微创介入：多方共赢换来蓬勃发展

文/本刊记者 张晓利

患者的青睐，医院内部的支持，绩效“国考”、医保支付方式改革的倾斜，再加上“千县工程”临床新五大中心的“提名”：微创介入蓬勃发展是众望所归。

在《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案(2021—2025年)》新建临床服务“五大中心”中，微创介入中心的列入，尽在医管界的意料之中。微创、介入诊疗以其创伤小、恢复快等优点，赢得认可，合情合理。

微创介入，早已不是大医院的“专属”，很多微创介入技术都已在县级医院落地生根。那么，微创介入技术究竟在县级医院达到什么程度？发展背后有哪些因素在供给营养？又存在哪些发展瓶颈呢？

“四站一综合”看县域微创介入

《中国医院院长》杂志记者走访了4所不同地区、不同阶段的县级医院，并结合一份调研数据，了解了微创介入在县级医院的开展情况。

第一站：奉节县人民医院。该院坐落在被定义为重庆市东大门的奉节县，重庆市三级甲等医院创建单位。目前，该院配备有现代化的层流手术间，具备微创、介入、无痛诊疗等优势技术。

该院的微创在渝东北起步比较早，已从腹腔镜下胆囊切除手术，扩展到各个系统、各个器官。“我们要求所有外科医生，不管是高年资医生，还是年轻医生，都要会微创操作。”党委书记史克祥称。同时，奉节县人民医院在介入方面，能熟练开展心脏介入、脑血管介入、外周肿瘤介入、外周血管介入等手术。

第二站：宁城县中心医院。位于内蒙古自治区赤峰市南部、蒙冀辽三省区交界处的宁城县中心医院，早在2009年便晋升为国家三级综合医院，2016年晋升为国家三级乙等综合医院。多年来，该院一直强调“内科治疗外科化，外科治疗微创化，微创治疗精准化”。微创治疗技术起步于2005年，起初主要以腹腔镜下胆囊切除术为主，如今，妇科、胃肠外科、泌尿外科、胸外科、耳鼻喉科、骨科等相继开展微创手术，“像肝胆外科、胃肠外科、妇科的微创手术率已经能达到75%以上。”

至于介入治疗，该院业务开展分血管性介入和非血管性介入。早在2000年前后，医院便开展了非血管性介入治疗技术，主要用于肝癌介入、活检、影像下穿刺等。2006年以后，医院陆续购入3台DSA（数字减影血管造影机），逐步开展心脏冠脉造影、脑血管造影等血管性介入技术。2012年该院成立了独立的介入科，建设了标准的介入手术室。经过10多年的发展，介入治疗技术在胸痛中心、卒中中心等学科建设中发展迅猛。据医院统计，如今，医院每年能完成冠脉造影、冠脉支架、脑血管瘤夹闭、脑动脉瘤栓塞、ERCP、选择性腹腔造影栓塞等介入手术近1500例。

“我们将微创介入技术，作为推动医院高质量发展的抓手之一。”党委书记、院长杨凤军分享道，2014年，宁城县中心医院成立了首都医科大学北京宣武医院血管外科汪钟镐院士专家工作站，为自治区县级医院首家。2019年该院胸痛中心通过国家级标准版胸痛中心认证，2020年卒中中心被国家卫生健康委授予“综合防治卒中中心”称号。

第三站：武胜县人民医院。武胜县人民医院位于四川、重庆两省市接合部，隶属于四川省广安市，地处四川盆地东部。该院于2019年升级成为三级医院，目前是当地唯一的三级乙等综合医院。

一直以来，该院十分重视推动新技术、新项目落地，强调在“难”字上下功夫，以“单项技术突破”为重点。2018年，医院引进DSA后，心血管内科、肿瘤科与导管室合作，已逐步开展了大量介入手术；2019年4月正式成立介入导管室。医院多项介入手术的成功开展，标志着医院进入“外科微创化，内科介入化”时代。

据该院党委书记胡兴文介绍，医院已建立了心血管系统介入治疗组、神经系统介入治疗组、消化系统介入治疗组、泌尿生殖系统介入治疗组、呼吸系统介入治疗组、骨及软组织介入治疗组、疼痛介入治疗组、综合介入治疗组、介入导管室9科小组，全面开展了介入治疗术。“目前，我院每年开展介入治疗手术已达1000例左右。”

第四站：阜宁县人民医院。“我们之前有一台DSA，但随着介入手术逐渐增多，原有的一台DSA远远不够，医生们经常抢不到设备，只能将择期手术安排到晚上。今年准备再购入一台DSA，春节后装机成功。”阜宁县人民医院院长计成阜介绍着自家医院的介入现状。阜宁县人民医院位于江苏省盐城市下辖的县医院，今年刚刚晋升为三级医院。

