监护等重症疾病进行抢救性治疗。

在技术上，能开展各种深静脉、动脉穿刺置管血流动力学监测，呼吸功能不全的有创及无创机械通气治疗，床旁亚低温脑保护治疗，微创及传统气管切开术，床旁血液净化等技术。

进步空间大者

阜宁县人民医院曾是盐城市县级医院中第一家成立重症医学科的医院，但是现在重症医学科还是一个比较弱势的科室。为什么呢？

院长计成阜分析，是多方面原因叠加后的结果。其中内部原因有三，其一，人才问题。重症医生比较苦、比较累，奖金又不是特别高，这是医生不乐意选择的原因之一。其二，科室负责人调动频繁也是影响医院重症医学科发展的一个重要因素。“学科带头人由于种种原因转岗，没有一个科主任待的时间比较久。”其三，空间受限，床位周转困难，导致很多重症患者进不来，或者稍微好转就转到其他科室。“患者越少，越办不起来，慢慢萎缩。”

而外部原因，则是近年来一些国家政策的影响，像药占比的控制，抗菌药物的专项治理等都对重症医学科不利。因为重症医学科的患者往往病情重，感染的可能性更大，因此药占比、抗菌药物占比自然比较高。国家政策的导向也影响着医生的积极性。

计成阜已在思考，下一步重症诊疗的规划。第一是人的问题，把人员固定下来。而人的问题，实际上是岗位的待遇问题。若干的活累，工资奖金又少，自然留不住人，这是最核心的问题。第二，从管理者角度反思，把重症医学科摆在一个重要的位置。第三，与江苏省重症医学全国排名靠前的医院建立联系，借他们之力，带动医院重症诊疗发展。

1 宁城县中心医院新生儿重症监护病房在医疗技术上，有对口支援单位北京儿童医院做后盾，还与上海复旦大学儿童医院开通了免费远程医疗。

2 武胜县人民医院开展卒中绿色通道应急演练。

3 重症： 综合ICU由于收治各种危重症患者，因此各种抢救治疗设备都属高精尖系列，医务人员的综合素质也比较高，均是全院各种抢救及危重患者护理技能的拔尖人才。

梳理需要解决为问题，大致有如下几方面：

其一，全国ICU床位占全国病床的比值仍然处于较低水平。2015年，中华医学会重症医学分会进行的第三次全国ICU普查中，全国设置重症医学科的医院数量为4000家，全国ICU医师执业人数增加至6.3万余人，ICU护士执业人数增至10余万人，与2006年第一次普查相比，重症医学ICU床位数量快速增长，但是，全国ICU床位占全国病床的比值仍然处于较低水平，维持在1.7%～2%之间。期待第四次全国ICU普查的数据刷新。

而重症医学科病床规模扩大乏力，有一个很重要的因素是，（2.5～3）:1的床护比，高于普通病房4～5倍，这意味着重症医学科人力方面的运行成本很高。确实，重症医学科ICU需要投入的人力特别大，床护比高、对医生要求也高，需要有全面的知识、快速的反应速度等。

其二，当前医疗项目设计及支付价格则偏向设备、物化的投入，而直观重要的病情分析、会诊等则在收费体系中几乎没有体现。

其三，重症医学科医生的成就感问题，“这可能是最需要重视的问题。”史克祥称，患者就诊时，可能会打听谁是消化内科专家，谁是神经科专家，但很少听说询问重症医学科专家。因为他们负责的综合治疗，没有专长，在专业上也不够精专，“这也是医护人员不愿意去重症医学科的原因之一。”史克祥建议，下一步应该研究重症诊疗医生的职业规划，提升他们的职业成就感，让他们感觉有奔头。

“缺少多重医疗保障体系，以及不合理的收费结构，客观限制了我国重症医学的发展。”东南大学附属中大医院党委副书记、纪委书记、重症医学科主任邱海波曾在接受《中国医院院长》采访时反映。

但是问题所在并不会影响“县域医院着手在重症救治领域的能力补全与强化”的趋势。

医院层面能做的是，采取培养引进人才、改善硬件条件、寻求专家支援等措施，补齐专科能力短板，提升对急危重症患者的抢救能力，突发公共卫生事件应急处置能力。如，为提高全院队重症救治技术的掌握程度，有不少医院大力安排各专科医生到重症医学科轮训，提升医院整体的紧急救治能力；在绩效待遇上，医院应该给予政策倾斜，保障重症诊疗医生、护理人员的收入在中上水平。

史克祥认为，县级龙头医院有着成为当地重症诊疗中心的优势，一是随着急诊急救五中心的建设，重症监护患者一般都会送到县内龙头医院，二是120的指挥中心多建在县内龙头医院。“其他医院即使有患者，也不会很多。”

《工作方案》已写明：2022年1月至2025年1月为“千县工程”的实施阶段；国家卫生健康委将适时开展评估，对基础条件好、建设进展较快，取得积极成效的县医院加大支持力度。同时，结合《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》明确的县医院提标扩能工程，重症诊疗未来十分可期。且看几年后，重症诊疗在县级医院的蜕变、升级。