肿瘤患者的“第三空间”

文/本刊记者 张晓利 通讯员 杨静

上海市第十人民医院灵活调整因疫情而闲置的空间，为病情稳定的肿瘤患者打造了航空商务舱式日间诊疗空间，使患者以“走读”式完成周期性化疗。

近来，上海市第十人民医院（以下简称“上海十院”）有一个颇有新意的探索——在新近投用的肿瘤日间诊疗中心，为肿瘤患者打造了病房、门诊之外的“第三空间”，且患者可实现“走读”式诊疗。

这一探索，从新意角度来看，有两点勾起了业界的好奇。何为“第三空间”，“走读”式诊疗是什么样貌？从决策背后的考量来讲，这些问题可能会出现在医院管理者的思考中。如，相比早年间就已出现的肿瘤日间化疗病房究竟做了哪些调整、完善？对肿瘤患者来说，它能带来何种全新的就医体验？在门诊和病房之外，新设日间诊疗中心这一“第三空间”基于什么样考量，避开了哪些现有问题？打造“第三空间”前期须做哪些铺垫，投入几何？

带着问题，《中国医院院长》杂志记者走访了上海十院院长秦环龙、肿瘤科主任许青，揭晓探索背后的决策思考。

设置“第三空间”的关键因素

医院肿瘤领域积淀——“内驱力”

怎么提升诊疗、服务于患者的能力和水平。

肿瘤患者治疗安全性提高——解决现实问题

随着患者生存期延长，有限的床位难以快速响应稳定期患者的治疗需求。

疫情防控带来的不变——挑战

肿瘤患者抵抗力低下，减少穿梭于门诊以及住院、探望等不必要的麻烦。

降低医保费用，把钱花在刀刃上。

“第三空间”与“走读”式诊疗

何为“第三空间”？

就是，肿瘤化疗患者既远离大量患者来往穿梭的门急诊处，也不在相对封闭的病房大楼，而是另辟区域，闹中取静，在医院打造了肿瘤日间诊疗中心这一“第三空间”。

为何要另辟蹊径，打造“第三空间”呢？秦环龙分析，原本医院门诊有部分化疗患者，但随着肿瘤患者生存期延长，化疗次数也在增加，而作为上海市的肿瘤细胞治疗中心，医院化疗患者越来越多。随着医院影响力增大，门诊量也在与日俱增。

DRG、DIP 支付方式改革——大势所趋

在这样的态势下，考虑到肿瘤患者本身免疫功能减弱，若穿梭于人员繁杂、喧闹的门诊环境中，患者很容易造成交叉感染。与此同时，由于防疫需要，门诊还要诊断呼吸系统疾病患者、发热患者，做进一步的新冠肺炎排查，而恰恰肿瘤患者也常有发热现象，但又不是典型的呼吸道感染或者新冠肺炎疑似患者，难以排除，便会增加肿瘤患者就诊的难度。

而病房呢，在防控要求下，住院手续增加。对于接受经典、安全性高的化疗药物治疗的、病情稳定的肿瘤疗患者而言，没有必要住院治疗，完成周期性化疗即可。

基于此，医院决定在肿瘤日间诊疗中心，打造一个相对封闭的第三空间，既远离大量患者来往穿梭的门急诊处繁杂、吵闹的环境，避开不必要的风险，也省去住进病房的不必要手续。而且，专门设置肿瘤日间诊疗中心，不仅有利于对经常性化疗的肿瘤患者进行管理，还能规避防控风险，保护免疫功能低下的肿瘤患者。

“走读”式诊疗是什么样貌呢？

据许青介绍，“第三空间”不仅是环境的改变，更体现在流程优化、效率提升、技术革新等领域。

升级后的肿瘤日间诊疗中心实现了流程再造。患者收到医生开具的入院证后，按照疫情防控要求进行核酸检测，随后携带相应材料交到日间中心预检台，由护士登记并作入院宣教，就完成了全部手续。白天，患者或接受影像（超声、X光、CT、磁共振等）、实验室（血液、体液等）检查，或输注化疗/靶向治疗药物，完成治疗且观察无异常后当晚就能回家，第二天早晨再来院接受后续治疗。如此“走读”完成一个疗程的全部治疗后，患者即可办理出院手续。

“相比传统的病房诊疗模式，术前待床日从2～3天缩短为1天甚至零等待，每天治疗完成后还能回家，‘走读’治疗模式让患者能够得到更多来自家庭的心理与情感支撑。”许青称，“走读”式诊疗不但让患者及其家庭付出的时间成本大大降低，平均在院天数从5天降至3天，更可观的是经济成本的降低。对比3年前的化疗费用，新模式节省了将近25%，治疗费用都用在了刀刃上。