同时，记者从2021年广州介入论坛上发布的《广东介入医学白皮书》了解到，广东省59.38%的医院具有独立介入科/介入治疗科/介入血管科，其余分别隶属于放射科、肿瘤科、外科等。同时，医院存在多个科室开展介入治疗的情况，包括急诊医学部、消化内科、心血管内科、神经内外科、血管外科、妇科、产科、呼吸科等。

通过以上“四站一综合”不难看到，微创介入诊疗在县级医院已“遍地开花”，且开展程度十分乐观。

多方共赢换来发展的春天

介入诊疗就是在不开刀的情况下，在血管、皮肤上打开直径几毫米的微小通道，或经人体原有的血管等管道，在影像设备的引导下对病变部位进行治疗的一种治疗方法，具有创伤小、恢复快、医疗费用低等优点。这样的技术，受到患者的青睐，自是理所必然。

从医院层面来看，微创介入技术是一项救命的技术。它能在较短时间内找到出血部位，对血管进行栓塞止血，为进一步外科治疗创造条件，能提高患者的抢救成功率。不妨从以下例子中，感受一下介入的重要性。

一位年轻的产妇产后突然大出血，已来不及转院，无奈只能切除子宫保命，命保住了，但遗憾的是再也不能有第二个孩子了。事后医院研讨反思，有什么办法可以保住年轻妈妈的子宫？答案便是，微创介入。不需要开刀，只需把导管伸进子宫，精准找到出血点，把出血的动脉堵住即可。

2 宁城县中心医院麻醉助力卒中中心进行脑梗死动脉取栓术。

这是发生在医院真实的插曲，也是在这些插曲中的反思，进一步促进医院不断下大决心做微创介入。

在外部政策环境上，在国家公立医院绩效“国考”的指挥棒下，强调三四级手术的比例、出院患者的手术比例，也在促进微创、介入的发展。“因为很多手术传统做法是三级手术，用微创的手法就是四级手术。对医院管理而言，这也是一种动力，一种导向。”计成阜称。

同时，在DRG付费政策中，以胆囊手术为例，传统的胆囊开腹手术，医保支付8000元，若采用腔镜技术，医保则支付更多一些。“这样的医保付费方式也在引导医生开展微创介入手术。”另一层面，微创耗材费用相对高，但随着集采范围的扩大，耗材贵的问题也会有所缓解。再加上，此次微创介入列为县级医院新建临床服务五大中心之一，自然也是大利好。

“有了患者的青睐，有政策支撑，医院有动力，微创自然就能干得好。”计成阜表示，其实，国家政策给县级医院指明了方向，鼓励做什么一目了然。医院要做的就是吃透政策，然后抓住机遇，迎来发展高峰期。

很多医院管理者敏锐地察觉到微创介入的前景，对微创介入更深入地开展也是费尽心思。

阜宁县人民医院对微创介入技术支持力度很大：其一，政策支撑。“微创介入中心涉及更多新技术的引进，而开展新技术，医生会担心若手术不成功会不会受到处罚？”计成阜表示，医院强调“尽责免责”，从政策保障上给医生吃了颗定心丸。

其二，为鼓励大家的积极性，医院给予经济和精神层面双重激励。除了给基础劳务外，还会给予额外的奖励，以及对积极开展微创介入新技术，且做的例数比较多者，医院还会考虑一定的政治待遇，或者在科室里，给予发展的平台和机会，如往学科带头人方向培养、优先给予经费支撑等。

其三，医院积极与江苏省人民医院、东南大学附属中大医院介入科合作，加大培养人才的力度，并给予设备投入。

同样，武胜县人民医院为了促进微创介入发展也做了一系列工作。据党委书记胡兴文介绍，医院一是整合内部人才资源，搭建专业队伍平台，形成介入团队，建立了多学科诊疗模式。

二是内培外引，因才施策。将有从事介入意愿的人员相继派出到四川华西医院等大医院进修深造，学习介入治疗技术；同时通过筑巢引凤，引进高层次学科带头人来院担任科室负责人，推动介入治疗的全面提升；并开展院校合作，采取柔性引进方式，引进资深教授作为技术支持后盾。

三是为了给介入团队提供全面保障，医院成功购置大型数字血管造影机，打造标准的净化手术室，并定期召开沟通协调会，调动急诊、检验等科室主动参与，积极配合，形成绿色通道，确保各个流程无缝衔接。

另外，在工作量和绩效方面制定了一系列激励标准和机制。医院在推进介入工作开展的情况下，还制定出台了医院管理措施和规定，规范介入诊疗技术临床应用行为，加强介入诊疗技术医疗质量管理与控制，保障医疗质量和医疗安全。