其实，2020年，上海十院就在大肠癌诊疗中心一体化模式中，验证了这一做法的可行性。

据秦环龙介绍，医院已经证实，患者可实现当天做肠道准备，当天做肠镜，当天出病理结果，当天手术。而且截至目前医院已有280例大肠癌手术通过该模式在24小时以内完成。

“我们一改以往，患者出现症状找医生看病，预约肠镜，预约时间段要2～3天，然后肠道准备做肠镜，取活检，3～5天等病理报告，确诊后选择医院医生、术前准备等一系列工作，把半个月的时间浓缩成1天内完成。”秦环龙说，服务能力的提升、节奏的加快、效率的提高，让24小时以内完成大肠癌手术、“走读”治疗模式等有了实现的可能性。

全新的就医体验

时下，走进上海十院新近投用的肿瘤日间诊疗中心，首先会看到，一排排类似飞机头等舱的可调节座椅，轻巧的板材隔断出安静的私人空间，以及通透的落地窗户。通过落地窗，患者还可以看到院内的小花园，感受到阳光透过玻璃照在室内的暖意。

在这一“第三空间”，设有57张相互独立、温馨舒适、可调节角度的航空座椅。“我们就是想借鉴飞机商务舱的模式，一改以往敞开式的环境，让患者做化疗的时候有个相对私密的空间。”秦环龙称。医院观察到，此前，不同年龄段、不同性别的患者在化疗期间往往混处一室，由于生活习惯不同，难免有诸多不便。“商务舱航空座椅再加上半隔断的设计，意在解决这一现象，更好地满足现代人隐私保护的需要。”

2021年10月18日，上海市第十人民医院肿瘤日间诊疗中心正式投用，为肿瘤患者创建病房、门诊之外的“第三空间”。

与此同时，该中心整体设计比较超前，集合了普通与专家诊室、多学科讨论会议室、国际与远程会诊室、护士站、配药间、输液大厅、预检台等多个功能单元；还设置有监控设施和相应的救治系统，以便患者出现突发心梗、晕厥、休克等紧急情况及时抢救。

医院还提供人性化的细节配套。如，医院在这一区域专门配备了高流量的WiFi，患者可以听音乐、看电影、听小说，在相对舒适中充实地完成每次化疗，心情也无须那么紧张。同时，医院将音乐治疗引入肿瘤患者常须接受的中心静脉置管（PICC）治疗中。

“静脉置管（PICC）治疗会带来相当程度不适甚至疼痛的操作，以至于很多患者对之心存畏惧。”许青介绍，对症开方，上海十院创新性地在PICC操作时由专业医务社工和志愿者在一旁开展音乐治疗，显著提升了患者依从性、提升了治疗效果。

许青透露，今后肿瘤日间诊疗中心将进一步加强对患者的人文关怀，联结社区、高校、志愿者组织等社会资源，开展更丰富、更多样的患者心理支持活动，让医疗行为能够更加贴心暖心。

环境改造后，兼顾患者隐私、紧急救治和人性化的就医体验，再加上每天治疗完成后还能回家的“走读”式治疗模式，上海十院的肿瘤诊疗“第三空间”得到了走进这里的患者及家属的一致首肯。

25%

“走读”式诊疗不但让患者及其家庭付出的时间成本大大降低，平均在院天数从5 天降至3天，更可观的是经济成本的降低。对比三年前的化疗费用，新模式节省了将近25%，治疗费用都用在 了刀刃上。

决策背后的考量

根据秦环龙的讲述得知，肿瘤日间诊疗中心的探索，是放在医院内外部环境的大背景下考虑的。

早在多年前，上海十院便是沪上最早开设日间化疗病房的三甲医院之一，是以日间化疗模式提升效率、提高服务能力的佼佼者。同时，医院拥有同济大学癌症中心和上海肿瘤细胞治疗创新工程中心两个平台。在这样的积淀下，怎么提升诊疗、服务于患者的能力和水平，是医院经常思考的问题。“当下肿瘤患者诊疗的‘第三空间’，就是在此前日间化疗病房基础上的再创新。”

另一维度，肿瘤患者治疗已经越来越安全，化疗期间引发的白细胞减少、肝功能损害、脱发等安全隐患已经在减弱。而且，随着医学科技进步，肿瘤日益成为一种“慢性病”，经综合治疗，处于稳定期的患者群体规模不断扩大，而稳定期患者仍须定期接受随访与治疗，随之医疗资源供需的矛盾在此凸显。

“一方面是病情危重或全身状况较差的患者急需一张治疗病床，另一方面病房有限的床位难以快速响应稳定期患者的治疗需求，使得病情稳定的肿瘤患者频繁遭遇入院难。”许青称，在这样的大背景下，肿瘤日间诊疗服务可以说是应患者之需而生，彰显“人民至上，生命至上”理念。

同时，近两年，疫情同样也在影响着肿瘤患者的诊疗。疫情来袭后，医院病房防控严格，使得患者住院、探望都需要严格的手续，而日间诊疗中心的设立，可以减少患者住院、探望等不必要的手续，提升就医便捷度。

1 上海十院借鉴飞机商务舱的模式，一改以往敞开式的环境，让患者做化疗的时候有个相对私密的空间。

2 “第三空间”舒适环境：一排排类似飞机头等舱的可调节座椅，轻巧的板材隔断出安静的私人空间，以及通透的落地窗户。

还有一个医院探索“第三空间”的重要因素，即当下基于DRG、DIP支付方式改革，尤其是DIP，这一基于此前按病种付费，运用大数据技术分类组合后所进行的分值付费。在这样的背景下，减少患者不必要的住院，降低医保费用，也是医院管理者要特别关注的维度。

他对比道，病情稳定的化疗患者，若在病房，一次化疗可能需要三四千块钱；而在门诊费用可能不足千元便可解决问题。

多重因素交织下，上海十院打造了肿瘤日间诊疗中心这一“第三空间”。“既要让患者享受正常的诊疗活动，又能把医保费用节约下来。而节约下来的医保费用可用在疑难重症患者身上，让医保费用花在刀刃上。”秦环龙称这是院方的考量。

前期的准备铺垫

“第三空间”需要做哪些铺垫，关注什么？上海十院前期做了充分的准备。

“铺垫十分必要。”秦环龙称，如，怎么让患者充分认识“第三空间”，患者相关信息如何移植至“第三空间”，“第三空间”的诊疗如何医保结算，“第三空间”是否需要增加医务人员，他们的绩效如何安排，等等，均需要做足准备。

3 肿瘤科主任许青与患者沟通病情。

4 每天治疗完成后还能回家，“走读”治疗模式让患者能够得到更多来自家庭的心理与情感支撑。

他将前期的准备概括为几大方面。其一，患者方面。患者已经习惯化疗要住院，现在是怎么让他们安心地到肿瘤日间诊疗中心接受治疗。为此，医院前期做了大量的健康宣教工作。“我们要让患者明白，肿瘤日间诊疗中心有明确的适应证，医生会科学、客观地做好评估，保障患者安全，而不是一刀切地都到肿瘤日间诊疗中心进行化疗。另外，像有些患者在化疗期间确实很疲倦，或者正在进行多种药物连用的化疗，甚至无人照顾者、预估有安全隐患者，医院均不会安排到肿瘤日间诊疗中心接受化疗。”

其二，医院信息系统。无疑，从病房到肿瘤日间中心，需要信息打通、医保结算打通、财务结算打通。如，前期，便做好患者病房和门诊的信息对接，像有的患者上个月在病房住院化疗，这周开始在门诊治疗了，那么门诊就要把此前一个月甚至去年的住院诊疗信息全部调出来，以便对患者治疗的来龙去脉了解清楚，这就需要信息系统的铺垫。再如，原本住院患者有一个记录着患者多项数据的诊疗号，转到肿瘤日间诊疗中心后，诊疗号也要随之移到门诊。

其三，要打通医保结算。这类患者的结算方法由住院报销变为门诊报销，这就要求医院与上海市医保局沟通，打通住院部结算和门诊部结算，确保报销环节不增加患者负担。

“过程很复杂，须做好全面铺垫。”秦环龙称，从起初有想法到资源调整、患者沟通，到医院内部信息、医保信息、收费代码以及财务计算等硬件软件的打通，用了两个月时间，使得诊疗中心正式投入使用。

另外，医院须思考清楚“第三空间”需要的硬件空间从哪来。秦环龙表示要灵活巧妙地调整因疫情而有所闲置的空间。

“疫情防控期间，我们更多思考的是医疗资源怎么盘活，再利用，把资源消耗型向资源创造效率型转型。”秦环龙称，疫情近两年来，医院儿科、产科、呼吸科、心内科等学科的门诊量在下降，“这不光是上海十院，全国各地的医院都存在这样的情况”，医院管理者应利用门诊量下降的空间来做其他学科的布局，规避空间浪费。

而肿瘤日间诊疗中心就是医院利用闲置空间解决新诊疗模式需求的一个很好佐证。“我不主张为了独立而造房子，而是要把闲置的空间收回来统一调度、灵活调剂，高效利用起来。若三五年后，被借用空间的科室门诊量上来了，可再把空间还回去。”秦环龙称。

在他看来，肿瘤患者的集约化治疗，要给予充足的观察和预警，确保患者安全，这需要医院适当增加医生、护理团队人员。但对于医院来讲，服务能力水平能提上去，也不会额外增加成本。因为患者都是周边居民，一传十、十传百，上海十院可“走读”式化疗的诊疗模式会因方便患者就医不胫而走，从而扩大医院知名度和影响力。

对于肿瘤日间治疗中心工作人员的绩效，秦环龙青睐统一按照门诊工作人员计算。他分析，肿瘤日间诊疗中心的患者病情较轻，医务人员的功能有所改变，可通过服务、对患者的观察以及出现不良反应的情况，甚至严重不良事件的情况来判断，体现绩效，而不是以技术、能力和病情的严重程度体现绩效。