不可忽视的瓶颈

虽然有着诸多利好，但县级医院的微创介入，依然有着不可忽视的瓶颈。

胡兴文结合自家医院情况，对微创介入的瓶颈做了详细分析。其一，人才引进难度大，且培养周期长，“前期医院虽然成功引进了成熟型人才，但医院的介入团队还有待完善，人才梯队尚未建立。”其二，设备还有待进一步提升，但相关配套的设备价格高，对县级医院而言压力大。其三，技术尚未全面推进。各介入团队成员对技术的掌握还不完全到位，没有形成人人都会、各怀绝活的局面。其四，基层人员对介入治疗的知识的认知度和了解度不高，没有形成完整的救治流程。

在他的规划中，下一步将针对现阶段的瓶颈，寻求改革途径。如，主动融入成渝地区双城经济圈，深化专科联盟，提升专科技术；以内培、外引方式加强人才队伍建设，其中内培鼓励自主学习与外出进修提升诊疗能力相结合，外引以多渠道、多平台、多措施引进成熟型的学科带头人。

医院还将整合县级医疗队伍，借助县域医联体平台、对口支援和巡回医疗等方式，加强与乡镇医院和村卫生室的交流，提升基层医务人员对介入治疗的了解，建立一站式就医平台，优化就诊流程，开通绿色通道。同时，强化宣传引导，增强群众对介入治疗的认可度。

其实，该院的探索，正符合《工作方案》中“加强与上级医院的技术合作，开展肿瘤、外周血管、神经等领域的介入诊疗”的定位。

根据自己医院的探索过程，计成阜建议，首先是理念的调整，包括医护人员理念的调整和管理者理念的引领。医护人员理念的转变可通过“走出去”见识大医院的微创介入而扭转。而医院管理者要意识到新技术的重要性，然后有意识地引导医务人员。

“介入湘军”领航人物、湖南省人民医院副院长向华一直在为介入贡献力量——打造学科医联体，快速提升基层医院的技术，让很多疾病在县医院就能解决。在他的带动下，湖南的介入领域一直走在全国前列。

同时，他建议县级医院要重视急诊介入。“介入在急救方面能发挥很大作用，如，在胸痛中心可用于心血管介入和心梗治疗；在卒中中心可用于脑梗和脑出血、脑动脉瘤疾病的出血等治疗。除了心脑这两方面疾病，全身还有那么多血管，都是介入战斗工作的地方。”向华称。

他在介入的基础上，打造了出血中心，为患者带来了一种以介入为主的急救治疗模式。实际上，就是塑造了大急诊理念，建设了一个急诊大平台，集院前、接诊、分诊、检查、转运、监护、药物治疗和急诊手术、介入、综合治疗为一体，由介入科引领，整合多学科资源，联合急诊科、外科、内科，以输血科、药剂科、检验科、超声科、放射科为辅助，打造全新出血医疗服务模式。

在他的推动下，2020年，中国县域医院出血中心联盟成立。“中国县域医院出血中心联盟包含216家县级医院，预计今年增至1000家。”向华统计。

216家

2020年，中国县域医院出血中心联盟成立。“中国县域医院出血中心联盟包含216 家县级医院，预计今年增至1000家。

从开展到发展成中心还有多远

首先，何为中心？史克祥认为，“是不是中心？关键看有没有联动，联动多少机构。”

目前，史克祥所在的奉节县人民医院，影像中心已与33家乡镇卫生卫生院和社区卫生服务中心建立联动，“他们把影像资料传到我们医院，由我们医院诊断后反馈”。同样，心电诊断也是如此，不仅涵盖基层医疗机构，还包括了民营医疗机构，他们把心电图传过来，医院诊断以后传回去。“联动是最大的标志。”

但是，与影像中心、心电图中心不同，“微创介入中心，是一个概念上的中心。”在史克祥看来，微创介入，像影像检查那样，在全市某个区域成立一个中心，流水线式操作的可能性不大，更多的是微创技术所需设施设备在医院手术室集中，各个科室共享，手术过程中能节约时间和资源。因此，对区域中心的定位，更多可能体现在做的范围更大，病情的复杂程度更高。就像省级医院与县级医院微创介入的主要区别在于，一是手术难度高，可以进行微创介入的疾病范围更广，二是因覆盖全省，病例多。而县级医院往往束缚于设备昂贵、人才培养难度大，且没有足够的病例提升熟练程度。

“另外，与肿瘤防治中心和慢病管理中心需要卫生行政部门真正介入、政府主导、全社会参与的情形不同，微创介入中心的打造，更多需要政策性支持。”史克祥补充举例，如大型设备的购入、基建、学科建设、人才培养等方面的政策支持，或者普及宣传等舆论的引导。还有微创介入需要联动医保，在报销比例上要有倾斜。